Bundles como práctica clínica segura.

AUTORES

1. María Pilar Delgado Calvo. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Beatriz Fernández Navarro. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. José Luis Delgado Calvo. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Sheila Cadena Gómez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Raquel Navarro Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Las prácticas clínicas seguras son aquellas intervenciones basadas en la evidencia científica que se utilizan para disminuir el riesgo o prevenir la aparición de eventos adversos.

Los bundles son un conjunto de intervenciones simples basadas en la evidencia que, al utilizarlas conjuntamente, aumentan la seguridad de su aplicación. Algunos de ellos, van destinados a la prevención de las infecciones, mejoran la prescripción de los antibióticos evitando el uso innecesario de los mismos y se puede reducir las resistencias a los antibióticos. Para el diseño de las bundles se siguen una serie de recomendaciones y es necesario capacitar a los distintos profesionales para poder llevarlos a cabo en los respectivos servicios.

PALABRAS CLAVE

Seguridad, bundles, seguridad del paciente.

ABSTRACT

The safe clinic care are those interventions based on evidence that are used to decrease the risk or to prevent the aparition of adverse effects.

The bundles are a group of simple interventions based on evidence that, using together, increase the security in their application. Some of these bundles are destined to prevent infections, improving the use of antibiotics to avoid the unnecessary use of them and reducing the resistance of antibiotics. There are some recommendations for the design of the bundles and the capacitation of the professionals is necessary to put them in practice in the several services.

KEY WORDS

Safety, patient care bundles, safety patients.

DESARROLLO DEL TEMA

Prácticas clínicas seguras:

Las prácticas clínicas seguras¹ son aquellas intervenciones basadas en la evidencia científica que se utilizan para disminuir el riesgo o prevenir la aparición de eventos adversos.

Algunas organizaciones internacionales propusieron una serie de prácticas seguras. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece nueve soluciones en seguridad del paciente como son: higiene de manos, conciliación de la medicación, medicamentos de alto riesgo, cirugía segura, identificación de pacientes, transición asistencial, medicamentos con nombres parecidos.

La National Patient Safety and Quality Forum dentro de las prácticas seguras que recomienda se encuentra: higiene de manos, cirugía segura, bacteriemias asociadas a catéter, infección quirúrgica, cultura de seguridad…La Joint Comission establece unos objetivos nacionales de seguridad del paciente, dentro de los cuales están: higiene de manos, conciliación de la medicación, cirugía segura infección quirúrgica, comunicación, identificación.

Por otro lado, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) en 2001 establece como prácticas seguras muy recomendadas distribuidas en tres grupos:

1. Practicas seguras con alto grado de evidencia I: profilaxis para la prevención de TVP, uso perioperatorio de betabloqueantes, uso de barreras estériles, profilaxis antibiótica adecuada para prevenir infecciones del sitio quirúrgico.
2. Practicas seguras con alto grado de evidencia II: preguntar a los pacientes si revocan o rellenan su consentimiento informado, aspiración continua de secreciones subglóticas, uso de colchones especiales para la prevención de UPP, automanejo por el paciente ambulatorio de Warfarina.
3. Prácticas seguras con alto grado de evidencia III: aporte nutricional adecuado, uso de ultrasonidos para la inserción de vías centrales, uso de catéteres venosos centrales impregnados de antibióticos para evitar infecciones asociadas a catéteres.

A nivel nacional, dentro de la línea estratégica 2 de la Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020, se encuentra un listado con las prácticas seguras más recomendadas:

1. Promover el uso seguro del medicamento.
2. Promover prácticas seguras para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
3. Promover la implantación de prácticas seguras en cirugía.
4. Promover la implantación de prácticas seguras en los cuidados de los pacientes: prevención de caídas y lesiones, de úlceras por presión, malnutrición y deshidratación.
5. Promover la identificación inequívoca del paciente.
6. Comunicación entre los profesionales.
7. Desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves.
8. Uso seguro de las radiaciones ionizantes en los procedimientos clínicos.

Bundles o “paquetes” de atención:

El término bundle fue creado en el año 2001 por el Institute for Healthcare Improvement (IHI), como un conjunto de intervenciones simples basadas en la evidencia que, al utilizarlas conjuntamente, aumentan la seguridad de su aplicación y los resultados en los pacientes son mejores. Algunos de ellos, van destinados a la prevención de las infecciones, mejoran la prescripción de los antibióticos evitando el uso innecesario de los mismos y se puede reducir las resistencias a los antibióticos².

En diciembre de 2004, the Institute for Healthcare Improvement (IHI) desarrolló la campaña “the 100 000 lives” cuyo objetivo fue el de salvar 100.000 vidas de pacientes hospitalizados a través de mejoras en la seguridad y en la efectividad de la atención sanitaria³.

