Proceso de atención de enfermería en paciente con pielonefritis aguda en el servicio de urgencias.

27 octubre 2021

AUTORES

Irene Cueto Torres. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Helena Ayala Vallejo. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Isabel Sancho Sarria. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Xabier Mato Hierro. Enfermero de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Laura Bermejo Pastor. Enfermera de Radiología Vascular Intervencionista en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Adriana Máñez Giménez. Enfermera de Urgencias en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: Las infecciones de las vías urinarias son una de las patologías más frecuentes en las consultas médicas y servicios de emergencias ^{1, 2}. Además es una patología muy frecuente en las mujeres que aumenta con la edad, el 50-70% de mujeres tendrá alguna infección urinaria en su vida ³. La pielonefritis aguda es una infección de las vías urinarias que afecta además a la pelvis y parénquima renal ^{1, 2}. Se manifiesta con síntomas como fiebre, disuria, tenesmo, dolor lumbar, urgencia e incontinencia miccional, etc¹.

Objetivos: El objetivo principal de este trabajo es elaborar un proceso de atención de enfermería real aplicando la taxonomía NANDA, NIC Y NOC. Como objetivos específicos se profundizará en el conocimiento de las necesidades de la paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson y también se estudiará los principales diagnósticos de enfermería con sus resultados e intervenciones a realizar para la recuperación y prevención de la salud de la paciente.

Metodología: Nuestra valoración enfermera ha comenzado con la valoración de la paciente siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson. Esta valoración nos servirá de guía para la elaboración de nuestros diagnósticos de enfermería empleando la NANDA. A continuación se elaboraron los objetivos a conseguir con nuestra paciente (NOC) y las intervenciones y actividades a realizar (NIC). Finalmente se realizó una evaluación de nuestro plan de cuidados.

Conclusiones: Nuestra evaluación final mostró que se cumplieron los objetivos establecidos en el servicio de urgencias para la prevención de la salud, efectos indeseados y la mejora del estado de salud de la paciente con una valoración continua de la misma durante el proceso de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Pielonefritis aguda, infección urinaria, urgencias, mujeres.

ABSTRACT

Introduction: Urinary tract infections are one of the most frequent pathologies in medical consultations and emergency services ^{1, 2}. It is also a very frequent pathology in women that increases with age, 50-70% of women will have any urinary infection in his life ³. Acute pyelonephritis is an infection of the urinary tract that also affects the pelvis and renal parenchyma ^{1, 2}. It manifests itself with symptoms such as fever, dysuria, urgency, lumbar pain, urgency and urinary incontinence, etc¹.

Objectives: The main objective of this work is to elaborate a real nursing care process applying the NANDA, NIC and NOC taxonomy. As specific objectives, the knowledge of the needs of the patient will be deepened according to the 14 needs of Virginia Henderson and the main nursing diagnoses will also be studied with their results and interventions to be carried out for the recovery and prevention of the patient’s health.

Methodology: Our nurse assessment has begun with the assessment of the patient following Virginia Henderson’s 14 needs. This assessment will serve as a guide for the elaboration of our nursing diagnoses using the NANDA. The objectives to be achieved with our patient (NOC) and the interventions and activities to be carried out (NIC) were then elaborated. Finally, an evaluation of our plan of care was carried out.

Conclusions: Our final evaluation showed that the objectives established in the emergency department for the prevention of health, undesired effects and the improvement of the patient’s health status were met with a continuous assessment of the same during the nursing process.

KEY WORDS

Acute pyelonephritis, urinary tract infections, emergencies, women.

VALORACIÓN, PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente acude al servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa a las 14 y 15 h y entrega sus datos personales en admisión.

Datos generales:

Sexo: Femenino.

Número de Historia Clínica: XXXXXXX

Hora de llegada a Urgencias: 14:15 horas

Valoración a la llegada. Triaje:

La paciente llega caminando por su propio pie acompañada por su pareja. Se le llama por su nombre y apellidos en triaje y se vuelve a comprobar su nombre a la vez que se le pone la pulsera identificativa.

