Caso clínico: bronquiolitis aguda

27 abril 2024

 

AUTORES

  1. Carlos Salvador Nieto. Enfermero en Planta de Traumatología del Hospital Marina Baixa de Villajoyosa (Alicante).
  2. José Ignacio Enjuto Sahún. TSID Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  3. Concepción Vidal Artal. Enfermera de Atención Primaria, Sector II, Zaragoza.
  4. Alejandra Embid Planas. Enfermera en planta de Ortogeriatria del Hospital de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  5. Marta Castillo Quilez. Enfermera en el CAMP, IASS. Zaragoza.
  6. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera en UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La bronquiolitis es una patología muy habitual en el paciente lactante. Suele ser común entre estos lactantes un patrón respiratorio insuficiente, con una baja saturación de oxígeno y un aumento de mucosidad, la cual impide una correcta alimentación del lactante por rechazo a la lactancia debido al mal estado general.

El tratamiento se va a encaminar a mantener la vía aérea permeable para asegurar una ventilación adecuada, evitar la aspiración por secreciones, así como garantizar una hidratación óptima.

El personal de enfermería contribuirá a ello ayudando al lactante a eliminar las secreciones a través del aspirado de las mismas si precisa, o realizando lavados. También monitorizará tª y saturación, valorando la necesidad de aportar soporte de oxígeno u otras medidas. Además, controlará el estado nutricional del paciente, asegurando una adecuada hidratación.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

Bronchiolitis is a very common pathology in nursing patients. An insufficient respiratory pattern is usually common among these infants, with low oxygen saturation and increased mucus, which prevents proper feeding of the infant due to rejection of breastfeeding due to poor general condition.

The treatment will be aimed at maintaining the airway patent to ensure adequate ventilation, avoid aspiration of secretions, as well as guarantee optimal hydration.

The nursing staff will contribute to this by helping the infant eliminate secretions by aspirating them if necessary, or by washing them. It will also monitor temperature and saturation, assessing the need to provide oxygen support or other measures. Additionally, it will monitor the patient’s nutritional status, ensuring adequate hydration.

KEY WORD

Bronchiolitis, care, nursing.

INTRODUCCIÓN

Aunque no existe una definición reconocida internacionalmente, se conoce comúnmente como Bronquiolitis Aguda (BA), a la infección respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores causada por un virus en lactantes menores de 2 años, siendo el agente etiológico más común el virus respiratorio sincitial (VRS)1. La BA, representa la principal causa de hospitalización infantil y se caracteriza por la presencia de sibilancias asociada a signos de una infección respiratoria alta.

A pesar de su elevada prevalencia, existe una falta de consenso con respecto a su definición clínica, así como en su tratamiento. Independientemente de ello, se reconoce que su diagnóstico es clínico, sin necesidad de emplear laboratorio o imágenes en forma rutinaria, usando las pruebas comúnmente para identificar al agente etiológico2.

Etiología:

El VRS es el causante del 70 – 80 % de las BA, aunque también existen otros agentes etiológicos: rinovirus (14-30%), bocavirus humano (14-15%), metapneumovirus (3-12%), enterovirus, adenovirus, coronavirus e influenza (1-8%), dando una clínica similar. Aunque la coinfección ocurre en un 20-30% de los casos, no parece estar asociada a una mayor gravedad.

Esta enfermedad, es mucho más prevalente en los meses de invierno. Además de su gran contagiosidad, el VRS no otorga inmunidad permanente, por lo que es frecuente la reinfección. El periodo de incubación es entre 3 y 8 días. La propagación es por gotas, transmitidas principalmente por contacto; los aerosoles no son una forma importante de transmisión.

Epidemiología:

Se estima que la bronquiolitis afecta en torno a un 12% de los lactantes durante el primer año de vida, de los cuales entre un 1 y un 5% acaban hospitalizados, siendo así la primera causa de hospitalización en menores de un año (un 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas). La duración habitual de los síntomas es de 12 días, pero en algunos casos puede persistir hasta los 282,3.

En cuanto a los factores de riesgo para desarrollar BA por VSR son: sexo masculino, edad entre tres y seis meses, no haber recibido lactancia materna, malas condiciones socioeconómicas, hermanos en edad escolar, exposición pasiva al humo del tabaco, entre otros3,4.

Clínica:

  • Rinorrea
  • Tos seca
  • Dificultad respiratoria
  • Fiebre
  • Apneas
  • Rechazo de la alimentación
  • Irritabilidad

 

Exploración física:

Auscultación:

  • Hipoventilación.
  • Sibilancias espiratorias e inspiratorias.
  • Subcrepitantes.
  • Estertores.
  • Espiración alargada.
  • Taquipnea.
  • Aleteo nasal.
  • Uso de la musculatura accesoria.