Organizaciones como la Agency for Healthcare Research and Quality o la Joint Comission elaboraron numerosos protocolos, guías de práctica clínica donde se recogían las principales intervenciones que se podían llevar a cabo para mejorar la atención, como el uso apropiado de antibióticos para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico o reducir el riesgo de infecciones nosocomiales.

El 12 de diciembre del 2006, the Institute for Healthcare Improvement (IHI) creó otra campaña llamada “5 Million Lives Campaign” que tenía como objetivo principal incrementar la seguridad del paciente y mejorar la calidad de la atención de los hospitales americanos⁴.

A las intervenciones planteadas en la campaña “100.000 lives” añadieron otras seis nuevas como: prevención de úlceras por presión, reducción de la infección por S.aureus resistente a la Meticilina, prevenir el daño producido por medicamentos de alto riesgo, reducir la complicaciones quirúrgicas…

Las intervenciones que forman parte de los bundles (de tres a cinco), son medidas cuya evidencia, siempre que sea posible, será de nivel 1 procedentes de estudios controlados aleatorizados. Para poder llevar a cabo su implementación y poder fomentar entornos más seguros, es necesario que se haga de forma multidisciplinar, trabajando en equipo para llegar a un consenso de aquellos profesionales que estén al cargo².

Estos bundes de la IHI hay que utilizarlos cuando existan fallos en la atención que impidan un desarrollo de la atención de forma segura, para ello se puede utilizar la metodología Planificar-Hacer- Estudiar- Actuar (PHEA) para obtener medidas de mejora pudiendo incrementar la implementación del bundle².

Los dos primeros “paquetes” de atención que surgieron fueron los relacionados con las vías centrales y con la ventilación mecánica⁵. Algunos ejemplos de bundles para la prevención de infeccione serían²:

1. Prevención de bacteriemias asociadas al catéter venoso central: técnica estéril (uso de mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y paños estériles), limpieza de la piel con clorhexidina, evitar la vena femoral, paquetes estandarizados para la inserción, uso de ultrasonidos para la canalización de venas yugulares internas. Para el mantenimiento de las vías, algunas medidas son: retirada de aquellas vías centrales innecesarias, higiene y desinfección ante la manipulación de la vía.
2. Prevención infecciones tracto urinario por catéteres: utilizar métodos alternativos al catéter urinario, técnica aséptica en la colocación, retirada si no es necesario.
3. Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica: cabecero de la cama 30-45º, higiene bucal con clorhexidina de forma diaria.
4. Prevención de la infección del sitio quirúrgico: profilaxis antibiótica parenteral, higiene con jabón la noche anterior a la intervención, evitar la retirada de vello, en el quirófano desinfección de la piel con base alcohólica.

Para poder diseñar bundles es necesario tener en cuenta las siguientes recomendaciones⁵:

• El paquete debe estar formado por 3 o cinco medidas: los distintos profesionales elaborarán conjuntamente una lista con una serie de intervenciones basadas en la evidencia y se llevarán a consenso.
• Cada intervención debe de ser independiente del resto: ya que si uno no se puede realizar no interfiere en el cumplimiento de los demás.
• El bundle debe ser aplicado en unos pacientes y entornos determinados: será necesario involucrar a los profesionales que trabajen en el servicio donde se va a implantar el paquete. Las intervenciones que pertenecen a los paquetes de atención deben ser sencillas, concisas para garantizar su éxito y efectividad².
• Debe ser desarrollado de forma multidisciplinar: el trabajo en equipo y la comunicación entre los profesionales es esencial para la implantación de los paquetes.
• El cumplimiento debe basarse en el “todo o nada”.

Uno de los objetivos que se quiere conseguir con la utilización de los bundles es fomentar la cultura de seguridad del paciente en los profesionales, fomentar el trabajo en equipo, evaluar las medidas implementadas para poder mejorar la atención que se presta. Es necesario la capacitación del personal que va a implementar estos bundles, para ello se proporcionará una formación adecuada sobre las intervenciones a realizar, así como los recursos necesarios para su implementación.

Además de su implementación, es necesaria una correcta evaluación, un seguimiento de las distintas intervenciones aplicadas en cada paciente. La evaluación del cumplimiento de estos bundles se basa en el “todo o nada”, consiste en ir registrando la realización de cada una de las medidas del paquete. En el caso de que todas las medidas sean implementadas o si alguna, es registrada como contraindicada se considera que se ha cumplimentado el paquete para ese paciente. No se considera la realización parcial del paquete, si no se ha completado se considera como no realizado⁵.

Estos bundles proporcionan una serie de beneficios en la atención sanitaria, provoca un cambio en la percepción que tienen los sanitarios respecto a que la atención prestada es confiable, establece la necesidad de trabajar en equipo para lograr objetivos diarios, así como el uso de herramientas para poder mejorar las actividades de atención².

Prácticas seguras simples

En España⁶, se realizó un estudio de revisión sobre las prácticas seguras simples que establecen las principales organizaciones para poder reducir los eventos adversos en aquellos pacientes hospitalizados.

Se identificaron 28 prácticas seguras para la prevención de los efectos adversos, que fueron clasificadas en 4 grupos según el impacto y la complejidad de la intervención.

1. Muy alto impacto en la seguridad del paciente y baja complejidad de implantación: mejorar la higiene de manos, vacunación de los profesionales y pacientes contra la gripe, medidas para la prevención de la neumonía por ventilación mecánica, códigos de colores para equipos, medidas para prevenir infecciones en el sitio quirúrgico.
2. Alto impacto en la seguridad del paciente y media complejidad: prevención de infección en vías centrales, medidas para la realización de procedimientos en el lugar correcto, identificar los medicamentos de alto riesgo…
3. Moderado impacto potencial en la seguridad del paciente y media complejidad de implantación o alto impacto y alta complejidad: identificación de los pacientes, evaluación del riesgo de UPP, evaluación riesgo de tromboembolismo, medidas para garantizar la seguridad de aquellos pacientes con alergias al látex…
4. Con limitado impacto y baja complejidad o muy alto impacto y muy alta complejidad: medidas para la valoración efectiva de pacientes en urgencias con traumatismo
5. Prácticas seguras que no corresponden a ninguno de estos 4 grupos: evitar errores de conexión de catéteres, medidas para la prevención de suicidios en pacientes hospitalizados, equipos de respuesta rápida para cuidados de pacientes en estado crítico…

Además, se planteó una serie de barreras que impiden la implantación de las Prácticas Seguras Simples en los hospitales. Algunas de ellas fueron: resistencia al cambio, escasez/disponibilidad limitada de recursos humanos y recursos económicos y/o de infraestructuras limitados, deficiente coordinación entre niveles, cultura del riesgo/seguridad poco desarrollada, falta de liderazgo directivo a favor de la seguridad del paciente, insuficiente formación…

CONCLUSIÓN

Los bundles o “paquetes” de atención son necesarios incluirlos como medidas para realizar prácticas seguras durante la práctica sanitaria, ya que aportará beneficios como aumentar la seguridad del paciente y proporcionar una atención de calidad.

Para poder implantarlos, es necesario que todo el personal sanitario esté capacitado y se proporcione una formación adecuada para conocer las distintas intervenciones a realizar para un paciente y un entorno determinado. Se debe realizar de forma multidisciplinar, fomentando el trabajo en equipo para poder llegar a un consenso sobre las medidas, basadas en la mejor evidencia científica disponible, y puntos de mejora a trabajar.

En algunos servicios ya están implantados algunos bundles como los denominados “Proyectos Zero” en las Unidades de Cuidados Intensivos para prevenir infecciones asociadas a catéteres venosos centrales, ventilación mecánica, uso de catéteres urinarios y adecuada utilización de antibióticos para disminuir bacterias resistentes o las “Listas de verificación” en el caso de los quirófanos. Estas medidas se han implantado de forma rutinaria, cambiando la forma de trabajar de los profesionales sanitarios y consiguiendo una mejor adherencia en el ámbito de la seguridad del paciente.

Sin embargo, todavía existen algunas barreras que impiden la implantación completa de estos paquetes de medidas en nuestros hospitales. Considero que uno de los mayores problemas es el relacionado con la falta de recursos tanto humanos como materiales, ya que antes de implantar estos bundles es necesario que se disponga de los medios necesarios para poder llevarlos a cabo sino es probable que no se pueda cumplir. Es esencial la implicación de la Dirección, no solo en la provisión de estos recursos, sino en fomentar la comunicación entre los distintos profesionales con los diferentes servicios, incrementar la cultura de seguridad mediante la formación y cambiar la mentalidad hacia el cambio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Aibar, Carlos; Aranaz J. La Prevención de los eventos adversos. La cultura de seguridad. Prácticas seguras.
2. Wasserman Sean; Angeliki Messina. Guía para el control de infecciones asociadas a la atención en Salud. Paquetes para la prevención de infecciones y prácticas seguras. Int Soc Infect Dis. 2008.
3. Calkins DR, Mccannon CJ, Hackbarth AD. The 100 000 Lives Campaign. 2015;02138:20–3.
4. McCannon CJ, Hackbarth AD, Griffin FA. Miles to go: An introduction to the 5 million lives campaign. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(8):477–84.
5. Resar R, Griffin F, Haraden C, Nolan T. Using care bundles to improve health care quality. IHI Innov Ser white Pap [Internet]. 2012;(26):1–14. Available from: http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/UsingCareBundles.aspx
6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Prácticas Seguras Simples. Agencia Calid del Sist Nac Sanid y Consum. 2008;1–98.