Se le pregunta cuál es la razón por la que acude a urgencias y refiere “Llevo 4 días pachucha y débil, he estado con fiebre pero hoy he llegado a 39´4º, no sé qué me pasa pero me encuentro regular”. Le preguntamos si ha tenido algún otro síntoma como síntomas relacionados con sintomatología covid y dice lo siguiente:

“Me hice un test rápido el otro día y salió negativo, ahora me duele mucho al hacer pipi y voy con bastante frecuencia. Me tomé un Paracetamol esta mañana y se me redujo un poco la fiebre pero al final he decidido venir aquí porque me he asustado de que he visto que tenía tanta fiebre”.

Le preguntamos si tiene alguna alergia o enfermedades y nos comenta que tiene intolerancia a la codeína y que es hipertensa.

Se realiza tras nuestro interrogatorio la toma de constantes vitales obteniéndose los siguientes resultados:

Tensión arterial: 122/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 74 lpm.
Saturación de oxígeno: 97% basal.
Temperatura: 36.9 ºC.

Todos estos resultados junto con los datos obtenidos en la entrevista clínica llevada a cabo con la paciente se registran en el programa informático empleado en la unidad: Puesto Clínico Electrónico (PCH).

Entre los datos introducidos en el programa se reflejan las constantes vitales, que no tiene alergias, que tiene hipertensión y como signo/síntoma de consulta seleccionamos “Síndrome miccional con o sin fiebre”. Con lo referido por la paciente a priori le asignamos un nivel de prioridad de IV ya que la paciente presenta buen estado general y ya que las costantes vitales son normales.

Ya introducidos todos los datos de la primera valoración por enfermería de la paciente, la paciente queda registrada en el programa y la ubicamos en el área de urgencias de “Atención Médica”. Valoramos el método de traslado hasta esta área consensuándolo con la paciente y se decide que se realizará caminando ya que no precisa silla ni camilla al ser joven y verse bien para andar.

Además le explicamos que debe de pasar sin acompañante ya que no es una paciente dependiente y es el protocolo que impone el hospital para la prevención de contagios por COVID. Por ello pueden comunicarse la familia y el paciente por vía telefónica si lo desean. Luego avisamos a celadores y acompañan a la paciente a la sala de espera de “Atención médica” donde será recibida por otro equipo de enfermería y TCAE.

Valoración durante la estancia en Atención Médica:

La paciente llega a la sala de espera de Atención Médica donde espera a ser llamada por el equipo que le ha sido asignado. A nuestra paciente le ha sido asignado el equipo 4, equipo formado por enfermería, TCAE y médico.

A la hora de pasar a la paciente al box, en este caso al box 3, se llama por su nombre y apellidos. En este caso como la paciente va andando no se precisa de la ayuda del celador para su traslado al box donde será atendida.

Una vez en el box hacemos la acogida explicándole que la verá el médico y luego enfermería y TCAE le realizarán las pruebas necesarias. Le ofrecemos además una chaquetilla del hospital para que se desvista de cintura para arriba facilitando así la exploración y la realización de pruebas necesarias.

En este momento también realizamos una segunda valoración de la paciente: preguntamos alergias, enfermedades, qué le sucede, si tiene dolor según la escala EVA (obteniéndose un 7) y finalmente realizamos una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Respiración: Normal.
Alimentación/Hidratación: Normal/ Normohidratada.
Eliminación:
1. Sudoración excesiva: No.
2. Vómitos: No.
3. Eliminación urinaria: Síndrome miccional y frecuentes micciones.
4. Eliminación intestinal: Normal.
Movilización: Autónoma.
Sueño y descanso: Normal.
Vestirse/Desvestirse: Autónoma y aspecto físico limpio.
Temperatura: Hipertermia.
Higiene/Piel:
1. Estado de la piel: Normal.
2. Piel limpia: Sí.
3. Lesiones por presión: No.
4. Ayuda para la higiene: No.
5. Escala Norton: No riesgo.
Seguridad:
1. Nivel de conciencia: Consciente y orientada.
2. Comportamiento: Colaboradora.
3. Hábitos tóxicos: No.
Comunicación: Normal.
Religión/Creencias: No afecta a su estancia en Urgencias.
Realización personal/ Autoestima: Normal.
Actividades recreativas/Ocio: Sí realiza ejercicio físico
Aprendizaje: Necesita información de su proceso.