 

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, comenzando el cuadro como una infección inespecífica de la vía aérea superior (rinorrea, tos seca o productiva y posible fiebre). Tras unos tres días, y en lo habitual, cuando la fiebre ya ha desaparecido, aparece compromiso de la vía aérea inferior, caracterizado por tos, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, y en casos más graves aleteo nasal y quejido espiratorio.

Aunque no se realizan pruebas complementarias rutinarias, es común:

  • PCR múltiplex V5 o FilmArray (SARS CoV2, Influenza A y B, VRS, Rinovirus y Metapneumovirus): en paciente con cuadro clínico compatible, en periodo epidémico, si presenta factores de riesgo o criterios de ingreso hospitalario
  • Pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica, PCR, procalcitonina y hemocultivo), si existe sospecha de sobreinfección bacteriana o mala evolución clínica.
  • Radiografía de tórax, si hay dudas diagnósticas, clínica atípica, mala evolución clínica o enfermedad de base.
  • Tira reactiva de orina, en lactantes que presenten fiebre persistente2.

 

Tratamiento:

Los últimos estudios, evidencian que el uso de broncodilatadores, adrenalina, corticoides o antibióticos, entre otros, carecen de eficacia, pues no mejoran el curso de la enfermedad ni disminuyen los días de ingreso, por lo que no se sugiere su empleo de forma sistemática.

Es por este motivo por el que se plantea un tratamiento de soporte, con administración de O2 en caso necesario, así como mantener una hidratación adecuada. En el caso de no lograr disminuir el trabajo respiratorio o corregir la hipoxemia, se puede emplear la presión positiva en la vía aérea para prevenir y controlar la insuficiencia respiratoria1,2.

En conclusión, el término BA debería emplearse en menores de 2 años a pesar de no existir consenso en su definición. Su diagnóstico es clínico, por lo que no requiere controles de laboratorio o radiografía de forma rutinaria. La mayoría de los ensayos clínicos que evalúan diferentes tratamientos, no han demostrado cambiar ni mejorar el curso de esta enfermedad, siendo las claves del mismo el soporte de O2 en casos que lo precisen y la hidratación adecuada. Debido a la gran contagiosidad del VRS (el agente patógeno mayoritario en la enfermedad), es vital la prevención para evitar la diseminación intrahospitalaria y en la comunidad2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

5 meses, varón.

Enfermedad actual:

Lactante de 5 meses que es traído a urgencias por proceso de 5 días de evolución de tos y mucosidad. Presenta empeoramiento de la tos en los últimos 2 días y en el día de hoy asocia dificultad respiratoria. Ocasionalmente algún ascenso de temperatura, con buen control con antitérmicos.

Valorado esta mañana en su centro de salud, donde tras lavado nasal, se mantiene estable y se programan controles diarios.

Esta noche el padre consulta por respiración agitada y rechazo parcial de la alimentación.

A. Personales:

– Gestación tricorial-triamniótica. Diabetes gestacional no insulinizada.

– RNPT 34+4 sg / PN 2200 (AEG). 3er trillizo. Nace sin precisar reanimación. Apgar 9/10. Evolución favorable, alta a los 13 ddv.

– Seguimiento en Dermatología por hemangioma inguinal derecho, en tratamiento con propranolol.

– Seguimiento en Cardiología por FOP y para ajuste de tratamiento con propranolol.

A. Familiares:

Madre de 33 años, sana. Padre de 33 años, sano. No fumadores.

Hermana de 2 años, sana. Dermatitis atópica.

Exploración física:

Peso: 8.800g.

Constantes: FC 168 lpm (con llanto); FR en torno 60 rpm; Tª 37ºC; SatO2 92-93% (sin oxígeno).

Buen estado general. Buen color y perfusión. Taquipnea y aleteo nasal. No exantemas ni petequias.

ORL: Orofaringe normal. Otoscopia bilateral normal.

AC: rítmica, sin soplos. AP: adecuada entrada de aire bilateral, sibilantes bilaterales. Espiración alargada, tiraje sub e intercostal leve.

Abdomen blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias.

Exploración neurológica normal. FANT.

A la valoración en urgencias, escala HSJD para gravedad de bronquiolitis 9 puntos (moderada).

Plan:

En urgencias se realiza lavado nasal y se administra nebulización de Salbutamol + Ipratropio con respuesta parcial. Presenta mejoría del trabajo respiratorio (queda con mínimo tiraje subcostal, FR 40-50 rpm), escala HSJD 6-7 (leve-moderada), y presenta SatO2 mantenidas en torno 90%, por lo que se decide ingreso para monitorización y tratamiento de soporte si precisa.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, las cuales quedan reflejadas en una tabla (Anexo I).

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC, PLANIFICACIÓN5,6,7

1. Diagnóstico – NANDA 0032 Patrón respiratorio ineficaz r/c acúmulo de secreciones m/p dificultad para respirar con normalidad.

