Cáncer de mama en las mujeres palestinas: un estudio descriptivo.

23 septiembre 2021

AUTORES

María del Rocío Serrano Franco. Enfermera de urgencias en el Hospital Virgen de las Nieves (Granada).
África Ibáñez Prieto. Enfermera de urgencias en el Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
Carmen Moreno Navarro. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente (El Ejido).
Lucía Ramos Soberbio. Enfermera en el Hospital de Alta Resolución el Toyo (Almería).
María Esteban Mercader. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente (El Ejido).
María Arcos Pareja. Enfermera en la Agencia Pública Sanitaria Poniente. Facultad de Enfermería (El Ejido).

RESUMEN

El cáncer de mama es un problema de salud pública cuyo abordaje es más complejo en países con recursos limitados como Palestina. La asistencia sanitaria en este territorio depende en mayor medida de entidades no gubernamentales como el centro de diagnóstico de cáncer de mama Dunya. El objetivo principal es analizar las características de la historia en salud sexual y reproductiva, de las mujeres atendidas en el centro Dunya, trabajando sobre la hipótesis de que las mujeres con cáncer de mama, atendidas en dicho centro, presentan un mayor número de particularidades obstétricas de riesgo que las mujeres sin cáncer. Para ello, se realiza un estudio observacional, retrospectivo y transversal mediante un análisis descriptivo en un total de 938 mujeres y análisis comparativo entre dos grupos homogéneos de la muestra, mujeres con cáncer y mujeres sin la patología. Los hallazgos más destacables son la mayor realización de ejercicio físico, autoexploraciones mamarias y un menor peso entre las mujeres con cáncer respecto al otro grupo. Además, una mayor incidencia de menopausia, menarquias más tempranas y mayor uso de terapia hormonal sustitutiva en las mujeres con la patología. Como conclusión se destaca la correlación en algunos factores de riesgo habitualmente descritos como la menopausia y la menarquia temprana. No se han encontrado asociaciones significativas para factores protectores como la multiparidad. Destaca la importancia de realizar educación para la salud en las mujeres palestinas y de aumentar las investigaciones en el ámbito de cooperación al desarrollo.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, factores de riesgo, cooperación internacional.

ABSTRACT

Breast cancer is a public health problem whose approach is more complex in countries with limited resources such as Palestine. The health care in this region relies mostly upon non-governmental entities such as Dunya, a breast cancer diagnosis center. The main goal is to analyze the characteristics of the sexual and reproductive health history of the women treated at the Dunya clinic, working on the hypothesis of women who have breast cancer, treated at the mentioned center, have a higher number of obstetric risk features than women without cancer. For that purpose, an observational, retrospective and cross-sectional study is carried out through a descriptive analysis in a total of 938 women and a comparative analysis between two homogeneous groups of the sample, women with and without cancer. The most relevant findings are more physical exercise, breast self-examinations and a lower weight among women with cancer compared to the other group. In addition, a higher incidence of menopause, earlier menarche and greater use of hormone replacement therapy among women with the disease. As a conclusion, it has to emphasised the correlation with some risk factors, such as menopause and early menarche. No significant associations have been found for protective factors like multiparity. Highlights the importance of do health education to palestinian women and increase researchs in the field of development cooperation.

KEY WORDS

Breast cancer, risk factors and international cooperation.

INTRODUCCIÓN

Palestina es una región situada en Oriente Medio que limita con Israel, Egipto y Jordania. Se trata de un estado con reconocimiento limitado, cuya forma de gobierno es una democracia parlamentaria liderada por Mahmoud Abbas. La franja de Gaza, perteneciente al estado de Palestina, se encuentra bajo un autogobierno encabezado por Hamás, el denominado “Movimiento de Resistencia Islámico” ¹. Su Población total alcanza las 4.976.684 personas² que se distribuyen entre las zonas de la Franja de Gaza, Cisjordania y Jerusalén Este. Además, Cisjordania, desde los acuerdos de Oslo sufre una división administrativa que distribuye la región en tres zonas, la zona A, bajo autoridad palestina, la zona B , cuyo control civil pertenece a la autoridad palestina y el de seguridad a Israel, y la zona C bajo control estricto Israelí³.Palestina es hoy un territorio en el que los derechos humanos básicos de la población han sido violados por parte de las fuerzas de ocupación israelíes, quienes además someten al país a un estricto control social, económico y político ⁴.

Este hecho tiene su comienzo cuando en 1947, tras la segunda Guerra Mundial y el genocidio judío, la ONU votó la partición de Palestina, creando el estado de Israel. Posteriormente, en la denominada “Guerra de los seis días”, en junio de 1967, que rivalizó a Israel con una coalición árabe integrada por Irak, Siria, Jordania y Egipto, se comenzaron a instaurar los polémicos asentamientos judíos que hoy día continúan siendo un motivo de conflicto y que originó las Intifadas palestinas⁵. Actualmente hay alrededor de 680.000 colonos judíos en territorio palestino, entre Cisjordania y parte de Jerusalén, colonos que residen en asentamientos catalogados de ilegales por parte de la comunidad internacional y que dibujan un mapa que ha sufrido múltiples cambios tras la Segunda Guerra Mundial.Los asentamientos han ido creciendo exponencialmente a lo largo de los años, colocándose en zonas estratégicas con objeto de limitar las áreas palestinas impidiendo su desarrollo, mediante la restricción del acceso a tierras y recursos, los puestos de control y limitaciones de movimiento civil³. El conflicto palestino-israelí afecta directamente a la sociedad palestina, provocando un deterioro económico, social y por consiguiente, de los sistemas de salud.

