AUTORES
- Ana Belén Amores González Enfermera Coordinadora en Cs Bujaraloz
- Pilar Barbero Tienda. Enfermera Cs Picarral. España
- Roberto Sáenz de Navarrete Corella. Enfermero Cs Actur Norte. España
- Raquel Salvador Montejano. Enfermera Cs Bujaraloz. España
- Elena Ruiz Álvarez. Enfermera de Atención Primaria (Zaragoza).
- Carlos Ramírez Laguarta. Enfermero de Atención Primaria (Zaragoza)
RESUMEN
En el presente artículo se presenta un caso clínico de un paciente que ha sufrido una amputación supracondílea MID por Isquemia Crónica grado IV por obstrucción íleo-femoral de etiología aterosclerótica-diabética. Se explica la evolución del paciente y las pruebas realizadas.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, Amputación, Isquemia.
ABSTRACT
This article presents a clinical case of a patient who has suffered a MID supracondylar amputation due to grade 4 chronic ischemia due to iliofemoral obstruction of atherosclerotic-diabetic etiology. The evolution of the patient and the tests carried out are explained.
KEY WORDS
Nursing care, amputation, ischemia.
INTRODUCCIÓN
La amputación supracondílea es un procedimiento quirúrgico destinado a cortar un miembro pélvico por encima del cóndilo. En su gran mayoría, las amputaciones que no se han producido por un traumatismo corresponden a una complicación de la diabetes.
El objetivo es lograr un muñón bien cicatrizado, estable y al que se le pueda añadir una prótesis lo más rápido posible. El propósito final es que el paciente normalice su vida cuanto antes.
En este tipo de amputación se pierde la articulación de la rodilla y la carga protésica se concentra en la zona isquiática.
En general, las amputaciones se clasifican en mayores y menores. Dentro de esta clasificación, se considera la amputación supracondílea como mayor, ya que abarca una zona extensa. Sin embargo, sin importar su grado o nivel, toda amputación es una intervención de técnica compleja que debe ceñirse a unos principios básicos. Estos son los siguientes:
- Siempre implica un tratamiento con antibióticos. Esto se hace para controlar una infección previa o como medida profiláctica.
- La hemostasia, o control de la hemorragia, debe ser muy rigurosa. Si aparece un hematoma, es señal de necrosis o infección.
- No debe existir tensión en los puntos de aproximación de los bordes cutáneos. Para que esto no ocurra es necesario hacer un manejo cuidadoso de los tejidos
- Debe existir una proporción razonable entre la sección ósea y la longitud cutánea y músculo-tendinosa. Esto evita la tensión y proporciona buena cobertura ósea.
- Realizar la tracción de los trayectos nerviosos para prevenir posibles neurinomas en la cicatriz.
- Hacer lo mismo del punto anterior con los cartílagos articulares y con los tendones.
- Impedir que queden esquirlas óseas en la herida o rebordes que resulten cortantes.
- Lavar reiterativamente la herida quirúrgica con suero fisiológico o antiséptico antes de proceder a su cierre.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 71 años con antecedentes de aterosclerosis, diabetes, obesidad, insuficiencia renal y trasplante de riñón en el 2013. Acude hoy a urgencias por empeoramiento franco de lesiones presentes en miembro inferior izquierdo (MID). No ha tenido fiebre termometrada ni ha recibido tratamiento antibiótico previo. Acepta tratamiento ablativo de la extremidad.
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes médicos:
- Diabetes Mellitus tipo II insulinodependiente.
- Dislipemia.
- Hipertensión arterial.
- Enfermedad renal crónica, trasplante en septiembre de 2013.
- FA anticoagulado con Sintrom.
IQX:
- Trasplante renal 2013.
- FAVI húmero cefálica mediana izqda. Hemodiálisis.
Historia actual:
Paciente varón de 71 años con antecedentes de aterosclerosis, diabetes, obesidad , insuficiencia renal que precisó trasplante renal en el 2013 ,que acude a urgencias por lesión subungueal, con afectación espontánea de la uña del primer dedo pie izquierdo y úlcera pretibial en MID, sin dolor en reposo. Ingresa para completar estudio y tratamiento.