Resultados – NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

  • 040211 Saturación de O2.
  • 040203 Disnea de reposo.
  • 040207 Somnolencia.

 

Intervenciones – NIC: 3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador) cuando sea necesario.

 

2. Diagnóstico – NANDA 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c presencia de secreciones en los bronquiolos m/p sibilancias respiratorias, disnea y tos inefectiva.

Resultados – NOC: 410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

  • 041001 Ausencia de fiebre.
  • 041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
  • 041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

 

Intervenciones – NIC: 3160 Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda o realizar lavados nasales.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) adecuado.

 

3. Diagnóstico – NANDA 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c alteración del lactante para realizar una correcta succión m/p pérdida de peso.

Resultados – NOC: 1016 Establecimiento de la alimentación con biberón: lactante.

Indicadores:

  • 101601 Enganche adecuado a la tetina.
  • 101602 Reflejo de succión.
  • 101609 Satisfacción tras la toma.

 

1002 Mantenimiento de la lactancia materna.

Indicadores:

  • 100208 Reconocimiento de signos de disminución del aporte de leche.

 

Intervenciones – NIC: 1052 Alimentación con biberón.

Actividades:

  • Colocar al lactante en una posición semi-Fowler durante la toma.
  • Expulsar los gases del bebé frecuentemente durante y después de la toma.
  • Fomentar la lactancia estimulando el reflejo de succión.
  • Controlar la toma de líquidos.

 

5244 Asesoramiento en la lactancia.

Actividades:

  • Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
  • Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia.
  • Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
  • Ayudar a determinar la necesidad de tomas de alimentación suplementaria.

 

4. Diagnóstico – NANDA 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de ingesta.

Resultados – NOC: 00602 Hidratación.

Indicadores:

  • 060201 Hidratación cutánea.
  • 060207 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
  • 060209 Ausencia de fiebre.
  • 060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad.

 

Intervenciones – NIC: 4130 Monitorización de líquidos.

Actividades:

  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
  • Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
  • Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Administrar líquidos y fluidoterapia, si está indicado.

 

EJECUCIÓN

Tras realizar la elaboración de diagnósticos, junto con el planteamiento de resultados e intervenciones, llega el momento de pasar a la fase de ejecución.

La aplicación de los cuidados de enfermería expuestos, se llevarían a cabo desde el momento que el lactante ingresa en el servicio hasta el momento que lo abandona, teniendo en cuenta en todo momento a los padres, informando de cada actividad y haciéndoles colaborar en dichas intervenciones, teniendo en cuenta las decisiones de los mismos.

Durante el ingreso, se realizan los controles rutinarios por turno: toma de constantes, monitorización de saturación de O2 continua, control de temperatura y diuresis.

Se realizó además un Filmarray, resultando positivo para VRS, por lo que se toman las medidas de aislamiento necesarias. Se realiza también una analítica de control.

Por otro lado, a su ingreso se inicia tratamiento con salbutamol e ipratropio administrado en nebulizaciones con Aerogen, con escasa mejoría, y ante necesidades de O2 para mantener saturaciones por encima de 90%, se inicia oxigenoterapia que se mantiene en GN 0.5 lpm durante aproximadamente una semana. También se administra paracetamol IV cuando lo precisa por fiebre.

Tras 6 días de ingreso, es posible mantener la saturación 24h sin necesidad de oxígeno suplementario. Todavía con mucosidad en vías altas y algún subcrepitante, se decide alta hospitalaria con las siguientes recomendaciones:

  • Si fiebre: Paracetamol 1.3 ml cada 4-6 horas.
  • Lactancia materna a demanda, tomas más cortas y más frecuentes.
  • Colchón incorporado 30º.
  • Lavados nasales si precisa con suero fisiológico previo a las tomas.
  • Control por su pediatra en 24-48 horas.
  • Si empeora la dificultad respiratoria o rechazo de la ingesta, volver a consultar.

 

Todas estas actividades deben quedar registradas informáticamente.

EVALUACIÓN

En esta última fase del plan de cuidados, se pretende evaluar el grado de consecución de los objetivos fijados, y la resolución o mejora de los problemas detectados en el paciente.

La evaluación sirve también para obtener datos fiables sobre la adecuación de las actividades de enfermería, en tanto que sean pertinentes y realizadas por la persona o personas adecuadas (paciente, familia, cuidadores, enfermera).

A pesar de que la evaluación es un proceso continuo durante todo el plan de cuidados, en esta última fase revisaremos los objetivos propuestos para cada diagnóstico, así como las puntuaciones de los indicadores de los NOC.

Centrándonos en los resultados obtenidos (NOC), observaremos si los niveles de los indicadores han mejorado, y por lo tanto se han conseguido los objetivos propuestos.

