Proceso de atención de enfermería en paciente con quemadura grado II

 

AUTORES

1. Ana María Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Gerencia de Fuerteventura.
2. Marta Mompel Anadon. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Laura Galán Paivas. Graduada en Enfermería. UCI Quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Alba Nogueras Granada, Graduada en Enfermería. UCI Quirúrgica. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. María Pilar Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

 

RESUMEN

El objetivo es describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.

Se realiza una valoración según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon y se realiza un plan de cuidados de paciente con quemadura grado II utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, quemaduras.

ABSTRACT

The objective is to describe the necessary care to prevent or reduce the appearance of complications, guaranteeing an adequate evolution of the patient.

An assessment is made according to the 11 functional patterns of Marjory Gordon and a care plan for patients with grade II burns is made using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, burns.

INTRODUCCIÓN

Entendemos por quemaduras a aquellas lesiones que se producen en los tejidos del cuerpo por contacto directo o indirecto con calor, corriente eléctrica, radiación o agentes químicos.

Se pueden clasificar en 3 grados: GRADO I, afectando a la capa más externa de la piel, la epidermis, presentando habitualmente enrojecimiento y dolor. GRADO II, se pueden diferenciar en superficiales, las cuales no implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, produciendo habitualmente enrojecimiento exudado, flictenas y dolor intenso, o profundas, las cuales implican lesión en la capa regenerativa de la dermis, produciendo misma sintomatología que las superficiales pero la cicatrización es más lenta y pueden llegar a producir cicatrices hipertróficas. GRADO III, destruyen toda la piel en profundidad, no producen flictenas ni dolor ya que existe perdida de sensibilidad, ya que la quemadura alcanza las terminaciones nerviosas, por tanto, en la mayoría de los casos se precisa de tratamiento quirúrgico¹.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón, 64 años, acude a nuestra consulta por derivación de su médico de Atención Primaria para cura de quemadura con aceite caliente, de 2º grado en muslo izquierdo de 4 días de evolución. Se observa presencia de 3 heridas, una con diámetro mayor exudativo y con fibrina y otras 2 más pequeñas con costra.

Riesgo cardiovascular moderado. Obesidad grado I (IMC: 30,49).

DATOS PERSONALES:

Edad: 64 años.

Sexo: Masculino.

Situación Personal: Activo.

Personas con las que vive: Con su mujer y sus dos hijos.

Alergias: No conocidas.

Hábitos tóxicos: No conocidos.

Medicación Actual: Bisoprolol, Lipocomb), Ramipril, Omeprazol.

Antecedentes personales: Hipertrofia Ventricular Izquierda, Hipertensión Arterial, Hipercolesterolemia, Síndrome depresivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 159/95 mmHg.

FC: 74 ppm.

Tª: 35,4 ºC

ENFERMEDAD ACTUAL: Quemadura Grado II.

 

VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

 

Patrón percepción de salud – manejo de salud.

• Adherencia al tratamiento pautado.
• Uso de medias de compresión.
• Hábitos: Ex fumador de más de 10 años, bebedor moderado, no consumo de drogas.

 

Nutricional- metabólico.

– Obesidad grado I➔ IMC = 83 Kg / (1,65 m)2 = 30,5

– Alimentación inadecuada: Refiere comer comidas con gran cantidad de azúcares, no comer fruta y verdura 2-3 veces en semana.

– Ingesta de líquidos de 1,5 l/día. ➔ 1,5 L

– No presenta problemas para deglutir.

– Piel y mucosas con buen aspecto.

 

Eliminación.

– No incontinencia urinaria/fecal.

– Independiente para ir al baño.

 

Actividad/ejercicio.

– Actividad física de forma parcial. No practica ningún deporte, solo sale a caminar de forma eventual.

– Índice de Katz, independiente para las AVD (Actividades Vida Diaria).

 

 Sueño/reposo.

– Sueño reparador de 6-7h/día. No siestas. Molestias en zona de quemadura que le hacen dormir sobre el lado derecho.

 

Cognitivo/perceptivo.

– Prurito en zona de las quemaduras.