Exploración física:
- MMII: pulsos femorales y poplíteos +, resto ausentes.
- MID: Úlcera superficial en cara pretibial con bordes irregulares de unos 6 cm con zonas de fibrina y necróticas.
- MII: presenta necrosis de pulpejo primer dedo (exéresis de uña) e incipiente de 2º
DATOS CLÍNICOS:
- Edad 71 años.
- Sexo varón.
- Nacionalidad: España.
- Alergias no conocidas.
- Antecedentes médicos: HTA, Diabetes tipo II insulinodependiente. Trasplantado renal (Portador de FAVI húmero cefálica mediana izquierda) Hemodiálisis. FA anticoagulada con Sintrom, Dislipemia.
- Antecedentes familiares no se conocen.
- Intervenciones Quirúrgicas: trasplante renal 2013.
- Situación basal: Autónomo para las Actividades básicas de la vida diaria.
- Tratamiento habitual: Seguril 400 1cp/día, Entresto 49 1cp/día, Orfidal 1cp/día, Omeprazol 1cl/día, Zaldiar según dolor, Sintrom 4mg según pauta hematológica, Valdoxan 25 mg 1cp/día
- Vacunado: vacunación completa.
VALORACION CLINICA:
-Peso 102 Kg.
-Talla 170 cm.
-TA 144/80 mmHg.
-FC 64 p.m.
-Sat O2 93%.
-Tª 36 ºC.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-Laboratorio:
- Bioquímica: lactato 2,4, PCR 18,85, Urea 63, Cr 3,09.
- HEM: 17500 leucos con 86,1 % neutros, Hb 13,1 Hto 40%, VCM 94, plaquetas 213000
- COAG: INR 5,88, protrombina 24%
– Urocultivo: aislamiento de pseudomona aeruginosa XRD tipo VIM
-Imagen:
- TAC ABDOMINAL-PELVICO. Diverticulitis aguda no complicada sin evidencia de isquemia mesentérica.Tumoración quística de cuerpo pancreático de 19mm, sin rasgos de malignidad.
- FLEBOGRAFÍA: Flebografía central de miembro superior derecho, región axilosubclavia y cavografía superior sin alteraciones significativas.
-Otras pruebas:
-DOPPLER DE MMII: ITB no valorables por calcificación. Curvas de patología distal bilateral, más afectadas ( de obstrucción ) en MII.
PROCEDIMIENTOS:
-PTA DISTALES MII
- AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA IZQUIERDA+DESBRIDAMIENTO DE ÚLCERA PRETIBIAL DERECHA.
- AMPUTACIÓN INFRACONDÍLEA DE MII+ DESBRIDAMIENTO DE ÚLCERA PRETIBIAL DERECHA
- AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA DE MII.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente
– Respiraciones rítmicas y profundas
– Independiente
Necesidad de comer y beber
-Independiente
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales
– Continente tanto urinario como fecal
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas
– Dependiente para las movilizaciones de la cama , al sillón.
– Puede ayudarse de extremidades superiores para la movilización
– Dependiente de muleta para la deambulación
Necesidad de dormir y descansar
– Patrón del sueño sin modificar, gracias a la analgesia pauta.
Necesidad de escoger ropa adecuada
– Independiente
Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales
– Independiente
– Normotermia
Necesidad de mantener la higiene corporal.
– Dependiente para el baño
– Dependiente para el aseo diario
Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas
– Consciente y orientado.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades , temores u opiniones.
– Buena comunicación familiar y social
– Consciente de lo que le supone dicha lesión en cuanto a curas y tratamiento.