Economía: La economía palestina se ve mermada por la presión de las fuerzas israelíes, quienes frenan su desarrollo con medidas como la limitación de acceso y explotación de recursos y tierras, además, se obstaculiza la importación y exportación mediante numerosos controles de seguridad israelíes¹. Ello se traduce en que, según cifras del atlas mundial de datos, para 2018 tenía una tasa de desempleo del 30.2 %, siendo esta la más alta en diez años. Por otro lado, el crecimiento del PIB real, se sitúa para 2018 en 0.9% lo que significa 2.2 puntos porcentuales menos que en el año anterior ( 2017= 3.1%)⁶.

Estos hechos repercuten directamente sobre la calidad de vida del pueblo palestino, con una especial vulnerabilidad en los habitantes de la Franja de Gaza, la zona C de Cisjordania y la zona H2 de Hebrón ( según datos de la AECID)⁷.

La misma fuente calcula que en Gaza alrededor de 700.000 residentes viven en condiciones por debajo de los estándares mínimos de calidad de vivienda.

Según la Agencia de Naciones Unidas para los refugiados de Palestina en Oriente Próximo (UNRWA, por sus siglas en inglés), el 46% de los palestinos no tienen suficientes medios económicos para costearse atención sanitaria y viven en condiciones de inseguridad alimentaria⁸.

Educación: La educación es un ámbito que se encuentra altamente influido por el contexto socio-político del lugar en que se desarrolle, es por eso que la educación en Palestina ha sufrido numerosos cambios a lo largo de la historia, cambios marcados por la censura, el cierre de escuelas en los momentos más conflictivos y la escasa formación del personal docente, hechos que influyen directamente en la educación de los más jóvenes⁹.

Según las últimas estadísticas disponibles, la expectativa de permanencia en la escuela en años, es de 1.01, una cifra que sugiere un abandono precoz de la escuela. Por otro lado, la ratio alumno-docente es de 24.0 (2015), es decir, 24 alumnos por cada docente⁶.

No obstante y a pesar de sus circunstancias, Palestina cuenta con una alta tasa de alfabetización. Según el Instituto Nacional de Estadística Palestino, en 2018 la tasa de alfabetización entre su población de 15 o más años, era del 95.7, lo que supone un crecimiento de 0.7 puntos porcentuales respecto al año anterior².

Sistema sanitario: El sistema de salud palestino se encuentra muy deteriorado, especialmente en la Franja de Gaza. El contexto de ocupación y violencia en que se desarrolla y la falta de medios económicos que lo sustenten, proporcionan una especial vulnerabilidad de la salud del pueblo palestino¹⁰.

En el año 2018, se vivieron momentos de conflicto derivados de la ocupación israelí y marcados por la violencia, en torno a 300 palestinos fueron asesinados y más de 29.800 fueron heridos, el 87% y el 80% de los asesinados y heridos respectivamente, pertenecían a la Franja de Gaza, además un 19% del total de asesinados, eran menores de 18 años¹⁰.

Las continuas agresiones y el contexto de ocupación permanente, traen consecuencias directas en la salud mental de la población, de manera que las enfermedades mentales comportan un gran problema de salud pública. El estrés postraumático, es una de las afecciones de más incidencia, se calcula que, concretamente en la Franja de Gaza, más de la mitad de los niños pueden sufrirlo¹⁰.

Respecto a la mortalidad en el territorio para 2017, las enfermedades no transmisibles se posicionan como la primera causa de muerte, seguidamente, como causa de más del 10% de los fallecimientos, encontramos las defunciones perinatales y malformaciones congénitas. Además, en el mismo año, la tasa de mortalidad infantil para todo el territorio palestino era de 10,7 por cada 1000 nacidos vivos¹⁰.

En la actualidad, el número de hospitales es de 82 con un total de 6440 camas, es decir, 1.33 camas por cada 1000 habitantes. El número de enfermeras en toda Palestina es de 16.589, con este dato es importante recordar que la población palestina es de 4,9 millones de personas².

Por otra parte, pertenecen al Ministerio de Salud Palestino alrededor de 480 centros de atención primaria, que cuentan con un médico por cada 200 habitantes, siendo esta de las ratio médico-paciente más elevadas del mundo¹¹.

La división del territorio y sus consecuentes diferencias administrativas y legislativas, mencionadas anteriormente, provocan que los derechos al acceso sanitario se presenten desiguales dependiendo de la zona de residencia. En este sentido, cada palestino posee un documento de identidad que comportan diferentes restricciones de circulación y acceso a determinados servicios¹⁰.Asimismo, los palestinos residentes en oriental pueden acceder a los servicios de salud israelíes, mientras que los que habitan en la Franja de Gaza o Cisjordania no tienen derecho. Los servicios de salud palestinos, en cuanto a atención especializada se refiere, dependen principalmente de los hospitales ubicados en Jerusalén Oriental e Israel, por lo tanto, cuando se precisa de esta, en innumerables ocasiones son necesarios permisos que han de otorgar las autoridades israelíes. La aprobación de dichos permisos se ha reducido considerablemente con el paso del tiempo, la tasa más baja se registró en 2017 donde se aprobaron tan solo el 54% de las solicitudes, el 61% para 2018¹⁰.

Estas restricciones afectan a todos los niveles, desde acompañantes hasta el propio personal sanitario e incluso en traslados de pacientes en ambulancias, se han de solicitar permisos que en ocasiones son denegados o de tramitación prolongada¹⁰.

La necesidad de derivaciones a centros no dependientes del Ministerio de Salud Palestino, proviene de la endémica carencia de recursos sanitarios, cuya entrada, en muchas ocasiones se ve restringida en los pasos fronterizos, de manera más acentuada en la Franja de Gaza, algunos de ellos porque las autoridades israelíes las consideran de “de doble uso”, es decir, que se pudieran utilizar con fines militares. Actualmente, no existen centros de radioterapia ni de medicina nuclear, tampoco hay medicamentos necesarios, con una escasez más grave de antibióticos y fármacos usados para quimioterapia, para el año 2018, las reservas eran para menos de un mes¹⁰.