– Test de Pfeiffer –2 puntos – Valoración cognitiva normal.

– Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo – 27 puntos – No presenta deterioro cognitivo.

 

Autopercepción/autoconcepto.

– Presenta incertidumbre sobre el aspecto final que pueda tener la quemadura. Aunque no parece demostrar inseguridad, hace algunos comentarios negativos sobre la herida y usa ropa que la cubre por completo.

 

 Rol/relaciones.

– Convive con su mujer y sus dos hijos. No afectación de la esfera social.

 

Sexualidad/reproducción.

– No procede.

 

Afrontamiento.

– Muestra preocupación por el aspecto final de dicha quemadura.

 

Valores/Creencias

– Religioso, no practicante.

– No refiere desesperanza.

 

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores/Escalas:

– Temperatura de la piel.

– Sensibilidad.

– Integridad de la piel.

– Perfusión tisular.

– Tejido cicatricial.

Objetivos Específicos:

– La enfermera evaluará la evolución de la quemadura en cuanto a el estado de la piel, epitelización, prurito, incomodidad y dolor referido por el paciente durante la relación terapéutica.

 

NOC [2109] Nivel de malestar.

Indicadores/Escalas:

• Dolor.
• Inquietud.
• Picor.
• Posición inadecuada del cuerpo.

 

Objetivos Específicos:

– La enfermera evaluará el nivel del malestar referido o mostrado por el paciente durante la relación terapéutica.

 

NOC [1106] Curación de las quemaduras.

Indicadores/Escalas:

• Porcentaje de la zona de la quemadura curada.
• Perfusión tisular en la zona de la quemadura.
• Infección.
• Drenaje purulento.
• Olor fétido de la herida.

 

Objetivos Específicos:

– La enfermera evaluará el grado de curación de la quemadura durante la relación terapéutica.

 

NIC [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas.
• Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar los síntomas, según corresponda.

 

NIC [3661] Cuidados de la herida: Quemadura.

Actividades:

– Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.

• Informar al paciente del procedimiento de cura que se va a seguir.
• En el caso de adherencia o exudado de la herida, retirar el apósito/vendaje utilizando solución salina.
• Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.

 

NIC [3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Vigilar el color y temperatura de la piel.
• Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si la ropa queda ajustada.
• Documentar cambios en la piel y en las mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2,3

Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal.

NOC [1205] Autoestima.

Indicadores/Escalas:

• Aceptación de las propias limitaciones.
• Mantenimiento del contacto ocular.
• Comunicación abierta.
• Cumplimiento de los roles significativos personales.
• Mantenimiento del cuidado/higiene personal.
• Sentimientos sobre su propia persona.

 

Objetivo General:

El paciente expresa aspectos de sí mismo positivos y distinguirá su aspecto físico de su valía personal en un periodo de 3 semanas.

NIC [5400] Potenciación de la autoestima.

Actividades:

• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
• Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
• Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
• Explorar las razones de la autocrítica o culpa.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
• Observar los niveles de autoestima a lo largo del tiempo, según corresponda.
• Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

 

NIC [4240] Asesoramiento.

Actividades:

• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
• Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
• Establecer la duración de las relaciones de asesoramiento.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.
• Favorecer la expresión de sentimientos.

 

NOC [1200] Imagen Corporal.

Indicadores/ Escalas:

• Imagen interna de sí mismo.
• Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal.
• Descripción de la parte corporal afectada.
• Adaptación a los cambios en el aspecto físico.

 

Objetivo General:

El paciente será capaz de identificar los aspectos positivos de su aspecto físico en un periodo de 3 semanas.

NIC [5250] Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

• Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.
• Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento.
• Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, según corresponda.
• Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
• Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez Ayala, AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Elsevier [Internet].2008[Consultado junio 2023];22(6):33-38. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067.
2. Raile Alligood M, Marriner Tomey A. Modelos y teorías en enfermería. 9th ed. Barcelona: Elsevier España, S.L.U.; 2018.
3. Chozas, J. M. V. (2022, junio 17). Necesidades básicas de Virginia Henderson. Enfermería Actual. [citado el 1 de mayo de 2023] Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson.