Caso clínico: atención hospitalaria a paciente con síndrome de cola de caballo y úlcera por presión grado IV

28 abril 2024

 

AUTORES

  1. Judit Liarte Mariñoso. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Aideé Moreno Garuz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Julia Úcar Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Pilar Francés Zalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. David Gutiérrez Piquero. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Paciente masculino de 50 años de edad, que presenta úlcera en región sacra por decúbito, secundaria a hipoestesia por síndrome de cola de caballo a consecuencia de estenosis de canal raquídeo por hernias discales, localizadas en L3-L4 y L4-L5. La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza de acuerdo a las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se elabora además un plan de cuidados de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA.

PALABRAS CLAVE

Rehabilitación, NANDA, úlcera por presión, síndrome de cola de caballo.

ABSTRACT

The case concerns a 50-year-old male patient with a single ulcer in the sacral region due to decubitus, secondary to hypoesthesia due to cauda equina syndrome as a result of spinal canal stenosis due to herniated discs, located in L3-L4 and L4-. L5. Data collection and nursing assessment is performed according to the 14 needs of Virginia Henderson. A nursing care plan was also drawn up following the NANDA taxonomy.

KEY WORDS

Rehabilitation, NANDA, pressure ulcer, cauda equina syndrome.

INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda afecta a gran parte de la población, y es una de las principales causas de discapacidad. Aunque este suele ser benigno, el síndrome de cola de caballo tiene una elevada morbilidad y causa con déficits neurológicos a largo plazo1.

Hay muchas causas descritas de este síndrome, pero la causa más común es la de una hernia discal lumbar y ocurre con mayor frecuencia entre las edades de 31-50 años. Esta patología se debe a la compresión de las raíces nerviosas en el extremo inferior del canal espinal. Es fundamental un diagnóstico temprano para disminuir las complicaciones y evitar daños permanentes2,3.

Las consecuencias físicas para el paciente que aparecen en este síndrome incluyen ciática neurogénica bilateral, disminución de la sensibilidad perineal, alteración de la función vesical provocando retenciones urinarias indoloras, pérdida del tono anal y alteración de la función sexual1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente derivado a planta de convalecencia y rehabilitación procedente de ingreso hospitalario con múltiples complicaciones (osteomielitis sacro-coxígea, insuficiencia renal aguda, sepsis de foco cutánea y urinario, hiponatremia, anemia de trastorno crónico y urticaria, angioedema por sulfamidas tópicas). Se deriva para continuar curaciones de úlceras y rehabilitación hasta próxima intervención quirúrgica, actualmente en espera hasta resolución de úlcera por presión. Tras la valoración al ingreso se establecen dos diagnósticos principales, Hernias discales que ocasionan síndrome de cola de caballo y osteomielitis sacro-coxígea secundaria a úlcera por presión (UPP) grado IV con buena evolución con tratamiento antibiótico empírico.

A la entrevista al ingreso consciente, orientado, en tiempo y espacio, normohidratado, eupenico. Actualmente vida cama-sillón, y no independiente para las ABVD. Recibe ayuda de amigos, deambular con muletas en presencia de alguien y marcha en steppage por pie equino derecho. Se prescribe férula antiequino.

El paciente describe que el último año ha sido un año complicado, perdió a sus dos padres, y entró en depresión lo que desencadenó un cambio en sus estilos de vida y alimentarios que desembocó en  un aumento significativo de su peso, así como la pérdida de su puesto de trabajo. Sus apoyos actuales son sus amigos, que se muestran presentes a lo largo del ingreso hospitalario.

 

ANTECENDENTES PERSONALES:

No alergias conocidas. En estudio con alergología tras reacción alérgica a sulfamidas durante la cura.

Enfermedades previas:

  • Hipertensión.
  • Incontinencia urinaria y fecal por hipoestesia en región sacrolumbar.
  • Depresión.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

  • Omeprazol 20 mg 1-0-1.
  • Hidroferol 0,266 mg Una vez al mes.
  • Enalapril 20 mg 1-0-0.
  • Betmiga 50 mg 0-0-1.
  • Gabapentina 400 mg 1-0-1.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • Constantes: Tensión arterial: 109/79; Frecuencia cardíaca: 89 lpm; Saturación de oxígeno: 98%; Temperatura: 36.8ºC.
  • Buen estado general, buena coloración, pupilas isocóricas, reactivas a la luz, palidez cutánea, mucosas orales húmedas.
  • Auscultación cardiopulmonar: pulsos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.
  • Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Portador de SV de larga duración con bolsa recolectora.
  • Presencia de UPP grado IV, de 8 x 7 cm profundidad 3 cm, con presencia de tabicación cefálica de 4 cm, tabicación glútea izquierdo de 2 cm, fondo esfacelado, bordes bien delimitados, presencia de escasa secreción, no mal olor, no dolorosa, sin signos de lesión, piel perilesional integral.
  • Miembros inferiores simétricos, no edemas, no signos de TVP, Disminución de la sensibilidad de pierna y pie derecho en relación a pierna izquierda.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

  • Manifestaciones de independencia: No fumador. Piel y mucosas rosadas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.

  • Manifestaciones de independencia: Debido a su incapacidad, le llevan comida hecha a casa desde los servicios sociales.
  • Manifestaciones de dependencia: Suele pedir comida rápida a domicilio.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 3: Eliminar normalmente por todas las vías.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Incontinencia urinaria y fecal por hipoestesia. Portador de SV de larga duración nº 20.
  • Datos a considerar: Estreñimiento ocasional que ha precisado uso de laxantes

 

Necesidad 4: Moverse y mantener posturas adecuadas.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan
  • Manifestaciones de dependencia: Vida sedentaria, cama-sillón.
  • Datos a considerar: Se siente inseguro por su disminución en la movilidad física y la incontinencia fecal.