Todo ello sumado a la incapacidad del gobierno palestino para hacer frente a los costes que conlleva un sistema sanitario de calidad, provoca que gran parte de la atención sanitaria sea asumida por organismos internacionales y por entidades no gubernamentales locales, como por ejemplo “Health Work Committee”.

Clínica Dunya: El trabajo se realizó en el centro “Dunya”. Nace en 2011 instaurándose como la primera clínica en Palestina dedicada al diagnóstico precoz de cáncer de mama y ginecológicos. Se trata de una organización no gubernamental sin ánimo de lucro por lo que su sostenibilidad depende directamente de las donaciones, principalmente internacionales¹². Dunya a su vez pertenece a “Health Work Committee” (HWC), una ONG palestina que posee clínicas en todo el territorio dedicadas a diferentes disciplinas, con objeto de abarcar el mayor número posible de problemas relacionados con la salud¹³. Los datos estadísticos sobre la situación del cáncer de mama, tanto en Palestina en general como en Dunya en particular, son escasos en fuentes oficiales y no oficiales de Internet, a razón de lo cual se realizó una entrevista formal a la directora de la clínica que informó de los siguientes datos:

Dunya no es la única clínica en territorios palestinos con esta función, pero si se trata de la única que enfoca el problema multidisciplinarmente, desde la mamografía hasta el apoyo psicológico, pasando por diversas áreas.
Se trata de una clínica que crece exponencialmente. Al inicio, en 2011 atendieron a 500 mujeres mientras que el año pasado, en 2019, este número asciende a al menos 2400 mujeres.
Ocurre un crecimiento similar con el número de casos, en 2011 hubieron 200 mujeres registradas con diagnóstico de cáncer de mama, valor que se incrementó a 439 en el año 2018 y a 527 en 2019.
El cáncer de mama representa el 27% de todos los cánceres en mujeres palestinas.
Existen además numerosas dificultades en cuanto a diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, respecto al diagnóstico, no tienen el material necesario para la detección del ganglio centinela por lo que en muchas situaciones optan por extraer la cadena linfática completa lo que conlleva un gran número de complicaciones potenciales.

En cuanto al tratamiento, la dificultad reside en el acceso al mismo ya que deben viajar a otras ciudades con permisos especiales que en numerosas ocasiones son denegados.

MARCO TEÓRICO

El cáncer de mama es un problema de salud pública a nivel mundial. Por ejemplo, según datos de la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), la incidencia del cáncer de mama sugiere que este es el más frecuente entre las mujeres (29%) ocupando el segundo puesto para ambos sexos (12%. TI: 71)¹⁴.

Estas estadísticas se repiten de manera similar en la mayoría de los países, sin embargo, para la región estudiada, la mayoría de datos son de difícil acceso e incluso inexistentes.

El cáncer de mama es un tumor maligno que se produce por un crecimiento incontrolado de las células del tejido glandular mamario a consecuencia de mutaciones o anomalías en las mismas. Puede crecer de tres maneras¹⁵:

Crecimiento local: Por invasión directa infiltrando estructuras colindantes.
Diseminación linfática: Afectando diversos ganglios por efecto del drenaje de la linfa. Los más afectados suelen ser los axilares.
Diseminación hematógena: A través del sistema circulatorio, frecuentemente a hígado, pulmón, piel y huesos.

Dependiendo de la extensión de la enfermedad podemos identificar los subtipos de cáncer de mama. Para ello se utiliza el sistema de clasificación TNM en donde “T” hace referencia al tamaño del tumor, “N” a su expansión a ganglios linfáticos regionales y “M” a otras partes del organismo. En este sentido, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se establece la siguiente estatificación¹⁶:

Estadio 0, carcinoma in situ. Según su localización se identifican:
Carcinoma lobulillar in situ: El tumor se encuentra en el lobulillo. Generalmente no invasor.
Carcinoma ductal in situ o carcinoma intraductal: No es invasivo pero hay que frenar su evolución. Situado en un conducto.
Estadio I: Cuando su tamaño es menor a 2 cm pero ha infiltrado a estructuras fuera de la mama.
Estadio II. Se incluyen tres supuestos:
Tamaño menor a 2 cm con afectación de los ganglios axilares.
Tamaño de entre 2 y 5 cm, haya o no diseminación a ganglios de la axila.
Tamaño superior a 5 cm sin afectación de ganglios axilares.
Estadio III o localmente avanzado. Encontramos los siguientes subtipos:
III A: Tamaño menor o superior a 5 cm con diseminación a ganglios axilares (de forma palpable si el tamaño es menor a 5 cm) o a los ganglios detrás del esternón.
III B: Cuando afecta a pared torácica o piel de la mama, independientemente del tamaño.
III C: Indistintamente del tamaño si hay afectación de:
Más de 10 ganglios de la cadena linfática axilar.
Ganglios situados detrás del esternón y axilares.
Ganglios que se localicen por encima o por debajo de la clavícula.
Estadio IV: Cuando el tumor ha infiltrado otras partes del organismo.

