Características del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-COV-2.

AUTORES

1. Ana Carmen Aguado Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Alicia Ballarin Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Natalia Sanz Peña. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Loreto Martínez Hernando. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Con el desarrollo de la pandemia por la COVID-19 en el año 2020, se observó que la población pediátrica presentaba sintomatología más leve y una baja hospitalización y mortalidad con respecto a la población adulta. A su vez, se observó la aparición de un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable con rasgos clínicos y analíticos similares a los observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o síndrome de activación macrofágica (SAM) siendo definido por distintas organizaciones oficiales con la susceptibilidad de ser modificadas a lo largo del tiempo por su reciente aparición.

Esta patología puede evolucionar hacia la gravedad, con miocarditis, compromiso hemodinámico y fallo multiorgánico lo convierten en una entidad que requiere de sospecha temprana, rápido diagnóstico y manejo adecuado donde será clave el trabajo multidisciplinar y en equipo.

PALABRAS CLAVE

Infecciones por Coronavirus, Pediatría, COVID-19, choque tóxico.

ABSTRACT

With the development of COVID-19 pandemic in 2020, it was observed that the pediatric population presented milder symptoms and lower hospitalization and mortality compared to the adult population. In turn, the appearance of a systemic inflammatory syndrome of variable expressiveness with clinical and analytical characteristics similar to those observed in Kawasaki disease (KD), toxic shock syndrome (TSS) or macrophage activation syndrome (SAM) was observed. This syndrome is being defined by different official organizations with the possibility of being modified over time due to its recent appearance.

This pathology can progress towards severity suffering patient myocarditis, hemodynamic compromise and multi-organ failure. This causes an entity to need an early suspicion, rapid diagnosis and proper management through teamwork.

KEY WORDS

Coronavirus infections, pediatrics, COVID-19, toxic shock.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus (SARS-CoV-2) denominada COVID-19 reporta sus primeros casos en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan. A causa de la extensión global de la epidemia de enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2, se declaró el estado de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020. ^1,2

En España, la población pediátrica menor de 15 años ha supuesto un 0,4% de los ingresos, un 0,7% de los ingresados en cuidados intensivos y un 0,15 por mil de los fallecidos. Por lo que se puede decir, que la infección por este nuevo virus cursa de forma general de manera leve en la población pediátrica presentando menores tasas de hospitalización y mortalidad que en la población adulta. A nivel mundial, su incidencia en menores de 18 años es baja, siendo el número de casos reportados de 1-5% del total. ^1-3

En la población pediátrica, sin embargo, se ha observado el desarrollo de un síndrome inflamatorio sistémico de expresividad variable con rasgos clínicos y analíticos similares a los observados en la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock tóxico (SST) o síndrome de activación macrofágica (SAM). La gravedad de este síndrome es variable pudiendo llegar a producir miocarditis, shock cardiogénico y fallo multiorgánico siendo preciso a menudo ingreso en cuidados intensivos pediátricos. ^1,3

Este síndrome recibe el nombre de Síndrome Inflamatorio Multisistémico, también conocido como MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children) o PIMS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome) por sus siglas en inglés. El término utilizado por la Asociación Española de Pediatría es “Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM- PedS). ¹

Desde principios de mayo de 2020, varios organismos oficiales como los Centros para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC), la OMS o el Colegio Real de Pediatría de Reino Unido (RCPCH) han intentado definir las características generales de este proceso, pero no se ha llegado a un consenso ni en cuanto a la definición del caso ni en cuanto al manejo clínico. ^1,4,5

Se ha observado que este síndrome resulta coincidente en el tiempo con la pandemia de SARS-CoV-2 y en la mayoría de las ocasiones se asocia con infección activa o reciente con este virus, generalmente en las 4-6 semanas posteriores al contacto estrecho epidemiológico o infección por SARS CoV-2. Todavía no está clara la relación etiológica, aunque la mayoría de los pacientes presentan serología IgG positiva y aumento de biomarcadores de inflamación, lo que sugiere una disregulación inmunitaria. ^1,6

Según algunos estudios, la mediana de edad es de 8 años con predominio del sexo masculino y en pacientes sin antecedentes mórbidos. Sin embargo, otros estudios indican que la afectación es igual en ambos sexos y que la morbilidad asociada en los casos estudiados era en la mayoría asma y obesidad. ³

Los pacientes afectados de este síndrome se beneficiarán de un abordaje multidisciplinar donde será clave la sospecha temprana, el diagnóstico rápido y el tratamiento adecuado. ¹

OBJETIVOS

General:

• Describir el síndrome inflamatorio multisistémico asociado a SARS-CoV-2 en niños y adolescentes.