Una vez finalizada la valoración de enfermería se deja a la paciente en el box a la espera de ser vista por el médico.

A las 15:40 h miramos que nos aparecen en el programa PCH las órdenes médicas para realizar por enfermería:

Analítica de sangre: bioquímica, hemograma y coagulación.
Muestras de orina: sedimento y urocultivo.
Medicación: Enantyum 1 ampolla intravenosa.
Ecografía del aparato urinario.

Cursamos ecografía en el servicio de Radiología a la espera de que nos llamen reclamando a la paciente. Tras ello, enfermería con ayuda de la TCAE pasan a realizar la extracción de sangre y coger una vía venosa periférica. Tras ello se cursa la analítica de sangre y la muestra de orina correctamente etiquetadas y le ponemos el Enantyum.

Una vez que hemos terminado de atender a la paciente se le pide que espere en la sala de espera. La pasamos a una silla de ruedas con palo ya que como le hemos puesto gotero le será más difícil moverse. Le pedimos al celador que nos ayude y que la lleve a la sala de espera hasta que pueda ser llevada a la ecografía.

Registramos en el PCH que le hemos cogido una vía número 20 G en el antebrazo del brazo izquierdo y firmamos las órdenes médicas que hemos realizado.

A las 16: 20 avisan para que sea llevada a la ecografía de urgencias, por lo que informamos a la paciente de su traslado y avisamos al celador para que la acompañe en la silla.

A su regreso de la ecografía el equipo de enfermería y TCAE le pregunta cómo se encuentra a lo que la paciente responde: “Parece que me encuentro algo mejor con los goteros, ya no tengo las molestias que tenía antes”.

Hora y poco después, mientras la paciente espera al resultado de la analítica, nos acercamos a ver como se encuentra y refiere que el dolor ha mejorado un poco pero que se nota como si le volviera a estar dando fiebre.

Le realizamos una nueva toma de la temperatura obteniendo 38,1 ºC de resultado. Se comenta con el médico y se registra en el programa. Ante este resultado el médico vuelve a registrar una serie de órdenes a realizar por enfermería:

Extracción de hemocultivos.
Ceftriaxona 1g intravenoso tras hemocultivos.
Paracetamol 1g intravenoso.
Realizar Test rápido de antígenos de Covid-19 para pasar a sala de observación.

Procedemos a realizar la nueva extracción de hemocultivos a las 17: 50 h aproximadamente y ponemos la medicación prescrita. Luego realizamos el test rápido de antígenos el cual resultó negativo. Con este resultado negativo del test, la paciente puede pasar a sala de observación donde continuará siendo atendida, se seguirá su evolución y al día siguiente volverá a tener un nuevo control analítico.

Leemos el evolutivo de medicina y describe lo siguiente:

Exploración: paciente estable hemodinámicamente, consciente, orientada, eupneica, febril.
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no defensa ni signos de irritación peritoneal. Puñopercusión renal bilateral negativa.
Ecografía: eco renal normal, no ectasia piélica. Lo único reseñable son la presencia de quistes biliares simples hepáticos.
Analítica: Ht 3´87, Hb 11´8, Hcto 34´7 %, leucocitos 9400 (Ne 72´3%). Plaquetas 172000.
- Coagulación: Actividad de protrombina 71%.
- Bioquímica: Glucosa 112, urea 0´31, creatinina 0´77, sodio 133, potasio 3´17, PCR 218´9
- Sedimento: piuria, flora bacteriana abundante, ht 10-20 por campo.