Emitir un diagnóstico precoz de cáncer de mama es de vital importancia, ya que permite frenar la evolución del mismo aumentando la probabilidad de éxito al administrar el tratamiento oportuno. Algunos conceptos clave sobre el diagnóstico de esta enfermedad son^16,17:

Autoexploración mamaria: Es una técnica que ha de realizarse la mujer a sí misma, con objeto de identificar cambios que hagan sospechar de cáncer de mama, iniciando así un estudio más exhaustivo. Según la OMS, no existen evidencias sobre el efecto de esta técnica en el cribado, no obstante, se recomienda para promover que la mujer se responsabilice de su salud, sobre todo aquellas que presentan mayor riesgo.
Mamografía: Proporciona imágenes mediante Rayos X, permitiendo detectar anomalías en los senos. En ocasiones puede emitir falsos negativos o falsos positivos por imágenes dudosas, a pesar de ello, las evidencias posicionan esta técnica como la única que se ha demostrado eficaz para el cribado.
Ecografía: Genera imágenes mediante ultrasonidos. En muchas ocasiones se utiliza complementariamente a la mamografía. Permite diferenciar lesiones quísticas y sólidas.
Resonancia magnética (RM): Se utiliza en mujeres con alta densidad mamaria, con implantes de silicona o que presentan alteraciones en los genes BCRA.
Biopsia: Permite analizar el tejido mamario y así, confirmar o descartar la enfermedad. Es el principal paso a seguir cuando existen indicios de cáncer de mama.

Una vez confirmado, existen pruebas que permiten valorar la diseminación del cáncer a otras partes del organismo tales como la radiografía de tórax ( afectación pulmonar ), ecografía de abdomen ( para valorar afectación en hígado principalmente) , Gammagrafía ósea y Tomografía axial computarizada (TAC). Esta última permite valorar las mismas estructuras mencionadas con anterioridad mediante una técnica diferente.

El tratamiento va a depender del estadío en que se encuentre y siempre debe ser individualizado.

En las fases iniciales el tratamiento de elección va a ser la cirugía, que dependiendo del tamaño del tumor puede ser conservadora (extirpación de la tumoración) o mastectomía simple (extirpación total de la mama). En algunos casos puede ser necesaria la quimioterapia, radioterapia o terapia hormonal como adyuvantes. En caso de afectación ganglionar puede considerarse la linfadenectomía o mastectomía con ganglio centinela¹⁷.

Cuando no es operable, en estadios localmente avanzados, se utiliza la quimioterapia como neoadyudante y tras un tiempo de tratamiento se reconsidera la cirugía. Generalmente es necesaria la radioterapia postcirugía¹⁷.

En caso de que el cáncer se haya diseminado a otras partes del organismo el tratamiento ha de ir encaminado a paliar los síntomas y cronificar la enfermedad. En estas fases el tratamiento debe ser sistémico, por ejemplo, con quimioterapia¹⁷.

Respecto a los factores de riesgo, es decir, aquellos elementos que aumentan la probabilidad de padecer cáncer de mama, podemos diferenciarlos en dos grupos¹⁸.

Factores de riesgo modificables:

Consumo de alcohol: Las últimas evidencias disponibles proponen que un consumo de más de 1-2 bebidas alcohólicas diarias, aumentan el riesgo tanto de padecer cáncer de mama como de sufrir recidivas.
Sobrepeso y obesidad: Sobre todo cuando se trata de mujeres postmenopáusicas. Aumenta también la probabilidad de recidivas.
Déficit de actividad física.

Factores de riesgo NO modificables:

Sexo: Aunque los hombres también pueden verse afectados de cáncer de mama, ser mujer es el principal factor de riesgo.
Edad: el envejecimiento supone el segundo factor de riesgo más importante. La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres mayores de 50 años.
Antecedentes familiares: En general, presentar parientes que hayan sufrido este cáncer puede comportar un riesgo de hasta 2-3 veces más. Es de importancia destacar que el cáncer de ovarios también incrementa el riesgo. Va a depender del grado de parentesco y edad de aparición, de tal manera que:
Familiares de primer grado (madre, hijos, hermanas). Si existen dos parientes que hayan desarrollado cáncer de mama el riesgo aumenta en aproximadamente 5 veces más, en especial si se desarrolló antes de los 50 años.
Varios familiares cercanos (abuelas/os, tías/os, nietas/os y primas/os).
Aumenta también el riesgo cuando una pariente ha desarrollado cáncer de mama en ambos senos.
Genética: Diversas mutaciones conllevan un riesgo muy elevado de desarrollar cáncer de mama, ocurre sobre todo en los genes BRCA1 y/o BRCA2.
Antecedentes personales: Si se ha padecido en un seno se incrementa el riesgo de nueva aparición en cualquiera de las mamas. Al igual que se menciona anteriormente, ocurre lo mismo con el cáncer de ovarios por su estrecha relación con la genética.
Exposición a estrógenos: Este tipo de cáncer es considerado estrógeno dependiente, por tanto, aquello que suponga una exposición duradera a dicha hormona eleva el riesgo. Asociado a factores reproductivos tales como:
Menarquia precoz: Antes de los 12 años. Supone un inicio temprano de los ciclos menstruales en los que interviene en gran medida el estradiol.
Menopausia tardía: Después de los 55 años. Siguiendo la misma reflexión anterior, significa experimentar ciclos menstruales por más tiempo.
Nuliparidad o edad madura del primer embarazo (entre los 30-35 años): Ello responde al factor protector que supone el embarazo, detallado más adelante.
Del mismo modo, algunos estudios sugieren que las mujeres usuarias de anticonceptivos orales o tratamientos de sustitución hormonal (TSH), presentan un mayor riesgo por exposición a las hormonas exógenas. Las evidencias sobre ello aún son débiles.
Otros: Influyen a su vez factores como la hiperplasia atípica de la mama o la irradiación torácica (como tratamiento de cualquier otro cáncer que precise irradiación en esa zona). Además, la raza y el origen étnico sugieren diferencias, de manera que las mujeres de raza negra son más propensas a desarrollar cáncer de mama en la juventud, mientras que, a partir de los 45 años es más frecuente en mujeres de raza blanca. En este sentido, la mortalidad es mayor entre la raza negra, respondiendo a razones socioeconómicas, disimilitudes biológicas y otras alteraciones de salud.

