Caso clínico. Atención a escaladora con TCE por unidad de rescate en montaña

AUTORES

1. Pablo Martínez Crespo. Enfermero Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.
2. Ana Rita Correia de Figueiredo. Enfermera Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.
3. María Pilar Iglesias Rojas. Enfermera Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.
4. José Enrique Crespo Avellana. Enfermero Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.
5. María José Burgos Glera. Enfermera Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.
6. Javier Blasco Osta. Enfermero Urgencias y Emergencias 061 Aragón, España.

RESUMEN

Se expone un caso clínico de un accidente que sufre una escaladora de 17 años, cayendo desde una altura de 4 metros sin casco, impactando en el suelo con la región occipital, cervical y dorsal.

Es atendida in situ por la Unidad de Rescate en Montaña. Realizándose un proceso de valoración y actuación según protocolo interno de la unidad, necesidades de Virginia Henderson, y un plan de cuidados usando taxonomía enfermera NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Rescate en montaña, traumatismo craneoencefálico, enfermería.

ABSTRACT

The following clinical case presents an accident suffered by a 17-year-old climber, falling from a heigt of 4 meters without a helmet, impacting the ground with the occipital, cervical and dorsal región.

It is attended to on site by the Mountain Rescue Unit. Carrying out an assessment and action process according to the unit’s internal protocol, Virginia Henderson’s needs, and a care plan using NANDA, NOC, NIC nursing taxonomy.

KEY WORDS

Mountain, rescue, traumatic brain injury, nursing.

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son la primera causa de muerte e incapacidad en la población menor de 40 años. Es el responsable del 75% de las muertes por traumatismo. El 10% de los pacientes ingresados por TCE están en estado grave (escala de Glasgow <9)¹.

Frecuentemente, los accidentados en montaña sufren politraumatismos que han de ser atendidos y trasladados al hospital más cercano, desempeñando la asistencia prehospitalaria un papel importante en el tratamiento del accidentado.

Las condiciones en las que debe prestarse la asistencia sanitaria en montaña exigen un gran esfuerzo logístico y de planificación en el que es fundamental contar con un equipo multidisciplinar especialmente capacitado para estos fines, entre ellos los profesionales de enfermería².

En este caso clínico se hace un abordaje del paciente politraumatizado con TCE atendido por la Unidad de Rescate en Montaña. El procedimiento a seguir está expresado mediante Taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC).

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Recibimos una llamada desde el COS (Guardia Civil), alertándonos a la Unidad de Rescate en Montaña del 061 por un accidente ocurrido en Rodellar (Huesca). Se trata de una mujer de 17 años que ha golpeado en el suelo con la zona del cuello mientras escalaba sin casco desde una altura de 4 metros aproximadamente según los testigos, ella y sus acompañantes son de Corea del Sur, está consciente y no hay sangrado aparente.

ANAMNESIS:

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Dolor indefinido en zona occipital/cervical/dorsal.

ALERGIAS:

No conocidas.

MEDICACIONES:

No constan.

PATOLOGÍAS PREVIAS:

No constan.

ÚLTIMA INGESTA.

Se desconoce.

EVENTOS PRECIPITANTES.

Caída desde 4 metros golpeando en el suelo con el cuello según testigos

FACTORES DE RIESGO:

No constan.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

A nuestra llegada paciente en decúbito supino, sin sangrado visible. Se encuentra consciente, con los ojos cerrados, no responde verbalmente debido a barrera idiomática. Respiración efectiva. Pulsos conservados, relleno capilar <2”, coloración de piel normal. Pupilas medias isocóricas reactivas.

Se realiza una revisión rápida de trauma de cabeza a pies sin aparente crepitación ni alteración. Emite quejidos, llanto y se pone más inquieta en la exploración de cabeza /cuello.

Tras inmovilización cervical y administración de analgesia. Se realiza movilización en bloque a colchón de vacío y camilla Kong Everest para realizar ciclo de grúa y extracción a zona de socorro. Durante estas maniobras no se detectan cambios en la reevaluación del paciente

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: taquipnea.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: no se valora.
3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: no se valora.
4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: afectada por fuerte traumatismo craneoencefálico
5. Necesidad de dormir y descansar: no se valora.
6. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse: no se valora.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: temperatura corporal adecuada.
8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Se asume integridad de la piel por ausencia de sangrado y fractura abierta.
9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otras personas: Consciente. Desorientación temporo-espacial.
10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: barrera idiomática; habla en Coreano con sus dos adultos acompañantes.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no se valora.
12. Necesidad de ocuparse en algo: no se valora.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: no se valora.
14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no se valora.

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

NANDA 00132 DOLOR AGUDO r/c agente lesivo físico m/p llantos y agitación³.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable, ocasionada por una lesión tisular real o

potencial o descrito en tales términos.

NOC:

1605 Control del dolor⁴.

NIC:

1400 Manejo del dolor⁵.

2210 Administración de analgésicos

Actividades:

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.

0910 Inmovilización.

Actividades:

Monitorizar la movilidad en la zona distal a la lesión.

Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte corporal lesionada.

5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

Crear un ambiente que facilite la confianza.

NANDA 00206 RIESGO DE HEMORRAGIA r/c trauma.

Definición: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud

NOC:

1902 Control del riesgo.

NIC:

6680 Monitorización de signos vitales.

2620 Monitorización neurológica.

6650 Vigilancia.

CONCLUSIONES

Tras derivar a urgencias hospitalarias a la paciente y realizar TAC se objetiva fractura occipital. Dadas las características de la lesión y la estabilidad de la paciente, se decide traslado a centro de referencia de neurocirugía para control de evolución.

BIBLIOGRAFÍA

1. Subirats Bayego E. Manual de medicina de montaña y del medio natural. 1ª ed. Madrid: Panamericana; 2016.
2. Vicente González L., Alarcón Maza A., Anadón Alcaine MJ., Del Moral Anadón M., Legua Alcalde M., Soria Villanueva N. Un repaso a la sanitarización del rescate en montaña. RSI [internet]. 2024 [consultado 11 Jun 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/monografia-un-repaso-a-la-sanitarizacion-del-rescate-en-montana/
3. Herdman T.H. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación. 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2023.
4. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
5. Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.