Caso clínico: bronquitis de repetición en paciente pediátrico

AUTORES

1. Inés Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de Salud Arrabal (Zaragoza, España).
3. Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
4. Natalia Lample Giménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
5. María Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).
6. Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La bronquitis es una patología frecuente en la primera infancia, pudiéndose diferenciar en función de la recurrencia de los episodios entre bronquitis aguda o crónica.

La bronquitis aguda predomina más en niños menores de 4 años, en invierno y generalmente por causas víricas, por lo que, si no se complica con sobreinfección bacteriana, el tratamiento de elección sería proporcionar medidas de sostén y confort hasta que remitan los síntomas.

En cuanto a la bronquitis crónica, se presenta cuando aparece tos productiva con una duración de más de 3 meses al año durante un periodo mínimo de 2 años. Las causas suelen ser diversas, no de prevalencia vírica como ocurre en su forma aguda. Se debe hacer diagnóstico diferencial con el asma, y en cuanto a su tratamiento, a parte del soporte y farmacológico, pueden requerir de medidas de mantenimiento adicionales como fisioterapia respiratoria, esencial para el desprendimiento adecuado de las secreciones y para evitar posibles complicaciones que puedan derivar en ingresos hospitalarios (neumonías)

A continuación, se presenta caso clínico y plan de cuidados de enfermería de paciente pediátrico atendido en el Servicio de Urgencias.

PALABRAS CLAVE

Bronquitis, pediatría, caso clínico.

ABSTRACT

Bronchitis is a frequent pathology in early childhood and can be differentiated based on the recurrence of episodes between acute or chronic bronchitis.

Acute bronchitis predominates more in children under 4 years of age, in winter and generally due to viral causes, so if it is not complicated by bacterial superinfection, the treatment of choice would be to provide support and comfort measures until symptoms subside.

As for chronic bronchitis, it occurs when a productive cough appears with a duration of more than 3 months a year for a minimum period of 2 years. The causes are usually diverse, not of viral prevalence as occurs in its acute form. A differential diagnosis must be made with asthma, and in terms of treatment, apart from support and pharmacology, they may require additional maintenance measures such as respiratory physiotherapy, essential for the adequate detachment of secretions and to avoid possible complications that may result in hospital admissions (pneumonia)

Below is a clinical case and nursing care plan for a pediatric patient treated in the Emergency Department.

KEY WORDS

Bronchitis, pediatrics, clinical case.

INTRODUCCIÓN

¿Qué es la bronquitis? Tipos y causas:

La bronquitis pediátrica es una entidad clínica frecuente en la primera infancia.

En el ámbito de los procesos infeccioso-inflamatorios de las vías respiratorias bajas hay que distinguir entre los que afectan a las grandes vías (traqueobronquitis y bronquitis), los que afectan a la pequeña vía aérea (bronquiolitis), que se presentan casi exclusivamente en lactantes, y los que llegan a los alvéolos e intersticios de los pulmones (neumonía) ¹.

 

• Bronquitis aguda:

La bronquitis aguda predomina en niños menores de 4 años y en los meses de invierno. Se manifiesta por congestión y edema de la mucosa bronquial con hipersecreción, causada casi siempre por virus y, en menos ocasiones, por bacterias o agentes fisicoquímicos. Como consecuencia de la disminución de la luz bronquial, aparecen de sibilancias. Este tipo también se conoce por bronquitis asmatiforme, espástica u obstructiva.

El síntoma fundamental de la bronquitis aguda es la tos. Al principio suele ser seca, irritante y dolorosa, para después volverse productiva. Suele estar precedida por una afectación de las vías respiratorias altas en forma de rinorrea y obstrucción nasal. Puede aparecer fiebre. Si se acompaña de obstrucción de la luz bronquial, puede presentarse en mayor o menor medida dificultad respiratoria incluso palidez, cianosis, agitación e insomnio.

En cuanto a su evolución, si persiste más de 5-10 días, cabe sospechar una colonización bacteriana, hecho que justificaría la administración de antibióticos.