Los últimos estudios sugieren que existen los siguientes factores protectores¹⁸:

Embarazo y lactancia: Por la disminución de ciclos menstruales, lo que supone una menor exposición a estrógenos.
Estilo de vida saludable: La actividad física ayuda al mantenimiento de un peso saludable y provoca una descenso de las hormonas.

Por otra parte, es necesario prestar especial atención a los aspectos psicosociales relacionados con el cáncer de mama. Los sentimientos que surgen en estas mujeres son específicos para cada una de ellas y además, cambiantes a medida de que evoluciona la enfermedad. Por ello, es esencial explorar las emociones que experimentan en cada fase que se encuentren, las estrategias de afrontamiento que utilizan y el apoyo que reciben, de esta manera, se podrán otorgar los recursos necesarios ( grupos de apoyo, psicoterapia..) para obtener un afrontamiento más eficaz¹⁹.

JUSTIFICACIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN

El presente estudio se ha realizado en Palestina, en el marco de la Convocatoria de ayudas de movilidad para la realización de Trabajos Fin de Grado (TFG) y Trabajos Fin de Máster (TFM) del Programa de Formación y Prácticas Universitarias en Proyectos de Cooperación al Desarrollo de la Universidad de Jaén, por lo que es de importancia mencionar los Objetivos para el Desarrollo sostenible (ODS) de la ONU, detallados en la agenda para 2030²⁰.

Se trata de 17 ODS que fueron aprobados en 2015 como apelación a la actuación universal por la protección del planeta y la mejora de la calidad de vida en todas las partes del mundo. En el informe sobre los ODS del 2019, se hace visible que ya se han implantado medidas para un desarrollo sostenible universal, pero que el camino por recorrer aún es muy largo y necesita de más implicación.

De los objetivos mencionados esta investigación se enmarca en el tercero, “Salud y Bienestar”. Dentro del mismo encontramos varios subapartados de especial interés como por ejemplo, “lograr una cobertura sanitaria universal (….)” o “reducir un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y tratamiento (…)”¹⁹.

Esta investigación surge de la necesidad de estudiar la situación de las mujeres palestinas respecto al cáncer de mama, con el fin de identificar las circunstancias en que la enfermedad se desarrolla en el contexto del territorio.

No existen suficientes estudios que proporcionen una visión del alcance de la problemática mencionada. Lo único que hemos podido conocer sobre la situación epidemiológica, es que el número de casos aumenta exponencialmente año a año, hecho que otorga especial importancia a la necesidad de indagar en la causalidad de estos fenómenos.

Por otro lado, los referidos Objetivos para el Desarrollo Sostenible de la ONU nos ofrecen otro motivo que justifica la realización de investigaciones en este ámbito. Para mejorar la calidad de vida en los ambientes más vulnerables, es primordial aumentar el conocimiento sobre los mismos, pudiendo servir de orientación para que las prácticas clínicas sean más exitosas y adaptadas al entorno donde se lleven a cabo.

Teniendo en cuenta la literatura revisada y las propias sensaciones que surgieron durante la recogida de datos, se plantea la siguiente hipótesis:

Las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en el centro Dunya, presentan y un mayor número de particularidades obstétricas de riesgo que las mujeres sin cáncer de mama.

OBJETIVOS

General: Analizar las características de la historia en salud sexual y reproductiva, de las mujeres atendidas en el centro Dunya.

Específicos:

Conocer las características sociodemográficas de las mujeres que asisten al centro.
Conocer las particularidades en salud sexual y reproductiva.
Estudiar las diferencias, en la salud sexual y reproductiva, entre las mujeres sanas y diagnosticadas de cáncer.

METODOLOGÍA

Diseño: Se trata de un estudio no experimental observacional, transversal y de carácter retrospectivo.

Población y muestra: La muestra se extrajo de la clínica Dunya, concretamente de su clínica móvil de salud, coloquialmente conocida como “La caravana rosa”. En el año 2019 dicha clínica examinó a 2.445 mujeres en un total de 45 pueblos palestinos. De esa población de 2.445 mujeres, en un primer momento, se recogió una muestra aleatoria de 938 mujeres para el consiguiente análisis descriptivo. Del total de la muestra, 21 sujetos padecían cáncer de mama. A razón de esto, de las 917 restantes (sin cáncer) se escogieron 21 mujeres al azar con objeto de obtener una muestra válida para la comparación y relación entre las variables estudiadas.

Recogida de datos: La recogida de datos se efectuó mediante la utilización de fuentes secundarias. Se revisaron las historias clínicas de las mujeres atendidas en “La caravana rosa” del centro palestino Dunya. Se reunieron datos relativos a las características sociales de la mujer, tales como el estado civil y el nivel de formación. Respecto al estilo de vida, hábito tabáquico, la realización de ejercicio físico junto con el número de horas semanales y el peso en kilogramos. Además, se estudiaron las particularidades obstétricas que incluyeron; número de gestaciones totales y a término junto (incluyendo también datos de mortalidad infantil) con la edad del primer embarazo, edad de menarquia, menopausia y rango de edad de inicio, la utilización o no de anticonceptivos orales y por cuánto tiempo se usaron los mismos y la regularidad del período. Respecto a los antecedentes, se consideraron los familiares de cáncer, haciendo especial énfasis en el cáncer de mama y ovarios, y los antecedentes personales, como patologías relacionadas con las mamas y el tratamiento con TRH (Terapia de reemplazo hormonal), además de la presencia de patologías crónicas.

