Capnografía extrahospitalaria, utilidad durante una RCP

AUTORES

1. Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
2. Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La capnografía volumétrica proporciona una visualización continua y no invasiva de la concentración de dióxido de carbono en el volumen exhalado. Fue un descubrimiento de Joseph Black en 1895, un químico que reveló las propiedades del dióxido de carbono. A día de hoy se recoge en todas las guías y protocolos de reanimación cardiopulmonar como una parte esencial de la monitorización del paciente.

PALABRAS CLAVE

Capnografía, reanimación cardiopulmonar, señal, anestesia, educación en enfermería.

ABSTRACT

Volumetric capnography provides continuous, noninvasive visualization of the concentration of carbon dioxide in the exhaled volume. It was a discovery by Joseph Black in 1895, a chemist who revealed the properties of carbon dioxide. Today it is included in all cardiopulmonary resuscitation guidelines and protocols as an essential part of patient monitoring.

KEY WORDS

Capnography, cardiopulmonary resuscitation, signal, anesthesia, nursing education.

DESARROLLO DEL TEMA

La capnografía es una monitorización no invasiva de la ventilación que mide el dióxido de carbono que el paciente exhala. Desde los primeros estudios clínicos realizados por Smallhout y Kalenda a comienzos de la década de los 70, se ha usado para monitorizar a pacientes intubados en el medio hospitalario y extrahospitalario. Antes de la llegada de la capnografía, la mortalidad por anestesia se encontraba en un rango de 1:2.500 a 1:5.000 pacientes, siendo actualmente estimada en 1 cada 10.000 pacientes^1,2,3.

La American Heart Association (AHA) desde el año 2000 y el European Resucitation Council (ERC) desde el año 2005 recomiendan su uso durante la parada cardiorrespiratoria para obtener medidas de CO₂ fiables, siendo el año 2007 cuando el European Committee for Standardization elabora los estándares europeos para las ambulancias terrestres tipo C (unidades móviles de emergencia) e incluye en estos estándares un capnómetro^2,7.

La capnografía también se usa para pacientes no intubados, donde su indicación más relevante para el medio extrahospitalario es la monitorización terapéutica del broncoespasmo, tanto en la crisis asmática como en la reagudización por EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)⁷.

Otras aplicaciones de la capnografía en el paciente no intubado son⁷:

• La valoración de los estados de hipoventilación (intoxicaciones por drogas y/o alcohol, accidentes cerebrovasculares, etc).
• Para monitorizar la perfusión junto a la tensión arterial en estados de shock, donde se ve una caída de la concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio (EtCO₂) en caso de hipovolemias súbitas.
• También se usa como monitor de metabolismo en valoraciones a:
  • Hipotermia.
  • Gravedad de cetoacidosis diabética.
  • Gastroenteritis aguda.

CONCEPTOS:

El significado semántico de la capnografía es la representación gráfica de la concentración de CO₂ en función del tiempo o el volumen expirado durante un ciclo respiratorio y el monitor que muestra el registro gráfico se denomina capnógrafo. En cambio, la capnometría es la medición del nivel de CO₂ exhalado, siendo el monitor usado para la medición capnómetro^2,4,6.

Durante el proceso de capnografía se producen cuatro fases en el capnograma (tabla 1)^1,2,4,7:

• Fase I: es el tiempo comprendido entre el final de la inspiración y el comienzo de la siguiente espiración, justo cuando se ventila el espacio muerto. En esta fase la presión de CO₂ es la ambiental.
• Fase II: es el inicio de la espiración, en la cual se detecta una rápida subida de CO₂.
• Fase III: denominada meseta alveolar. Corresponde a la exhalación del CO₂ procedente de los alvéolos. Es en esta etapa cuando ocurren los cambios en la relación de la ventilación y perfusión y se mide la concentración máxima de dióxido de carbono espirado (EtCO₂).
• Fase IV: en la que la presión parcial de CO₂ aminora rápidamente. Es el inicio de la inspiración.

