Cáncer renal: manejo de masas renales pequeñas

AUTORES

1. Cristina Céspedes Fanlo. MIR Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
2. Nuria Céspedes Fanlo. FEA Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Tamara Ortega Garrido. MIR Urología. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. España.
4. Ana Aparicio Paramio. MIR Ginecología y obstetricia. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense. España.

RESUMEN

El cáncer renal es una patología frecuente, generalmente diagnosticada de forma incidental. Las masas renales pequeñas (<4 cm, cT1a) permiten un manejo individualizado según características del paciente, del tumor y de la función renal. El diagnóstico se basa principalmente en la TC con contraste, reservando la biopsia para casos en los que se modifique la actitud terapéutica. Las opciones incluyen vigilancia activa en pacientes seleccionados, ablación térmica en casos con alta comorbilidad y nefrectomía parcial como tratamiento de elección, reservándose la nefrectomía radical para tumores no susceptibles de cirugía conservadora.

PALABRAS CLAVE

Tumor renal, incidental, vigilancia activa, nefrectomía parcial, ablación.

ABSTRACT

Renal cancer is a common disease, usually diagnosed incidentally. Small renal masses (<4 cm, cT1a) allow for individualized management based on patient characteristics, tumor type, and renal function. Diagnosis is primarily based on contrast-enhanced CT, reserving biopsy for cases where it alters the therapeutic approach. Treatment options include active surveillance in selected patients, thermal ablation in cases with high comorbidity, and partial nephrectomy as the treatment of choice, with radical nephrectomy reserved for tumors not amenable to renal-conserving surgery.

KEY WORDS

Renal tumor, incidental, active surveillance, partial nephrectomy, ablation.

DESARROLLO DEL TEMA

El tumor renal presenta una elevada incidencia y prevalencia. En la mayoría de los casos es asintomático y se trata de un diagnóstico incidental en pruebas de imagen. Según la clasificación de TNM, aquellas masas renales <4 cm son consideradas de pequeño tamaño y podemos ofrecer distintas modalidades terapéuticas individualizando según el tipo de paciente.

Material y métodos: Realizamos una revisión bibliográfica acerca del cáncer renal localizado y sus recomendaciones en el manejo diagnóstico y terapéutico acorde a las guías de práctica clínica de EAU 2025.

El cáncer renal representa el 3% de todos los cánceres. En Europa su incidencia es de 99,200 casos/año, siendo más frecuente en varones con una relación 2:1. Y presenta una mortalidad de 39,100 casos/año¹.

Los factores de riesgo más fuertemente asociados son el tabaco, la hipertensión arterial y obesidad, además del síndrome metabólico, síndromes genéticos y fármacos entre otros (AINEs y calcioantagonistas). El alcohol y la actividad física son factores protectores².

En la mayoría de los casos el diagnóstico es incidental (>60%) mediante pruebas de imagen ya que en la mayoría de los casos son asintomáticos hasta estadios avanzados.

Aquellos que son sintomáticos suelen presentar algunos síntomas locales (45%) como dolor en flanco, hematuria macroscópica y masa abdominal palpable, solamente el 10% presentan esta tríada clásica y se suele corresponder con estadios más avanzados. También se pueden presentar síntomas sistémicos (55%) como la astenia, pérdida de peso o apetito, sudoración.

Como pruebas complementarias, actualmente no disponemos de marcadores específicos. Sin embargo, las pruebas básicas que debemos realizar a todos los pacientes son una analítica completa con perfil renal, perfil hepático, hemograma, coagulación y análisis de orina, mientras que la citología de orina deberíamos reservarla para casos de masas centrales o que invadan el sistema colector.

Entre los estudios de imagen la ecografía es limitada ya que suele ser la prueba inicial en el diagnóstico, pero presenta baja sensibilidad y especificidad y no es suficiente para el estadiaje ni la planificación quirúrgica, para ello es mejor la TC con contraste, la cual nos informa del tamaño tumoral, la presencia de áreas quísticas, el patrón de captación de contraste y enfermedad a distancia cN1 o cM1 (estudio de extensión). La RMN la reservaremos para aquellos con lesiones quísticas, trombos venosos, alérgicos a contrastes yodados o embarazadas².

El estudio de extensión con TC toraco-abdomino-pélvico es necesaria a partir de lesiones mayores a 4 cm (cT1a).

La sospecha radiológica ya es suficiente para realizar un tratamiento invasivo, únicamente realizaremos biopsia renal en aquellos en los que vaya a cambiar la actitud terapéutica².

• Vigilancia activa o aquellas masas renales que ya estemos vigilando que hayan aumentado de tamaño.
• Enfermedad metastásica de novo previo a tratamiento sistémico.
• Previo a un tratamiento ablativo.

Además, debemos tener precaución al biopsiar masas quísticas (Bosniak IV) por riesgo de ruptura siendo preferible puncionar en zona sólida.

Los tumores renales localizados son todos aquellos cT1-T2 N0 M0 (estadios I y II), en los que el tratamiento local es suficiente y con intención curativa disponemos de diferentes estrategias que dependen de factores del paciente, del tumor, renales y del sistema.

Vigilancia activa:

1. Factores del paciente: edad avanzada, fragilidad, comorbilidad, factores genéticos o hereditarios.
2. Factores renales: Filtrado glomerular reducido, proteinuria, estado del riñón contralateral, comorbilidades que afectan a la función renal (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad…).
3. Factores tumorales: Tamaño tumoral cT1a (<4cm), lento crecimiento <5 mm/año.
4. Factores proveedor: sistema sanitario o acceso a la salud y equipo multidisciplinar.