Específicos:

• Enumerar las características clínicas que definen al síndrome inflamatorio multisistémico asociado a SARS-CoV-2 en niños y adolescentes.
• Detallar el manejo inicial al paciente con sospecha de síndrome inflamatorio multisistémico asociado a SARS-CoV-2 en niños y adolescentes.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en diferentes bases de datos nacionales e internacionales como Scielo, Pubmed y Google Académico. Los criterios de inclusión utilizados fueron artículos publicados a partir del año 2020 escritos en castellano y en inglés con las siguientes palabras clave: “infecciones por coronavirus”, “pediatría”, “COVID-19”, “choque tóxico”, “coronavirus infections”, “pediatrics” y “toxic shock”.

Al tratarse de un síndrome de reciente aparición se consultaron las páginas oficiales de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) donde se obtuvieron documentos de consenso sobre el abordaje de esta entidad.

RESULTADOS

Desde la aparición del SIM-PedS en mayo de 2020 a lo largo de todo el mundo, han sido varias las definiciones aportadas por distintos organismos sanitarios. Como se trata de un síndrome de tan reciente aparición, estas definiciones pueden ser susceptibles de ser modificadas a lo largo del tiempo debido a un mayor conocimiento sobre la enfermedad. ¹

En las series de casos reportados se han descrito distintos fenotipos clínicos que se presentan habitualmente entre 2 y 6 semanas posteriores a la infección aguda por SARS-CoV-2 y van desde un cuadro febril autolimitado hasta presentaciones graves con compromiso hemodinámico y síntomas digestivos que pueden o no tener componentes clínicos de enfermedad de Kawasaki, hipercoagulabilidad e inflamación. ⁵

Según la OMS, se debe considerar que el paciente padece este síndrome si tiene menos de 19 años, está con fiebre desde hace tres días o más y presenta dos de los siguientes criterios: erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación mucocutánea en mano, boca o pies; hipotensión o shock; datos de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias; evidencia de coagulopatía; síndromes gastrointestinales agudas como diarrea, vómitos o dolor abdominal. Estos pacientes también deben presentar marcadores de inflamación elevados como velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT), ninguna otra causa microbiológica evidente de inflamación y evidencia de COVID-19 ya sea bien por la presencia de pruebas antigénicas o serológicas positivas o por contacto probable con un caso de COVID-19. Esta definición data del 15 de mayo de 2020. ^1,3,4,6,7

Por otro lado, la definición dada por el CDC con fecha de 14 de mayo de 2020 considera que el paciente tiene que ser menor de 21 años con fiebre de más de 38ºC durante 24 horas o más junto con evidencia de enfermedad grave que precise hospitalización con afectación de dos o más órganos o sistemas (cardiaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico) y con signos de respuesta inflamatoria excluyendo otros diagnósticos alternativos. Es preciso la evidencia de COVID-19 reciente o actual o contacto con caso de COVID-19 en las últimas cuatro semanas. ^1,3,4,6-8

Por último, la RCPCH describe este síndrome como paciente con fiebre persistente mayor de 38,5ºC sin especificar límite de edad y con signos de respuesta inflamatoria como neutrofilia PCR elevada y linfopenia; además de, disfunción orgánica o multiorgánica con características adicionales y exclusión de otras causas infecciosas. Según este organismo, la PCR para COVID-19 puede ser positiva o negativa. ^1,3,4,7

Los cuadros clínicos con los que se debe realizar un diagnóstico diferencial son: sepsis de causa bacteriana, infecciones víricas como adenovirus, enterovirus o sarampión en población no inmunizada, abdomen agudo simulando peritonitis o apendicitis, síndrome de shock tóxico estreptocócico o estafilocócico, miocarditis por otros microorganismos, enfermedad de Kawasaki no relacionada con SARS-CoV-2, reacción de hipersensibilidad a fármacos, enfermedades reumáticas como artritis idiopática juvenil sistémica…^1,5,7

Con respecto a la enfermedad de Kawasaki las principales diferencias son: edad mayor (edad media en EK es de 6 meses a 5 años con mediana de 3 años; mientras que en esta entidad la mediana es de 8 años), mayor compromiso digestivo y neurológico como forma de presentación inicial, presencia de shock asociado a síntomas sugerentes de EK y tendencia a linfopenia, trombocitopenia y elevación mayor de parámetros inflamatorios: PCR, PCT y dímero D.^4,8

El manejo inicial del paciente con sospecha de enfermedad multisistémica vinculada a SARS-CoV-2 en el hospital incluye:

• Identificación y acogida. Recepción en la planta con identificación, recogida de constantes, incluido el peso, comprobación de dispositivos como vías o sondajes y control de la medicación. Se canaliza vía periférica y si se sospecha de shock, es preferible la canalización de dos vías. ^1,2,5,9
• Medidas de aislamiento en casos de sospecha de infección activa. La mayoría de los pacientes tendrán prueba RT-PCR negativa. ^1,2,4,5,8,9