Análisis de datos: Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22.0. En primera instancia se realizó un análisis descriptivo al total de la muestra con objeto de conocer las características de la misma. Para ello se determinó el porcentaje atribuible a cada opción de las variables categóricas. En cuanto a las variables numéricas se utilizaron medias, modas y medidas de dispersión tales como la desviación estándar. Posteriormente se realizó un análisis estadístico de comparación entre un grupo de mujeres diagnosticadas de cáncer y otro de mujeres sin cáncer. Se utilizaron diversas técnicas de análisis de datos en función del tipo de variable. En este sentido, para examinar la relación entre variables categorizadas e índices numéricos, se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman 〖(r〗_s), en caso de correlación entre variables cualitativas, se empleó el coeficiente de correlación de Pearson 〖(r〗_xy). La interpretación de ambos es similar, de manera que los valores oscilan entre -1 y +1, cuanto más cercano a estos valores sea el obtenido, mayor será la relación, por tanto, el valor 0 indica que no existe relación. Para el estudio de las variables nominales, se realizaron tablas de contingencia que proporcionan una estimación del grado de asociación entre las mismas. Cuando existió una asociación significativa entre variables categóricas, se analizaron los residuos tipificados corregidos de las tablas de contingencia para evaluar la asociación entre los niveles de las variables incluidas. Cuando estos presentan valores superiores a +1.96 y +/- 2.58 sugieren que, a un nivel de confianza del 95% y el 99% respectivamente, podemos ratificar que existen más o menos casos de los que cabría esperar en condiciones de independencia. Por último, para constatar si existen diferencias significativas entre las variables examinadas, se utilizaron contrastes de medias, análisis de varianza o t de Student. Cuando resultaron ser significativas, se realizó un análisis de tendencias y se aplicó la prueba de Scheffé o T3 de Dunnett ( en función de la existencia de igualdad o diferencias de varianzas), para determinar entre qué grupos se daban dichas diferencias. Todas las mujeres pertenecientes a la muestra eran mayores de 35 años. Respecto al estado civil (figura 1) un 93,7 % (879 mujeres) están casadas y un 2,3 % (22) solteras, el 3.9 % (37) restante, son viudas. En cuanto al nivel de formación (figura 2), la mayoría presenta estudios primarios, 73,2% (687), seguidamente, un 11,2% (105) ha realizado estudios secundarios, la formación universitaria tiene lugar en un 6,4% (60), por último, un 6,9% (65) realizó bachillerato y un 1,9% (18) son analfabetas. En cuanto a la solicitud de asistencia, en 93,7% (879) de los casos, se acudió para Screening, el 6% (56) restante, lo hacía con Diagnóstico. De todas ellas, tan solo 120 se realizaban autoexploración mamaria mensualmente, es decir, un 12,8%. Respecto a los estilos de vida, un 5,9% (55) son fumadoras, con una media de 11.5 cigarrillos al día. Tan solo un 16,3% (153) realiza ejercicio físico, sin especificar la modalidad del mismo. En relación con el peso, no se disponía de altura por lo que fue imposible calcular el índice de masa corporal (IMC), no obstante, el peso oscila entre los 42 y los 137Kg, con una media de 78,59 kg ( desviación típica 13,711). Algunas de las mujeres estudiadas padecen patologías crónicas, concretamente un 32,3% (303). Las más frecuentes son hipertensión arterial y Diabetes Mellitus, 56,43%(171) y 36,30%(110) respectivamente (Figura 3). En consideración a los antecedentes familiares de cáncer, los presentan un 49.4%, 463 mujeres. En 216 casos (46,65%), son de cáncer de mama, 31 de ovarios/útero, resultando los más frecuentes. Seguidamente encontramos cáncer de colon en 19 casos, de tiroides en 6 y de linfoma en 4 (Figura 4). En cuanto a las particularidades obstétricas, un 28,7% (269) se encuentran en la menopausia, en contraste a un 71% (666) que están en etapas más tempranas. Un 5,4% del total ha presentado alguna patología mamaria, de estas, en un 25,4% de los casos han sido tumoraciones, resultando malignas en un 7,84%. Las patologías en el resto se presentan de diversa índole, abscesos, quistes, fibrosis, etc. Por otro lado, un 55,3% de las mujeres, toma o ha tomado anticonceptivos, además, un 55,1% (498 mujeres) presentan regularidad en sus menstruaciones, frente a un 46,4%. La edad de menarquia varía entre los 9 y los 18 años, siendo la edad media de 13,44 años. Del total de la muestra 785 mujeres son madres, con una edad media en la primera gestación de 19,04 años. El promedio de gestaciones es de 6,40, con un rango de entre 1 y 17 gestaciones. El número de hijos varía entre 1 y 15, con una media de 5,49 hijos ( moda 6). El número de gestaciones que no han llegado a término han sido en total 263, oscilando entre 1 y 12, con una media de 1,07 gestaciones no a término (moda 1). En 409 casos, todas las gestaciones llegaron a término. Por otro lado, se exponen 11 casos en los que existe mortalidad infantil, lo que representa un 1,20%.