A las 18: 20 llaman a la sala de observación para que pase la paciente.

Valoración y pase a sala de observación:

Antes de que la paciente pase a sala realizamos una última valoración: si está afebril, si se ha reducido el dolor, en este caso ya tiene un EVA de 4, preocupaciones o dudas existentes, etc. Comprobamos que la vía venosa periférica esté en buen estado, el catéter y apósito. También convendría revisar que esté cambiado de ropa con ropa de hospital y limpio en el caso que tuviera pañal.

Luego comprobamos que lleve todas sus pertenencias y recopilamos sus papeles generados durante la estancia en la urgencia para que también los lleven a sala.

Avisamos al celador que la acompañe, informamos a la paciente despidiéndola y deseándole una pronta recuperación.

La paciente pasará ahora a cargo de otra zona de la urgencia como es la sala de observación, donde estará varias horas o días atendida, valorándose su evolución, realizándose nuevas pruebas diagnósticas si se precisa y se pone el tratamiento médico. Tras ello la decisión se encaminará en el alta de la paciente o ingreso hospitalario según evolucione.

PLAN DE CUIDADOS (DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN)

NANDA:

00132 Dolor Agudo “Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de una duración menor de seis meses”.

00132 Dolor agudo r/c enfermedad aguda m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

NOC:

1605 Control del dolor.

Indicadores:

160511 Refiere dolor controlado.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160501 Reconoce factores causales.

2102 Nivel del dolor.

Indicadores:

210217 Gemidos y gritos.
210201 Dolor referido.
210212 Presión arterial.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210204 Duración de los episodios.
210209 Tensión muscular.

NIC:

1410 Manejo del dolor: agudo.

Actividades:

Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Seguir los protocolos del centro en la selección de analgésicos y dosis.
Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Comprobar las dosis anteriores y las vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
Poner en práctica medidas para reducir los efectos adversos de los analgésicos.

NANDA :

00007 Hipertermia: “Estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales”.

00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p Elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales y sensación de debilidad

NOC:

0800 Termorregulación.

Indicadores:

080001 Temperatura cutánea aumentada.
080015 Comodidad térmica referida.
080013 Frecuencia respiratoria.
080012 Frecuencia del pulso radial.
080011 Tiritona con el frío.
080014 Deshidratación.
080019 Hipertermia.
080003 Cefalea.
080004 Dolor muscular.
080006 Somnolencia.
080007 Cambios de coloración cutánea.

NIC:

3900 Regulación de la temperatura.

Actividades:

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas, según corresponda.
Controlar la presión arterial, pulso y respiración, según corresponda.
Observar el color y temperatura de la piel.
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.

3740 Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

Observar el color y temperatura de la piel.
Administrar medicamentos o líquidos I.V.
Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre.
Fomentar el consumo de líquidos.
Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.
Humedecer los labios y mucosa nasal secos.

3786 Tratamiento de la hipertermia.

Actividades:

Monitorizar los signos vitales.
Aflojar o quitar ropa.
Aplicar métodos de enfriamiento externos, según corresponda.
Colocar un acceso IV.
Administrar medicamentos antiescalofríos según corresponda.

NANDA:

0016 Deterioro de la eliminación urinaria: “Estado en que el individuo experimenta un trastorno en la emisión de orina”.

0016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del aparato genitourinario m/p disuria y polaquiuria.

NOC:

0503 Eliminación urinaria.

050301 Patrón de eliminación.

NIC:

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, volumen y color.
Explicar al paciente si hay signos y síntomas de infección del tracto urinario, si procede.
Enseñar al paciente a beber líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.
Enseñar al paciente con el desarrollo de ir al aseo, si procede.
Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario, si procede
Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si procede.

EJECUCIÓN

00132 Dolor agudo r/c enfermedad aguda m/p autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor.

La paciente refiere en su llegada a urgencias presentar dolor lumbar y al miccionar presentando una puntuación en la escala visual analógica (EVA) de 7.