Las pruebas diagnósticas más utilizadas son la reverse-transcriptasa PCR (RT-PCR) y la serología. Se recomienda como mínimo una toma de muestra respiratoria. En caso de resultar negativa de inicio, y si existe sospecha clínica elevada, se recomienda repetir en las 24-48 horas desde el inicio. Es preciso la obtención de una muestra de aspirado traqueal si el paciente presenta empeoramiento clínico con necesidad de ventilación mecánica invasiva. ^1,4,7

La prueba con mayor sensibilidad es el lavado broncoalveolar o aspirado bronquial, pero otras pruebas aceptables son el frotis nasofaríngeo, siendo el más utilizado, el lavado nasal o el frotis faríngeo. ^1,7

La serología tendrá un mayor rendimiento una vez pasados un mínimo de diez días desde el primer signo o síntoma. Si RT-PCR negativa con serología negativa y alta sospecha clínica, repetir serología a las 3-4 semanas del ingreso hospitalario. Se pueden detectar anticuerpos a partir de los 10-15 días desde el contagio, alcanzando la mayor seroconversión acumulada en torno a los 16-21 días. ^1,5,7

• Monitorización. Control de la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría continua. Además, se determinará diuresis, frecuencia respiratoria y tensión arterial al menos una vez por turno. Esta monitorización se complementará con la valoración de la perfusión periférica mediante relleno capilar, temperatura y coloración cutánea y calidad del pulso; y a nivel neurológico, mediante el nivel de conciencia, el tamaño pupilar y reacción a la luz, la glucemia y la presencia de dolor con escala adecuada para la edad. Es importante determinar la presencia de exantemas sugestivos de esta entidad descartando la presencia de petequias que orientarán hacia otra patología y la temperatura corporal. ^1,2,5,9

Si es preciso se administrará oxígeno suplementario según necesidades del paciente para obtener saturaciones en torno al 94-98%. Si se observa taquipnea sin dificultad respiratoria puede ser debido a compensación de la acidosis metabólica que puede llegar a producir el shock. Si, por el contrario, presenta signos de dificultad respiratoria o auscultación patológica, es importante descartar infección pulmonar o edema pulmonar por causa cardiogénica mediante una radiografía de tórax o una ecografía torácica, no siendo tan recomendable la tomografía computarizada que se reservará para algunas excepciones en pacientes con mayores complicaciones. ^1,7,9

• Tratamiento de soporte. Administración de antitérmicos, siendo de primera elección el paracetamol y utilizando como rescate si precisa metamizol; fluidoterapia mediante el uso de suero isotónicos ante la presencia de shock vigilando la presencia de signos de deshidratación, sobrecarga hídrica o intolerancia oral; antibioterapia ya que la sospecha de esta enfermedad no debe retrasar el inicio de otros tratamientos antimicrobianos administrando antibiótico de amplio espectro apropiado en función del foco, previa extracción de hemocultivo; oxigenoterapia si precisa y tratamiento antiagregante y anticoagulante según datos clínicos del paciente. ^1,5,7,9

Con respecto al tratamiento inmunomodulador, su uso debe realizarse de forma escalonada constituyendo la primera línea el uso de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y/o corticoides. Durante la administración de IGIV se debe evaluar la tolerancia a la infusión, vigilando la presencia de hipotensión. Según las recomendaciones de Pediamécum, la administración intravenosa de la IGIV debe iniciarse a una velocidad de infusión baja de 0,3-0,5 ml/Kg/hora, incrementando el ritmo cada 30 minutos de forma progresiva, hasta un máximo de 4 ml/Kg/hora. Si se producen reacciones adversas como fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos es preferible reducir la velocidad o incluso pararla.^1,5,10

• Valoración cardiológica. Realización de electrocardiograma (ECG), ecocardiografía y analítica de sangre para valorar biomarcadores de lesión cardiaca y bioquímica cardiaca. La recuperación de la función cardiaca ocurre entre los 2 a 5 días. ^1,2,9

CONCLUSIONES

El síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 es una complicación descrita en niños y adolescentes con antecedente de exposición a SARS-CoV-2, generalmente con la presencia de RT-PCR negativa y serología IgG positiva.

Actualmente no existe unanimidad a la hora de definirlo, existiendo pequeñas diferencias según el organismo oficial seleccionado. Esto, sumado a su reciente aparición tras la declaración de la pandemia a causa de la COVID-19, ocasiona que todavía se desconozca cuál es el mejor tratamiento, requiriéndose mayor número de casos y ensayos clínicos controlados para investigarlo.

Su potencial evolución clínica grave, con compromiso hemodinámico y fallo multiorgánico lo convierten en una entidad que requiere de sospecha temprana, rápido diagnóstico y manejo adecuado donde será clave el trabajo multidisciplinar y en equipo.

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