– Desanimado por el cambio de imagen y por la nueva situación
Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias
– Independiente
Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal
– Tiene que intentar poco a poco adaptarse a su nueva situación
Necesidad de participación en actividades recreativas
– Puede salir en silla o con la muleta al bar del pueblo para mantener comunicación con sus vecinos
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para un desarrollo normal, utilizando recursos disponibles
– Está en período de adaptación de su vida a la nueva situación.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC , NIC
(00118) Trastorno de la imagen corporal.
NOC:
(1202) Identidad personal.
(1205) Autoestima.
(1305) Modificación psicosocial: cambio de vida.
NIC:
(5270) Apoyo emocional.
(5330) Control del estado de ánimo.
(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica.
NOC:
(3209) Conocimiento: manejo de heridas.
(1806) Conocimiento: recursos sanitarios.
NIC:
(6540) Control de infecciones.
(2395) Control de medicación.
(5510) educación para la salud.
(00085) Deterioro de la movilidad física.
NOC:
(0208) Movilidad.
NIC :
(0200) Fomento del movimiento.
(00133) Dolor crónico.
NOC:
(1605) Control del dolor.
(2102) Nivel dolor.
NIC:
(0226) Terapia de ejercicios: control muscular.
(1400) Manejo del dolor.
(00120) Baja autoestima situacional.
NOC:
(1205) Autoestima.
NIC:
(4920) Escucha activa.
(5400) Potenciación de la autoestima.
(5270) Apoyo emocional.
EVOLUCIÓN
En el ingreso, el paciente requiere inicio de hemodiálisis periódica en esquema incremental a través de FAV húmero-cefálica izquierda.
Tras valoración de Doppler de MMII realizado al ingreso, se decide en un primer momento intento de angioplastia de troncos distales de MII sin éxito por lo que es necesario hacer una amputación transmetatarsiana de pie izquierdo debido al grado de necrosis que presentaban el primer y 2º dedo.
La evolución tórpida con sobreinfección y hematoma del lecho de amputación obliga a realizar una amputación infracondílea de la misma extremidad. Al mes de la última intervención, es necesario volver a operar al paciente para realizar una amputación supracondílea por dehiscencia del muñón de amputación debido a un nuevo hematoma.
Durante su ingreso en planta, el paciente ha sido seguido por medicina interna por sepsis grave de probable origen respiratorio. Así mismo ha sido valorado por rehabilitación iniciando ejercicios de transferencias en terapia ocupacional.
Desde el punto de vista vascular, el paciente es dado de alta a domicilio con:
- MID con incipiente necrosis de primer dedo y úlcera pretibial con fibrina y talón con lesión necrótica seca.
- En MII presencia dehiscencia del muñón de amputación supracondílea, con tejido de granulación en fondo fibrina y esfacelos y ausencia de signos de sobreinfección.
TRATAMIENTO:
- Reintroducir su tratamiento previo.
- Enoxaparina 20 mg cada 24 horas
- Sintrom según hematología.
- Precisará curas instrumentales por enfermería en su Centro de Salud, a días alternos, siguiendo estas instrucciones:
- Lavado con clorhexidina jabonosa.
- Aclarado y arrastre con suero fisiológico.
- Desbridamiento con cureta o bisturí frío de fibrina y/o esfacelos.
- Cura con:
- MID: iruxol+ askina + linitul. Talón y primer dedo con betadine.
- MII: silvederma previo desbridamiento de esfacelos.
- Protección algodonosa y vendaje NO compresivo.
- Hidratar la piel sana.
CONCLUSIÓN
Actualmente consciente de lo mal que lo ha pasado, y de la gran ansiedad que le va a suponer debido al cambio físico y la necesidad de adaptarse a la situación para ser lo más autónomo posible. Se siente un poco triste porque lo podría haber evitado al haberse controlado mejor su diabetes y su sobrepeso. Al mismo tiempo está agradecido por los cuidados recibidos.
-Acudirá a hemodiálisis. (lunes-miércoles-viernes)
-Recibirá citas para revisiones en cirugía vascular y para revisiones en Digestivo por su lesión pancreática.
-Acudirá a sesiones de rehabilitación.
BIBLIOGRAFÍA
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