RESULTADOS

Para realizar una comparación entre grupos, de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama y mujeres que no padecen esta patología, se seleccionan de manera aleatoria 21 sujetos del grupo sin cáncer, de manera que se permita establecer comparaciones con el grupo diagnosticado de cáncer. Del total de casos, 42 mujeres, 1 de ellos se pierde por errores en la codificación de datos, por lo tanto la muestra total es de 41 sujetos, 20 con cáncer de mama y 21 sin cáncer de mama. Se establece que ambos grupos son homogéneos y por tanto comparables tras realizar la prueba de Levene para igualdad de varianzas. Tras la realización de correlaciones bivariadas entre ambos grupos se obtiene una relación significativa entre peso y diagnóstico de cáncer (347 p< 0,01), estableciendo que las mujeres con diagnóstico de cáncer presentan menor peso. En cuanto al cálculo de los residuos tipificados corregidos en las tablas de contingencia, se han encontrado diferencias significativas entre ejercicio físico y mujeres diagnosticadas, en el sentido de que hay 1.8 más mujeres con cáncer de mama, que realizan ejercicio físico de las que cabría esperar en caso de independencia de variables.(p<0,05). Con el mismo procedimiento, encontramos diferencias significativas entre menopausia y grupo de cáncer, de manera que existen 3,8 mujeres, con cáncer y menopausia, más de las que habría en caso de independencia de variables. (p<0,01). En este sentido, ocurre igual con la autoexploración mamaria, según los residuos tipificados, 2,2 mujeres más, con cáncer, que se realizan autoexploración. (p<0,05). Existen también diferencias significativas en cuanto a la regularidad de la menstruación, de manera que hay 1,9 mujeres más, con diagnóstico de cáncer e irregularidad en sus periodos, de las que cabría esperar en caso de independencia de variables. (p<0,05). En cuanto a las comparaciones de medias realizadas mediante la prueba T de student, se obtienen diferencias significativas en cuanto a la edad de menarquia. (F_(1,22)=18,906; p<0,001).En los poc hoc se confirma que estas diferencias son en el sentido que a menor edad de menarquia mayor presencia de cáncer. Se obtienen también diferencias significativas en relación a TRH (terapia hormonal sustitutiva). En los residuos tipificados se observa que hay 3,8 mujeres con TRH y cáncer más de las que habría en caso de independencia de las variables. En el resto de pruebas, no se han encontrado diferencias, ni relación.

Discusión

En primer lugar, es importante destacar que los resultados de este estudio han sido comparados con estudios existentes de otros países, ante la inexistencia de evidencias similares en Palestina. Esto conlleva que no se pueda determinar el impacto del contexto en las diferencias obtenidas.

A pesar de que a lo largo del tiempo las posturas de muchos autores han variado, es de evidencia conocida que el sobrepeso y la obesidad influye negativamente sobre el desarrollo del cáncer de mama. Un estudio de nutrición hospitalaria del grupo Aula Médica en Madrid²¹, respalda este aspecto mostrando la estrecha relación entre la obesidad y la aparición temprana de la patología. Otro estudio realizado en Gaza, Palestina²², que se asemeja más al nuestro por las características de la población, relaciona un BMI (Body Mass Index), IMC en español, superior a 30 kg/m²como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama.

Sin embargo, nuestro estudio manifiesta que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama presentan menor peso, hecho que nos lleva a pensar que estas mujeres se podrían encontrar en estadios más avanzados de la enfermedad y que la pérdida de peso esté relacionada con el avance de la misma o los efectos adversos del tratamiento. También es importante recordar que no pudimos disponer de la altura de estas mujeres y, por lo tanto, tampoco se pudo calcular el IMC. Esto también podría sugerir una influencia de la altura en dicha variable, o por el contrario, influye otro factor que desconocemos.

En cuanto al sedentarismo, nuestros resultados concuerdan con algunos estudios. Por ejemplo, una investigación realizada en la universidad de Cienfuegos, Cuba²³, evidencia que del total de su muestra, tan solo un 17,1% realizaba algún tipo de ejercicio físico, datos similares a los nuestros (16,3%). No obstante, tras el análisis comparativo, vemos que existen más mujeres con cáncer que realizan ejercicio físico.

Algunas revisiones concluyen que la actividad física reduce de manera considerable el riesgo de padecer cáncer de mama, además, cuando este se realiza tras el diagnóstico de la enfermedad, aumenta la supervivencia^24,25. A partir de esto, podríamos considerar la posibilidad de que las mujeres con cáncer de nuestra muestra fueran conocedoras de su diagnóstico y realizaron ejercicio físico, pautado o no, con objetivos terapéuticos.

Según estudios del grupo GEICAM de investigación del cáncer de mama²⁶ el diagnóstico de esta enfermedad es más común entre mujeres postmenopáusicas, ello coincide con nuestros hallazgos^3,8(mujeres más con cáncer y menopausia de las que cabría esperar en caso de independencia de variables).

Respecto a la regularidad menstrual, encontramos que ocurre, respecto al total, en un 46,4%, datos similares a otros estudios, como en la Universidad Médica Pinareña cuya muestra presentó ciclos irregulares en un 42,9%²³ Sin embargo, en investigaciones como la mencionada u otros artículos como el de Luján IJE et al²⁷, en el que aparecen también un gran porcentaje de mujeres con irregularidad menstrual, no se establece la relación entre la variable expuesta y el riesgo de aparición de cáncer de mama, mientras que nuestros hallazgos proponen una posible relación entre ambos acontecimientos ya que existen diferencias significativas. Encontramos 1,9 mujeres más con cáncer e irregularidad menstrual de las que cabría esperar en caso de independencia de variables.

Por otra parte, la menarquia temprana (antes de los 12 años de edad) constituye un importante factor de riesgo para el cáncer de mama por su carácter estrógenodependiente¹⁸. En nuestro caso, la edad promedio de menarquia fue de 13,44 años respecto al total de la muestra, encontrándose menarquias más tempranas entre el grupo que presenta cáncer de mama, hecho que se encuentra en congruencia con el estudio de Marco López et al.²⁸, que asume este antecedente ginecobstétrico como factor que incrementa el riesgo de aparición de la enfermedad.