Cualquier cambio en las formas o altura de las curvas capnográficas pueden indicarnos alteraciones de la respiración, del metabolismo del paciente, una perfusión inadecuada o una intubación inadecuada (tabla 2)³.

En los servicios de emergencias extrahospitalarios de Aragón, la medición del dióxido de carbono se realiza en el monitor lifepak 15. Para la lectura en pacientes intubados se coloca una sonda que se conecta entre el tubo endotraqueal y el filtro antibacteriano, lo que se denomina modelo mainstream o de flujo central. El rango de un valor normal de EtCO₂ es entre 35-45 mm/Hg, aunque también se acepta entre 30-40 mm/Hg. En condiciones normales, la concentración de CO₂ arterial (PaCO₂) es fisiológicamente más alta que EtCO₂, entre 3 y 5 mm/Hg de diferencia. Este gradiente de diferencia puede aumentar en casos como EPOC, embolia pulmonar, gasto cardiaco reducido, hipovolemia y anestesia⁷.

Para pacientes no intubados existen unas gafas nasales que tienen una sonda, la cual se conecta al monitor en el mismo terminal donde se conectaría si el paciente estuviera intubado, proporcionándoles los valores de PaCO₂⁷.

Indicaciones:

Para la reanimación cardiopulmonar el uso del capnógrafo nos va a permitir^6,7:

• Comprobar que el tubo endotraqueal está colocado correctamente. Se debe comprobar siempre con auscultación y visualización de la elevación de ambos hemitórax, pero valores superiores a 5 mm/Hg de EtCO ₂ es indicativo de que el tubo se encuentra en vía aérea.
• Valorar la eficacia de la reanimación cardiopulmonar: valores menores de 10 mmHg indican que la RCP no está realizándose de manera eficiente y que se deben mejorar las compresiones torácicas hasta alcanzar los 20 mm/Hg. La AHA recoge en sus guías que valores por debajo de 13 mm/Hg de EtCO₂ mientras realizamos compresiones torácicas puede ser indicativo de tromboembolismo pulmonar.
• Control de la terapia respiratoria: todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva tiene que ser monitorizado constantemente. La capnografía permite verificar que los parámetros pautados por el especialista son los adecuados.
• Detectar la recuperación de circulación espontánea: un aumento brusco a valores normales hace indicar que el paciente ha recuperado pulso. En este punto la AHA recomienda que no se detengan las compresiones torácicas basándonos solamente en este signo.

COMPLICACIONES:

Con calibraciones previas adecuadas la capnografía es una técnica segura, la cual carece de complicaciones. Debemos comprobar que en aparatos con tubuladuras demasiado largas o en los que exista colocación de dispositivos intermedios, no exista excesivo espacio muerto que podría dar lecturas erróneas de la EtCO₂. Sin embargo, los nuevos modelos del mercado ya se fabrican pensando en estos posibles errores^3,6,7.

CONCLUSIONES

Son pocos años los que la capnografía lleva en los servicios de emergencia extrahospitalaria, pero todos los estudios indican que es de gran utilidad. El empleo de ella con otras monitorizaciones no invasivas durante una RCP aporta información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, permitiendo identificar cualquier anomalía clínica que aparezca. Además, el hecho de ser una monitorización no invasiva permite conocer su manejo a cualquier profesional del ámbito sanitario, dado que no conlleva amplios conocimientos ni técnicas complejas^{2,3, 7}.

El manejo de la vía aérea durante una RCP debe conllevar la utilización de capnografía, desde neonatos hasta adultos. En explicaciones de material imprescindible para intubación orotraqueal, parece que el capnógrafo pasa a segundo plano y ha de incluirse siendo tan importante como el tubo endotraqueal o el laringoscopio^2,3,6,7.

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ANEXOS

Tabla 1. Capnograma normal.

(Imagen de Francisco Aprea).

Tabla 2. Posibles cambios en los capnogramas.