El tratamiento de la bronquitis aguda se basa en medidas de sostén como mantener al niño bien hidratado, procurar que guarde reposo y administrar antitérmicos si precisa. Si aparecen sibilancias, se puede añadir broncodilatadores adrenérgicos beta (salbutamol o bromuro de ipratropio inhalado). La eficacia de los mucolíticos, expectorantes y antitusígenos en estos cuadros es discutida. En casos graves, donde se deba acudir a un servicio de Urgencias, se le administrarán nebulización de oxígeno junto con adrenérgicos beta (salbutamol) y corticoides endovenosos, si es preciso¹.

• Bronquitis crónica o recurrente:

La bronquitis se considera crónica o recurrente cuando hay presencia de tos productiva con una duración de más de 3 meses al año durante un periodo mínimo de 2 años, o que se presenta reiteradamente. En general, se debe a uno o más de estos 3 factores:

• Resultado de la lesión provocada por el episodio agudo.
• Exposición a agentes irritantes.
• Existencia de una enfermedad subyacente.

 

Su presentación es más frecuente en los niños mayores, y puede ser primaria (de etiología mal conocida) o secundaria (por causa demostrable)

La sintomatología de la bronquitis crónica o recurrente es la propia de una bronquitis aguda, pero mantenida, como se ha indicado anteriormente. La aparición de sibilancias como consecuencia del estrechamiento bronquial (por hipersecreción, edema o broncoespasmo) hace a veces difícil su diferenciación respecto del asma bronquial.

El diagnóstico se basa en la identificación de la enfermedad de base que la causa y el pronóstico depende también de ésta.

Aparte de las medidas de sostén citadas para el episodio agudo, la fluidoterapia, nebulizaciones con solución fisiológica (2 o 3 veces al día), la fisioterapia respiratoria (drenaje postural) y la gimnasia respiratoria, son un complemento esencial para tratar estos cuadros.

En este trabajo se presenta un caso clínico de un paciente de 4 años que acude a Urgencias por dificultad respiratoria de 24h de evolución, con el posterior diagnóstico de bronquitis aguda. Se establece un plan de cuidados enfermero siguiendo la taxonomía NANDA, NIC y NOC¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA:

Preescolar de 4 años que es traída a Urgencias por sensación de dificultad respiratoria de horas de evolución. Asocia tos y rinitis mucosa de un día de evolución. No vómitos ni deposiciones diarreicas. Afebril en todo momento. Orexia conservada. Diuresis conservada.

Le ha administrado 3 puff de salbutamol, última dosis 3h antes de acudir a Urgencias.

Triaje nivel II.

ANTECEDENTES:

• Datos Clínicos:

 

Peso: 15 kg

Vacunación adecuada hasta la fecha, incluida antigripal.

• AP:

 

Traqueobronquitis aguda hace 3 meses.

Bronquitis aguda hace 1 mes.

Dos ingresos previos por bronquitis en HUMS (último con 1 año).

Episodios de bronquitis aguda (a razón de 2 por año).

Neumonía 6 meses atrás.

Sibilantes recurrentes por neumonías de repetición.

Índice predictivo de asma: Positivo (eosinofilia, sensibilización a alimentos).

• Medicación Actual:

 

Salbutamol a demanda.

• Alergias:

 

Kiwi, PLV y clara de huevo. En seguimiento por alergología, tolera mejor la ingesta de lácteos y huevo (duro o en tortilla, no crudo).