Por ejemplo, en el caso del diagnóstico de: Patrón respiratorio ineficaz, con el NOC “Estado respiratorio: intercambio gaseoso”, se esperará una mejora en el indicador “Saturación de oxígeno”, pasando de la puntuación 2 (sustancialmente comprometido), a un 5 (no comprometido).

 

CONCLUSIÓN

La bronquiolitis es una patología frecuente en el lactante, siendo habitual en la misma un patrón respiratorio ineficaz, con la consecuente disminución de la saturación, así como un aumento de mucosidad, y un posible rechazo a la alimentación debido al mal estado general del niño.

Es por ello, por lo que el tratamiento se va a encaminar a mantener la vía aérea permeable para asegurar una ventilación adecuada, evitar la aspiración por secreciones, así como garantizar una hidratación adecuada.

Enfermería, contribuirá a ello ayudando al lactante a eliminar las secreciones a través del aspirado de las mismas si precisa, o realizando lavados. También monitorizará tª y saturación, valorando la necesidad de aportar soporte de oxígeno u otras medidas. Además, controlará el estado nutricional del paciente, asegurando una adecuada hidratación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Díaz FJ, Sánchez Moreno P, Mellado Troncoso E. Manual Clínico de Urgencias Pediátricas del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Neumología. Bronquiolitis Aguda. 2022. 934 – 939. Disponible en:https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/wp-content/uploads/2022/04/MC-UrgPed-NEUMOLOGIA.pdf#page=2
  2. Vega-Briceño LE. ACTUALIZACIÓN DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA. Neumol Pediatr [Internet]. 16 de junio de 2021;16(2):69-74. Disponible en: https://www.neumologia-pediatrica.cl/index.php/NP/article/view/326
  3. Coronel Carvajal C. Factores asociados al desarrollo de la bronquiolitis. AMC. 2019; 23 (5): 639 – 647. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medicocamaguey/amc-2019/amc195i.pdf
  4. Oñate Ramírez AL, Rendón Macías ME, Iglesias Leboreiro J, Bernárdez Zapata I. Apego a guías clínicas para el manejo de bronquiolitis. Bol Med Hosp Infant Mex [Internet]. Ago 2014;71(4):[aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php? script=sci_arttextπd=S1665-11462014000400006&lng=es
  5. Herdman H, Kamistsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021 – 2023. NANDA International. 12ª ed. Elsevier; Sept 2021.
  6. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  7. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.

 

ANEXOS

ANEXO I: (Tabla de elaboración propia).

1 OXIGENACIÓN
Manifestación de dependencia.
  • Tos.
  • Aumento de secreciones nasales.
  • Dificultad respiratoria.
  • Taquipnea y aleteo nasal.
  • Tiraje sub e intercostal.
  • Espiración alargada.
Manifestación de independencia.
Datos a considerar.
  • Escala HSJD para gravedad de bronquiolitis 9 puntos (moderada).
  • Sat O2 90%.
  • TA 76/54 mmHg.
  • FC 168 lpm.
  • FR 60 rpm.

 

2 NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Manifestación de dependencia. Rechazo parcial de la alimentación.
Manifestación de independencia.
Dato a considerar.
  • Peso: 8,800 Kg.
  • Lactancia mixta (LA + LM).

 

3 ELIMINACIÓN
Manifestación de dependencia. Dermatisis del pañal.
Manifestación de independencia.
Dato a considerar.
  • Uso de pañal.
  • Disminución de diuresis.
  • Deposiciones regulares, tras tomas.

 

4 MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia. Cambios posturales en la cuna.
Dato a considerar. Decaimiento.

 

5 DORMIR Y DESCANSAR
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia.
Dato a considerar. Alteración del sueño por aparataje y entorno hospitalario.

 

6 USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia. Vestido con prendas cómodas y adecuadas a la temperatura.
Dato a considerar.

 

7 MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia.
Datos a considerar.
  • Tª 37 ºC tras apiretal hace 1 hora.
  • En casa Tª 37,9ºC-38ºC.

 

8 HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia. Aseo a diario por sus cuidadores.
Datos a considerar.
  • Dermatitis del pañal.
  • Seguimiento en Dermatología por hemangioma inguinal derecho.

 

9 EVITAR PELIGROS
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia.
  • Acompañado de padres.
  • Barandillas cuna subidas.
Dato a considerar.

 

10 COMUNICACIÓN
Manifestación de dependencia.
Manifestación de independencia.
Datos a considerar. Balbuceos y comunicación acorde a sus meses de vida. Llanto intenso e irritabilidad.

 

11 Creencias y valores
No se observan.

 

12 Ocuparse y realizarse
No se observan.

 

13 Actividades recreativas
No se observan.

 

14 Aprendizaje
Adaptado a su edad de vida.

 

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