Caso clínico. Colecistitis aguda litiásica

 

AUTORES

1. María Leiva Fuertes. Enfermera de Hospitalización 3ª planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
2. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera de Hospitalización 4ª planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
3. Carmen Gabarre García. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca. España.
4. Lucía Alamán Gallego. Enfermera de Pediatría en el Centro de Salud Perpetuo Socorro. Huesca. España.
5. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. España.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda litiásica es una inflamación de la vesícula biliar debida a la obstrucción del conducto cístico por la presencia de cálculos biliares. Es una de las patologías quirúrgicas más comunes del sistema digestivo y constituye una urgencia médica que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz para evitar complicaciones graves¹.

Los síntomas principales que se dan en la colecistitis aguda son dolor en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo (dolor a la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda), fiebre, náuseas y vómitos e ictericia en algunos casos¹.

Para el diagnóstico, además de una correcta anamnesis y exploración física, se realizan pruebas complementarias como análisis de sangre (para valorar leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda (PCR), alteraciones en las enzimas hepáticas) y ecografía abdominal².

El tratamiento inicial consiste en mantener al paciente en dieta absoluta y en la administración de analgesia y antibióticos de amplio espectro, sin embargo, el tratamiento definitivo es la colecistectomía laparoscópica, la cual se recomienda realizar en la fase aguda para evitar complicaciones^1,2.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, dolor abdominal.

ABSTRACT

Acute lithiasic cholecystitis is an inflammation of the gallbladder due to the obstruction of the cystic duct by the presence of gallstones. It is one of the most common surgical pathologies of the digestive system and constitutes a medical emergency that requires early diagnosis and treatment to avoid serious complications¹.

The main symptoms of acute cholecystitis include pain in the right hypochondrium, a positive Murphy’s sign (pain on palpation of the right hypochondrium during deep inspiration), fever, nausea, vomiting, and jaundice in some cases¹.

For diagnosis, in addition to a thorough anamnesis and physical examination, complementary tests are performed, such as blood tests (to assess leukocytosis, elevated acute-phase reactants (CRP), and liver enzyme alterations) and abdominal ultrasound².

Initial treatment consists of keeping the patient on an absolute fasting diet and administering analgesia and broad-spectrum antibiotics. However, the definitive treatment is laparoscopic cholecystectomy, which is recommended in the acute phase to prevent complications^1,2.

KEY WORDS

Acute cholecystitis, abdominal pain.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 63 años que acude al servicio de Urgencias por cuadro de dos días de dolor abdominal y vómitos.

Antecedentes personales: HTA, dislipemia.

Alergias: No conocidas.

Anamnesis: Paciente de 63 años que acude a urgencias por dolor abdominal y vómitos de dos días de evolución. Coloración ictérica. A su llegada consciente y orientado, refiere dolor que no acaba de ceder con analgesia (ha tomado paracetamol hace 3 horas).

Durante la mañana presentó fiebre de 38ºC. Ahora febrícula.

Género de vida: Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Vive con su esposa.

Realiza actividad física de manera habitual.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 130/89 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 91 p.m., Temperatura (Tª). 37,60 °C, Saturación de Oxígeno (SatO2): 95%.

Consciente y orientado, regular estado general. Piel y mucosas ictéricas.

Auscultación cardiaca (AC): Normal. Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos.

Abdomen: blando, depresible, ruidos aumentados, no signos de irritación peritoneal. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo.

Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias:

ECG: ritmo sinusal a 91 lpm. Sin alteraciones.

Laboratorio:

Bioquímica: Glucosa: 100, urea 21, creatinina 0.73, Potasio 3,2 mEq/L, Sodio 112 mEq/L, Cloro 111 mEq/L, Bilirrubina 5,9 mg/dl, AST 108 UI/L, ALT 173 UI/L, GGT 200 UI/L, fosfatasa alcalina 165 UI/L, Proteína C reactiva 7 mg/L.

Hemograma: Hb: 14,2; Hto 39,5%; Plaquetas: 290000; leucocitos: 48000.

Coagulación: sin alteraciones.

Orina cualitativa: orina colúrica, bilirrubina +++.

 

Pruebas de Imagen:

Radiografía (Rx) de tórax: Sin alteraciones.

Ecografía abdominal: vesícula biliar distendida con paredes engrosadas, imagen litiásica compatible con colecistitis aguda litiásica.

Impresión diagnóstica:

Colecistitis aguda litiásica.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Piperacilina/Tazobactam 4G/0,5G IV.
• Metoclopramida amp. 10mg/2ml IV.
• Dieta absoluta.

 

Evolución: Se decide ingreso en servicio de Cirugía General y Digestivo para tratamiento antibiótico e intervención quirúrgica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

A partir del caso clínico expuesto anteriormente, se llevará a cabo una valoración de enfermería basada en las 14 necesidades de Virginia Henderson y posteriormente se elaborará un plan de cuidados estandarizado mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC^3,4,5.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Sin alteraciones, saturación basal de oxígeno 95%. Tensión arterial 130/89 mmHg.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Disminución del apetito debido al cuadro de dolor que presenta. Normohidratado.
3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Patrón de eliminación fecal y urinaria conservado. Vómitos desde hace dos días.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Patrón conservado, autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Sin alteraciones.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Autónomo para vestirse y desvestirse.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Ha presentado fiebre en días previos. En el momento de la valoración presenta febrícula de 37’6 ºC.
8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Autónomo. Piel y mucosas ictéricas.
9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Paciente consciente y orientado. Presenta dolor abdominal.
10. COMUNICARSE: Comunicación normal, es conocedor de la situación en la que se encuentra.
11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: No sigue ninguna religión.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Trabaja en una oficina.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Realiza actividad física de manera habitual.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Presenta interés en conocer su situación actual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

NANDA: Dolor agudo (00132) relacionado con agente de daño biológico y manifestado por conducta protectora.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC: Nivel del dolor (2210).

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.

• Dolor referido (210201)
• Frotarse el área afectada (210221)
• Muecas de dolor (210224)
• Náuseas (210227)

 

NIC: Administración de analgésicos (2210).

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.

 

NANDA: Hipertermia (00007) relacionado con estado de salud deteriorado y manifestado por piel cálida al tacto.

Definición:Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

NOC: Termorregulación (0800).

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. 

• Tiritona con el frío (080011)
• Temperatura cutánea aumentada (080001)
• Hipertermia (080019)

 

NIC: Regulación de la temperatura (3900).

Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

• Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
• Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
• Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NANDA: Náusea (00134) relacionado con distensión de la vesícula biliar y manifestado por sensación de náuseas.

Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómitos o no.

NOC: Severidad de las náuseas y vómitos (2107).

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos. 

• Frecuencia de las náuseas (210701)
• Intensidad de las náuseas (210702)
• Frecuencia de los vómitos (210707)

 

NIC: Manejo de las náuseas (1450).

Definición: Prevención y alivio de las náuseas.

• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como un diario de autocuidado, una escala visual analógica, la Escala Descriptiva de Duke y el índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
• Proporcionar información acerca de las náuseas, como sus causas y su duración.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Mencarini L, Vestito A, Zagari RM, Montagnani M. The Diagnosis and Treatment of Acute Cholecystitis: A Comprehensive Narrative Review for a Practical Approach. J Clin Med. 2024 May 3;13(9):2695.
2. Gallaher JR, Charles A. Acute Cholecystitis: A Review. JAMA. 2022;327(10):965–975.
3. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación  2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.