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Frecuencia Cardiaca: 189 p.m.
• Temperatura: 36,20ºC.
• Saturación de xíogeno: 85% basal.
• TEP alterado por dificultad respiratoria.
• Activa y reactiva con estado general conservado.
• Coloración de piel y mucosas: normal. Bien hidratada y con buena perfusión.
• Conjuntiva con lágrima, mucosas húmedas, relleno capilar < 2 segundos.
• Faringe: sin hallazgos.
• No se palpan adenopatías laterocervicales, ni en otras áreas.
• Oídos: Signo del Trago bilateral: negativo. Otoscopia: sin hallazgos.
• No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos.
• Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos.
• Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada en ambos campos pulmonares.
• FR: 40 rpm, trabajo universal (subcostal, intercostal y supraesternal intenso).
• Escala Asma Pediatria: Valoracion Total: 6ptos (Anexo 1).
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se objetiva defensa. Blumberg negativo. No se palpan masas ni visceromegalias. McBurney negativo. Peristaltismo conservado. No se observan hernias inguinales.
• En la inspección no se visualiza exantema ni petequias.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Toma de constantes (FC, Sat O2).
• Analítica sanguínea completa (hemograma, bioquímica, iones, PCR, gasometría venosa).
• RX TÓRAX AP: foco consolidativo a nivel paraneumónico izquierdo.
• Se cursa en laboratorio PCR virus respiratorios (VRS, Covid, Gripe).

 

EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS

• Se valora a la paciente tras la administración de la 1º nebulización y corticoterapia oral (a los 30min):

 

Se aprecia mejoría del trabajo respiratorio y mejoría de la entrada de aire bilateral con presencia de sibilantes dispersos.

FR: 45 rpm. Sat O2 94%. Precisa oxigenoterapia en GN a 2,5 litros/min para mantener Sat O2 93%.

• Se administra 2º nebulización (a los 60 min):

 

Escala Asma Pediatria, Valoración Total: 5 ptos.

Se valora a la paciente tras la administración de la 2º nebulización: se aprecia mejoría del trabajo respiratorio y mejoría de la entrada de aire bilateral con presencia de sibilantes dispersos.

FR: 32 rpm. Sat O2 95%. Precisa oxigenoterapia en GN a 2 litros/min para mantener Sat O2 superior al 93%.

• Se administra 3º nebulización (a los 90min):

 

Escala Asma Pediatría, Valoración Total: 4 ptos.

Se reexplora a paciente tras 3º nebulización: sibilantes y subcrepitantes dispersos, tiraje subcostal, intercostal y leve supracostal.

Sat 02: 92% ventimask a 3 lpm. Se decide Rx de tórax e ingreso por hipoxemia y trabajo respiratorio.

Escala Asma Pediatría, Valoración Total: 5ptos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RECIBIDO EN URGENCIAS

• O2 con gafas nasales a 2,5 L/min y posteriormente con Ventimask a FiO2 28%.
• Nebulización: salbutamol 2,5 mg + Bromuro de ipatropio 250 microg + hasta 3 ml de SSF /cada 30min. Se repite en 3 ocasiones.
• Estilsona: 4,5 ml vía oral (pauta 2 mg/kg/dosis).

 

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Bronquitis aguda.

TRATAMIENTO:

Ingreso en planta de Pediatría (Escolares).

Se pauta plan de tratamiento con Salbutamol 2,5 mg inh (dosis inmediata) + ampicilina 1g IV c/6h + fluidoterapia IV + Paracetamol c/8h + Dosis única inmediata de hidrocortisona 75 mg IV.

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación: Disnea y tiraje importantes con hipoxemia que precisa de tratamiento con oxigenoterapia para poder alcanzar cifras estables de 93-95% Sat.O2.
2. Necesidad de nutrición e hidratación: Dieta normocalórica. Peso adecuado para su edad. Buena hidratación. Inapetente en momento del ingreso.
3. Necesidad de eliminación: Patrón deposicional adecuado.
4. Necesidad de mover y mantener la postura: Autónoma para el libre movimiento.
5. Necesidad de dormir y descansar: Sin alteraciones.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Independencia adecuada para su edad.
7. Necesidad de mantener Tª corporal: Afebril.
8. Necesidad de mantener higiene corporal: higiene adecuada, buena apariencia.
9. Necesidad de evitar peligros del entorno: consciente y orientada en las 3 esferas.
10. Necesidad de comunicarse: Buena comunicación.
11. Necesidad de vivir según creencias y valores: No valorable.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: No valorable.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Le gusta jugar con sus amigos y hermana mayor, buenas relaciones sociales.
14. Necesidad de aprendizaje: No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NIC, NOC^2-5

NANDA: (00030) Deterioro del intercambio de gases

Objetivos NOC:

• (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
• (0403) Estado respiratorio: ventilación.