 

Necesidad 5: Dormir y descansar.

  • Manifestaciones de independencia: Sigue unos hábitos regulares de sueño.
  • Manifestaciones de dependencia: A veces precisa de medicación para conciliar el sueño.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 6: Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

  • Manifestaciones de independencia: Viste con la ropa adecuada.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Actualmente tras el aumento de la debilidad física requiere ayuda parcial para vestirse.

 

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal y la integridad cutánea.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Deterioro en hábitos de higiene personal, debido a vida sedentaria. Presencia de UPP grado IV en sacro.
  • Datos a considerar: Su incontinencia fecal hace que tenga que llevar pañal y aumente el riesgo de contaminación de la UPP.

 

Necesidad 9: Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

  • Manifestaciones de independencia: Toma la medicación prescrita de forma correcta.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 10: Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

  • Manifestaciones de independencia: Durante el ingreso recibe múltiples visitas.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: Sus padres fallecieron hace un año, y su apoyo social actualmente son sus amigos.

 

Necesidad 11: Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

Necesidad 12: Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Incapacidad permanente laboral.
  • Datos a considerar:  No se observan.

 

Necesidad 13: Participar en actividades recreativas.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: Ha dejado de realizar actividades lúdicas desde que perdió a sus padres.
  • Datos a considerar: Solía bajar al bar de su barrio, pero actualmente su situación física no se lo permite.

 

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

  • Manifestaciones de independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observan.
  • Datos a considerar: No se observan.

 

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS2

DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea  r/c disminución de la actividad física m/p  úlcera por presión grado IV.

RESULTADOS:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

[20401] Úlceras por presión.

[20403] Impactación fecal.

[20404] Estado nutricional.

[20411] Fuerza muscular.

[1004] Estado nutricional.

[100401] Ingesta de nutrientes.

[100405] Relación peso/talla.

[100408] Ingesta de líquidos.

 

INTERVENCIONES:

[200] Fomento del ejercicio.

  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.

 

[6540] Control de infecciones.

  • Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
  • Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada.
  • Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.

 

DIAGNÓSTICO [00319] Deterioro de la continencia intestinal r/c lesiones de médula espinal m/p incapacidad para retrasar la defecación.

RESULTADOS:

[0500] Continencia intestinal.

[50002] Mantiene el control de la eliminación de heces.

[50002] Mantiene el control de la eliminación de heces.

[50019] Va al aseo de manera independiente.

[0501]   Eliminación intestinal.

[50102] Control de movimientos intestinales.

[50101] Patrón de eliminación.

 

INTERVENCIONES:

[0410] Cuidados de la incontinencia intestinal.

  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Utilizar una sonda rectal, un dispositivo de taponamiento anal o un dispositivo de recogida fecal en las personas que tengan la piel intacta, según se precise.
  • Cambiar el dispositivo externo con frecuencia.
  • Proporcionar pañales de incontinencia, según se precise.
  • Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal, según corresponda.
  • Programar las defecaciones con un inodoro portátil a la cabecera de la cama o una cuña, según corresponda.

 

[0440] Entrenamiento intestinal.

  • Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.
  • Planificar un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.
  • Asegurarse de que se realiza el ejercicio adecuado.
  • Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.

 

DIAGNÓSTICO  [00053] Aislamiento social r/c bajos niveles de actividades sociales y deterioro de la movilidad física m/p actitud triste.

RESULTADOS:

[1308] Adaptación a la discapacidad física.

[130801] Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.

[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.

[130822] Utiliza los recursos comunitarios.

[1501] Desempeño del rol

[150104] Desempeño de las conductas de rol social.

[150107] Descripción de los cambios de rol con la enfermedad o la incapacidad.

[150117] Descripción de los cambios de rol con la muerte de un familiar.

INTERVENCIONES:

[5270] Apoyo emocional:

·        Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

·        Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

·        Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

 

[5440] Aumentar los sistemas de apoyo:

·        Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.

·        Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias.

·        Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo no utilizados o infrautilizados.

 

[5220] Mejora de la imagen corporal:

·        Determinar las expectativas corporales del paciente, en función del estadio de desarrollo.

·        Determinar si se ha producido un cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente.

·        Ayudar al paciente a identificar acciones que mejoren su aspecto.

 

CONCLUSIÓN

El paciente durante su ingreso en la planta de convalecencia y rehabilitación experimentó una mejora significativa de la UPP, y se le educó en el manejo de sus hábitos intestinales para evitar la contaminación de la misma. Para ello se hizo uso de un obturador anal, así como educación en hábitos intestinales y el establecimiento de un horario intestinal. También se produjo una disminución considerable del peso, y se consiguió contactar con los servicios sociales para establecer y aumentar las ayudas de la comunidad a domicilio. El paciente aumentó claramente la confianza en sí mismo y su rehabilitación física fue muy positiva.  Por todo ello se determinó el alta a domicilio, ya que el paciente contaba con los recursos necesarios y se asignaron las curas a su enfermera de atención primaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of Cauda Equina Syndrome in the emergency department. The American Journal of Emergency Medicine. 2020 Jan;38(1):143–8. doi:10.1016/j.ajem.2019.158402
  2. Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Assessment and management of cauda equina syndrome. Musculoskeletal Science and Practice. 2018 Oct;37:69–74. doi:10.1016/j.msksp.2018.06.002
  3. Síndrome de cola de Caballo secundario a hernia discal. REVISTA MEDICA DEL URUGUAY. 2020 Nov 11;36(1). doi:10.29193/rmu.36.4.5
  4. NNNConsult [Internet]. Elsevier; [Actualizado 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

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