La vigilancia activa en pacientes bien seleccionados presenta resultados oncológicos favorables y en supervivencia general, además de evitar los potenciales riesgos quirúrgicos, pero a expensas de aumentar la ansiedad por la enfermedad.

Tratamiento activo:

1. Factores del paciente: jóvenes, síndrome genético/familiar.
2. Factores renales: Riñón contralateral sano, FG normal >60.
3. Factores tumorales: Tamaño tumoral cT1-T4, crecimiento >5 mm/año, bilateralidad y multifocalidad.
4. Factores proveedor: experiencia del cirujano, acceso a la salud y equipo multidisciplinar.

Entre las opciones de tratamiento activo disponemos actualmente de:

Ablación termal (crioablación o radiofrecuencia): El éxito es mayor en tumores pequeños y periféricos, de elección posteriores para adecuado acceso percutáneo. Candidatos pacientes añosos, con elevada comorbilidad o fragilidad o enfermedad renal crónica (ERC). Faltan estudios con resultados a largo plazo.

Nefrectomía parcial/Enucleación tumoral: de elección para masas renales pequeñas cT1a, T1b o T2, o en aquellos bilaterales o multifocales, con filtrado glomerular reducido o afectación renal. Mejor preservación de parénquima renal y FG, sin embargo, debemos explicar los pacientes que presenta mayor riesgo a complicaciones urológicas (fuga urinaria) y riesgo de transfusiones y mayor tasa de márgenes quirúrgicos positivos, cuyo manejo es la vigilancia ya que aumenta el riesgo de recurrencia local³.

La cirugía conservadora de nefronas puede resultar en un desafío técnico, para evaluar la complejidad de las masas renales se han desarrollado numerosas herramientas como Zonal NePhRO scroring system⁴ que tiene en cuenta factores como el tamaño, la localización anterior o posterior, base de implantación…

Además, en los últimos años con el desarrollo tecnológico disponemos de herramientas de reconstrucción 3D que nos ayudan a planificar la cirugía, número de arterias, relación con la vía urinaria y estructuras vecinas o la ecografía intraoperatoria que permite detectar lesiones intraparenquimatosas.

Para poder realizar la cirugía es necesario realizar isquemia caliente que conlleva un daño renal (mayor a 30 minutos), por lo que existen otras opciones como la isquemia regional o segmentaria, a demanda, cirugía sin clampaje o desclampaje precoz.

Nefrectomía radical: Indicada para masas renales cT1b-T4, con patrón infiltrativo o localización hiliar o aquellos en los que no sea técnicamente posible la cirugía conservadora de nefronas, riesgo de desarrollar ERC de novo grado III.

En los estadios cT1-T2 no está indicada la linfadenectomía ni adrenalectomía.

En el manejo de masas cT1-T2 no existen diferencias estadísticamente significativas en supervivencia general entre nefrectomía radical y parcial, ni tampoco en diferencias en el filtrado glomerular a largo plazo (7 años)⁵.

Además, el abordaje puede ser transperitoneal o retroperitoneal preferible en tumores posteriores, presenta como ventajas el rápido acceso a los vasos renales y como inconvenientes que se trata de un espacio virtual y limitado. Los pacientes candidatos suelen ser aquellos con obesidad mórbida, cirugías abdominales previas o tumores exofíticos posteriores.

CONCLUSIONES

• Las masas renales pequeñas se detectan con frecuencia de forma incidental por pruebas de imagen siendo muchas de ellas asintomáticas. El uso de la tomografía computarizada es el estándar para el estadiaje y la planificación quirúrgica.
• La vigilancia activa es una opción aceptada en pacientes frágiles, especialmente para tumores cT1a, ya que puede evitar o retrasar tratamientos invasivos sin comprometer resultados oncológicos.
• La biopsia percutánea es indispensable para seleccionar a los candidatos.
• Las opciones de tratamiento activo son nefrectomía parcial, ablación térmica o la nefrectomía radical.

BIBLIOGRAFÍA

1. J. Ferlay, E. Steliarova-Foucher, J. Lortet-Tieulent, S. Rosso, J.W.W. Coebergh, H. Comber, D. Forman, F. Bray. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. European Journal of Cancer, Volume 49, Issue 6, April 2013, Pages 1374-1403.
2. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2025.
3. Silvestri A, Gavi F, Sighinolfi MC, et al. Management of Small Renal Masses: Literature and Guidelines Review. Int Braz J Urol. 2025;51(5):e20250203.
4. Hakky TS, Baumgarten AS, Allen B, Lin HY, Ercole CE, Sexton WJ, Spiess PE. Zonal NePhRO scoring system: a superior renal tumor complexity classification model. Clin Genitourin Cancer. 2014 Feb;12(1):e13-8.
5. Richard PO, Violette PD, Bhindi B, Breau RH, Kassouf W, Lavallée LT, Jewett M, Kachura JR, Kapoor A, Noel-Lamy M, Ordon M, Pautler SE, Pouliot F, So AI, Rendon RA, Tanguay S, Collins C, Kandi M, Shayegan B, Weller A, Finelli A, Kokorovic A, Nayak J. Canadian Urological Association guideline: Management of small renal masses – Full-text. Can Urol Assoc J. 2022 Feb;16(2).