En cuanto a la terapia de reemplazamiento hormonal (TRH), existe un estudio realizado en Londres, publicado en el año 2004²⁹, que practicó un ensayo con objeto de comprobar la seguridad de dicho tratamiento después de haber padecido cáncer de mama, dicha investigación tuvo que concluir porque el riesgo de padecer cáncer de mama al que estaban expuestas las mujeres que utilizaban TRH, resultó extremadamente alto. Otro estudio de Folsom AR et al³⁰, evidencia la influencia negativa de la terapia en la proliferación del cáncer de mama. En nuestro estudio encontramos diferencias significativas en el uso de la misma, encontrándose una mayor utilización en las mujeres con cáncer de mama. Lo que, teniendo en cuenta la mayor cantidad de mujeres menopáusicas entre el grupo de cáncer, podría sugerir que se utilizara TRH para paliar los síntomas menopáusicos y actuará como factor de riesgo para la aparición de la enfermedad.

Respecto al uso de anticonceptivos, existen disyuntivas sobre si aumentan o no el riesgo de padecer cáncer de mama, en algunos estudios las diferencias no se muestran significativas³¹, sin embargo, otros autores proponen que el uso de los mismos va a incrementar el riesgo y que el impacto de este va a ir en función de la composición³². En el presente estudio, un 55,3% del total de la muestra los utilizaba, pero sin diferencias significativas en el análisis comparativo, por lo que no podemos concluir que supongan un riesgo o un beneficio para la enfermedad.

Otra variable en la que no se encontraron diferencias significativas y que resulta de especial interés, es la historia familiar de cáncer. La literatura describe los antecedentes familiares de cáncer de mama como uno de los factores que más aumenta el riesgo de padecer dicha enfermedad^{17, 31}. Los hallazgos del análisis descriptivo revelan que de todas las mujeres que presentan antecedentes, casi la mitad corresponden a cáncer de mama, en algunos de los casos, manifestándose en varios familiares. No se puede estimar la influencia de ello sobre la enfermedad en la muestra estudiada, no obstante, estas cifras nos proporcionan una visión sobre la alta incidencia del cáncer de mama.

En el presente estudio encontramos también un significativo porcentaje de mujeres que sufren patologías crónicas (32,3%), de ellas destaca la presencia de Hipertensión Arterial (HTA) (56,43%) y Diabetes Mellitus (DM) (36,30%). El estudio de Kariri M et al²², establece que el alto número de enfermedades crónicas responde a factores demográficos, sociales y económicos y halla una asociación significativa entre HTA, DM y la aparición de cáncer de mama. No obstante, en nuestro estudio no se han mostrado diferencias significativas entre el grupo de mujeres con cáncer y sin cáncer.

Respecto a la realización de autoexploración mamaria, en nuestro caso se realizaron un grupo muy reducido del total de la muestra, quizá por la estigmatización que existe sobre la enfermedad en la región de estudio. A pesar de ello, fue más frecuente entre las mujeres con cáncer, siendo estos datos similares a otros estudios en los que un alto porcentaje solicitó asistencia tras detectarse anomalías³³.

Aunque no se considera eficaz para el cribado de cáncer de mama por la existencia de tumoraciones que resultan imposibles de detectar a la palpación^16,33, Un estudio de Colombia que buscaba las dificultades de las mujeres para realizarse la autoexploración mamaria, revela una asociación significativa con la falta de consejo profesional y el no haber tenido antecedentes familiares³⁴.

Es de importancia destacar el papel de haber dado a luz en el cáncer de mama. Según la literatura revisada, actúa como factor protector por el carácter estrógeno-dependiente ya mencionado en varias ocasiones¹⁸. El estudio que más se asemeja al nuestro por las características de la muestra, también establece como factor protector el haber tenido 5 o más hijos²². En nuestro estudio, el promedio de hijos es de 5,49 ( rango entre 1-15) y de gestaciones 6,40 (1-17), aunque no se pudieron establecer diferencias significativas por falta de algunos datos en el grupo de mujeres con cáncer, además, hubieron un total de 263 gestaciones que no llegaron a término, con una media de 1,07.

Por último, señalar que la principal limitación que presenta el estudio es que la recogida y análisis de datos se realizó en base a la información existente en las historias clínicas por lo que algunos datos que podrían ser de interés no aparecían. Esto ocurre, por ejemplo, con la lactancia materna, existen evidencias de que ésta actúa como factor protector frente al cáncer de mama³⁵, sin embargo, estos datos no pudieron ser obtenidos.

CONCLUSIONES

A partir de los resultados obtenidos aceptamos la hipótesis planteada de que las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en el centro Dunya, presentan un mayor número de particularidades obstétricas de riesgo que las mujeres sin cáncer de mama.

Según nuestras asociaciones estadísticas podemos concluir que tanto la menopausia, la menarquia temprana, irregularidades en los ciclos menstruales y/o el uso de terapia de reemplazamiento hormonal inciden en la proliferación del cáncer de mama.

No se han encontrado factores que actúen como protectores contra el cáncer de mama en nuestra muestra. No obstante, el hecho de que en un 93% de los casos, las mujeres acudieron para Screening revela que la conciencia social respecto a la importancia de un diagnóstico precoz está aumentando.

Sin embargo, a pesar de la alta solicitud de asistencia para cribado, la baja prevalencia de autoexploración mamaria, indica la necesidad de proporcionar una mayor educación a las mujeres en la realización de una buena técnica y en la importancia de la misma, haciéndolas conscientes y partícipes en el cuidado de su propia salud.

Las características sociodemográficas nos muestran la influencia cultural en los estilos de vida.Casi la totalidad de las mujeres están casadas y la mayoría presentan un nivel socioeconómico bajo, lo que sumado al contexto en el que se desarrollan, dificulta el acceso a unos servicios asistenciales de calidad.

Este trabajo abre líneas para investigaciones futuras como por ejemplo,la alta mortalidad infantil u otras características gineco-obstétricas que no se han podido desarrollar en profundidad. Esto nos revela uno de los aspectos más importantes, realizar un mayor número de investigaciones que nos proporcionen una evidencia sólida.

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