Para paliar el dolor se ha realizado una valoración continua del dolor que presenta la paciente desde que llega a las urgencias por triaje hasta que se va a la sala de observación. Para reducir el dolor se llevan a cabo las siguientes intervenciones enfermeras: 2210 Administración de analgésicos y 1410 Manejo del dolor: agudo.

Primero se debe de realizar una valoración del dolor: la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, etc. También conviene registrar y preguntar por el nivel de dolor antes y después de la administración de analgésicos.

Administramos analgesia según las órdenes médicas valorando la ausencia de alergias a los mismos y evitando posibles efectos adversos.

Se debe administrar la analgesia necesaria antes de que el dolor se agrave y notificar al médico si se precisase más analgesia. Ante todo hay que realizar una escucha activa de la paciente y que exprese sus emociones de forma que encaminemos nuestra actuación enfermera.

00007 Hipertermia r/c enfermedad m/p Elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales y sensación de debilidad.

La paciente refiere que lleva días con fiebre, que al principio se asustó por si era covid pero se realizó un test de antígenos y le salió negativo. Hoy decidió acudir a urgencias porque llegó a tener 39´4º y comenzó ayer con las molestias al orinar. A su llegada a triaje no presenta fiebre ya que se tomó un paracetamol en casa. Pero durante la tarde mientras espera en la sala de espera el resultado de la analítica realizamos una nueva toma y la fiebre ha subido.

Es por ello que se comenta con el médico y se llevan a cabo las siguientes intervenciones de enfermería: 3900 Regulación de la temperatura, 3786 Tratamiento de la hipertermia y 3740 Tratamiento de la fiebre.

Observamos el color y temperatura de la piel, la temperatura ha subido, tomamos la temperatura y la paciente presenta 38 ́1ºC. También monitorizamos el resto de constantes que resultan dentro del rango de normalidad.

Quitamos la sábana a la paciente para no aumentar la temperatura y aplicamos métodos de enfriamientos externos según corresponda. También continuaremos extrayendo hemocultivos para diagnóstico y administrando medicación intravenosa antipirética según pauta médica y controlaremos tras ella la temperatura.

0016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del aparato genitourinario m/p disuria y polaquiuria.

La paciente refiere a su llegada a triaje que presenta molestias al orinar y que además lo hace con bastante frecuencia. Por ello, lo primero que le proporcionamos es un bote de orina para que recoja orina para analizar en el caso que vaya al baño.

La intervención de enfermería se centrará principalmente en la siguiente: 0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Es muy importante controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, volumen y color. Las características de la orina que resulten en la muestra dada nos puede dar una pista de si hay infección urinaria y más aún junto el análisis de la misma.

Explicaremos a la paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario y aconsejaremos que de que acaben de hacerle las pruebas pertinentes en urgencias debe beber líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.

EVALUACIÓN-CONCLUSIONES

A la paciente se le realiza una primera valoración en el triaje y tras ello pasa a Atención Médica poco tiempo después donde el equipo de enfermería y TCAE le explican todo lo que se le va a realizar. Enfermería vuelve a realizar una valoración con más profundidad con las 14 necesidades de Virginia Henderson y en este caso se emplea la escala EVA del dolor resultando un 7 de dolor.

Durante la tarde, la paciente presenta un pico febril que realiza un cambio en nuestra intervención poniendo más tratamiento médico y la extracción de hemocultivos.

Tras la realización de nuestras intervenciones enfermeras en colaboración con otros profesionales, finalmente la paciente es dada de alta del área de Atención Médica a la Sala de Observación con una reducción del dolor de EVA=4 del 7 con el que acudió a urgencias y con reducción de la fiebre.

Además ahora la paciente presenta mayores conocimientos sobre cómo actuar ante síntomas de infección y cómo prevenirlo.

BIBLIOGRAFÍA