 

Intervenciones NIC:

(3320) Oxigenoterapia:

Actividades:

• Administrar oxígeno complementario, según órdenes médicas.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígenos para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
• Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

 

(3140) Manejo de las vías aéreas:

Actividades:

• Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
• Administrar broncodilatadores, si procede.
• Colocar al paciente en una posición que le alivie la disnea.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión de éstas.

 

NANDA: (00032) Patrón respiratorio ineficaz.

Objetivos NOC:

• (0403) Estado respiratorio: ventilación.
• (802) Signos vitales.

 

Intervenciones NIC:

(6680) Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Valoración y registro de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno.
• Interpretación de los signos vitales para comprobar el estado respiratorio actual del paciente y su evolución.

 

(3320) Oxigenoterapia.

Actividades:

• Administrar oxígeno humidificado en gafas nasales para mantenimiento de saturaciones por encima de 92%.
• Vigilar y controlar el cuidado de la piel y mucosas en contacto con el dispositivo de oxigenoterapia.

 

(1920) Monitorización del equilibrio ácido-básico.

Actividades:

• Realización de gasometría venosa/capilar para valorar la oxigenación del paciente y/o la efectividad de la oxigenoterapia.

 

NANDA: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas:

Objetivos NOC:

• (0403) Estado respiratorio: ventilación.
• (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

 

Intervenciones NIC:

(3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

• Toma de constantes: frecuencia y profundidad respiratoria de forma frecuente.
• Valorar posibles signos de dificultad respiratoria: tiraje, aleteo nasal, cianosis.
• Registrar la evolución de la respiración del paciente a lo largo del proceso.

 

NANDA: (00126) Conocimientos deficientes:

Objetivos NOC:

• (1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad.

 

Intervenciones NIC:

(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Apoyo al cuidador principal (padres).
• Explicar de forma entendible la enfermedad y el curso normal de la misma a la niña.
• Enseñar a detectar los signos y síntomas de alarma.

 

(6518) Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades

• Asegurar un buen manejo y comprensión del régimen terapéutico prescrito.
• Instruir en la realización de lavados nasales y otras técnicas útiles en el proceso actual.
• Involucrar a los padres en el cuidado del menor.

 

CONCLUSIÓN

Las patologías respiratorias en la primera infancia (bronquitis y bronquiolitis), suponen una causa frecuente de consulta y hospitalización, con un elevado volumen de casos sobretodo de carácter estacional (en invierno), lo que supone una importante carga asistencial.

Por ello, es importante realizar un abordaje temprano para evitar complicaciones y agravamiento sintomático. En el presente caso clínico, al tratarse de episodios de repetición que tuvieron su inicio a una temprana edad, y de diverso grado de gravedad, es además esencial tratar el tema de la educación sanitaria, tanto en los padres como en los pacientes, siempre adaptándose a su nivel de entendimiento, con el objetivo de mejorar el manejo terapéutico y encaminados hacia la detección y abordaje precoz de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Carlos Mainou, Alicia Mainou, Fernando Plaza. Bronquitis en la infancia. Vol. 21. Núm. 11. Pág 44-47 (Diciembre 2007). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-bronquitis-infancia-13114222
2. Herdman, T. H.; Kamitsuru, S. (Eds.). Kamitsuru. Diagnosticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 12º edición. 2021. Barcelona. Elsiever
3. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., Faan, P. R. (Eds.). Clasificacion de resultados de enfermería (NOC): Medicion en resultados en salud. 6º edición.2018. Elsevier.
4. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., Mba, R. P. (Eds.)., Clasificacion de intervenciones de enfermería (NIC). 7º edición. 2018. Elsevier
5. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M.; Swanson, E. (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.

 

ANEXO

ANEXO 1: