Caso clínico: crisis de asma grave no controlada. Valoración enfermera y plan de cuidados.

22 septiembre 2022

AUTORES

  1. Natalia Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Sara Barrena López. Enfermera Hospitalización Hospital General de la Defensa Zaragoza.
  3. Andrés Bonilla Gracia. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Evelyn Daniela Oto Mullotaipe. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Laura Peña Barrero. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Ana Rita Arezes de Sousa. Enfermera Hospitalización Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El asma se caracteriza por la obstrucción recurrente y reversible del flujo de aire en los bronquiolos y en los pequeños bronquios, secundaria a broncoespasmo de las vías aéreas, se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

 

PALABRAS CLAVE

Asma, espasmo bronquial, enfermedad crónica.

 

ABSTRACT

Asthma is characterised by recurrent and reversible airflow obstruction in the bronchioles and small bronchi, secondary to bronchospasm of the airways, and is defined as a chronic inflammatory disease of the airways, involving various cells and mediators of inflammation, partly conditioned by genetic factors, with bronchial hyperresponsiveness and variable airflow obstruction, fully or partially reversible, either by drug action or spontaneously1.

 

KEY WORDS

Asthma, bronchial spasm, chronic disease.

 

INTRODUCCIÓN

El asma se caracteriza por la obstrucción recurrente y reversible del flujo de aire en los bronquiolos y en los pequeños bronquios, secundaria a broncoespasmo de las vías aéreas, se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1.

Al ser una enfermedad crónica, el objetivo de su abordaje es alcanzar y mantener el control de la patología y la prevención del riesgo futuro, especialmente de las exacerbaciones, que pueden poner en riesgo la vida del paciente y generar una carga para la sociedad2.

El asma grave se caracteriza por la necesidad de precisar múltiples fármacos y a altas dosis para su tratamiento, tanto a pacientes controlados como a no controlados. El asma grave no controlada (AGNC) se define como la enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de glucocorticoides inhalados/agonistas β2 adrenérgicos de acción larga (GCI/LABA), a dosis elevadas en el último año, o bien glucocorticoides orales (GCO) durante al menos seis meses de este periodo3,4.

Las personas que no reciben un tratamiento adecuado contra el asma pueden sufrir trastornos del sueño, cansancio durante el día y problemas de concentración. Pueden tener que ausentarse de la escuela y el trabajo, lo que tiene repercusiones económicas para la familia y la comunidad en general. Cuando los síntomas son graves, las personas asmáticas pueden precisar cuidados urgentes y tal vez tengan que ingresar en un hospital para ser tratadas y vigiladas. En los casos más graves, el asma puede ser letal5.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 25 años que acude al servicio de urgencias por episodio de disnea en mayor intensidad y fiebre vespertina, desde hace 2 días empeoramiento hasta hoy por la mañana que ha comenzado con disnea de reposo y trabajo respiratorio severo.

En su domicilio ha tomado rescates de 5 inh de atrovent, 2 inhalaciones + 2 de Foster, aumento de dacortin a 60 mg al día y esta mañana nebulización con 2 mascarillas domiciliarias con ventolin 2.5mg + atrovent 500 mcg.

Es atendido en su domicilio por el 061 que tienen que administrar 200mg de actocortina + otra nebulización completa con 5mg de ventolin + 500 mcg de atrovent + 0,5 mg de pulmicort.

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente presenta tiraje costal, hipoventilación generalizada con sibilantes inspiratorios, taquipnea y trabajo respiratorio. Se añade 200 mg de actocortina + 1 ampolla de eufilina + 1,5 mg de sulfato de magnesio iv.

Exploración física en urgencias:

  • TA: 138/93 mmHg; FC: 93 lpm; Tª : 37 ºC; Saturación oxígeno: 99% basal.
  • AC: Rítmico sin soplos.
  • AP: Hipoventilación severa son sibilantes inspiratorios dispersos.
  • Abdomen: no doloroso, peristaltismo audible normal.
  • EEII: no edemas.

Pruebas complementarias en urgencias:

  • Hemograma: Leucocitos 7.500 con 56% neutrófilos, Hbg 15, Hct 43, Plaquetas 240.000
  • Coagulación: INR 0.98, ACT PROT 114, PCR 0.18, Urea 22, Creatinina 0.96
  • EAB: Ph 7.62, bicarbonato 19, lactato 4, cloro 107, potasio 3.2, glucosa 118.
  • RX TÓRAX: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.

Tras tratamiento administrado el paciente presenta mejoría clínica con desaparición de sibilancias, persiste hipoventilación, pero con mejor subjetivamente y a la AP.

Se comenta con neumología de guardia: paciente consciente y orientado. No disnea en reposo, ni dolor torácico. Afebril.

Se decide ingreso en servicio de neumología para ampliar estudio y estabilización del paciente.

 

Anamnesis y Exploración física:

Paciente de 25 años. Sin alergias farmacológicas. No fumador, ni animales en casa.

Intolerancia al augmentine y terrores nocturnos con singulair.

Asma bronquial extrínseca de inicio en la infancia con sensibilización positiva a epitelio de gato, perro y gramíneas.

Medicación actual: Aerius 5mg 0-0-1 Spiriva inhalador 2,5 mcg 2-0-0; Foster nexthaler 200/6 mcg 2-0-2; Nexium 40 mg 1-0-0; Dacortin 30 mg 1-0-0; Avamys 27,5 mcg/pulv 2-0-2.

A su llegada paciente consciente y orientado. Eupneico en reposo. AC: tonos rítmicos sin soplos. AP: crepitantes inspiratorios bibasales.

Constantes al ingreso.

  • Tensión Arterial 122/66 mmHg.
  • Frecuencia Cardiaca 87 lpm.
  • Temperatura: 36.8 ºC.
  • Saturación de Oxígeno: 99%.

HISTORIA ACTUAL:

En seguimiento por unidad de Asma grave desde hace 2 años, por asma no controlada, clínica diaria y necesidad de visitas a urgencias por exacerbación asmática en varias ocasiones. Estos procesos responden a tratamiento con broncodilatadores y esteroides.

Se inicia el estudio siendo catalogado de Asma alérgica grave con IgE elevada y se inició tratamiento con Xolair (omalizumab).

Tras 14 meses de tratamiento con anti-IgE, el paciente no respondió de forma adecuada ya que presentó 2 ingresos hospitalarios, ha requerido visitas bimensuales a hospital de día y ha precisado aumentar la dosis de corticoides orales sistémicos. Posteriormente se modifica terapia a tratamiento con anti – IL5 (Mepolizumab) con similar resultado, ingresos hospitalarios y sin poder disminuir dosis de corticoides orales siendo esta de 30 mg diaria. Se solicita cambio a Benralizumab.

Pruebas complementarias:

  • Esputo inducido: patrón granulocítico con 1.8% eosinófilos.
  • Espirometría: FEV1 4630ml (84%), FVC 5590ml (80%), FEV1/FVC 82.8
  • ACT: 14
  • IgE : 252.3
  • Pulso-oximetría nocturna: Compatible con SAHS leve-moderado.
  • RX tórax y TAC tórax: dentro de la normalidad.
  • Ecocardio con burbujas: estudio compatible con la normalidad. Test de burbujas negativo.
  • Gastroscopia: mínima antritis aguda peripilórica sin solución de continuidad de la mucosa.
  • Fibrobroncoscopia: restos de sangre y secreciones en ambas fosas nasales- restos de sangre y secreciones mucosas en tráquea y ambos bronquios principales. Signos inflamatorios difusos en árbol traqueobronquial.
  • PEF: máximo 400 ml los primeros días de ingreso. Días próximos al alta en torno a 700ml.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON6

Necesidad de respiración y circulación:

Disnea a pequeños esfuerzos (no puede subir más de 5 escalones) y múltiples exacerbaciones asmáticas durante los 2 últimos años. Autoescucha de sibilancias, asociada a broncoespasmos. Tos nocturna y expectoración blanquecina.

No hábitos tóxicos.

Necesidad de alimentación e hidratación:

Lleva una dieta variada. Autónomo para la alimentación.

Buen control de sus niveles glucémicos. Dieta controlada por nutricionista para bajar de peso.

Necesidad de eliminación:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de movimiento:

Independiente para ABVD. Vive en domicilio con su pareja. Estos últimos años con limitación física por aumento de disnea a pequeños esfuerzos.

Necesidad de reposo/sueño:

Insomnio y despertar nocturno por tos y síntomas de asma. Terrores nocturnos por tratamiento con Singulair que fue retirado.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Sin alteraciones relevantes.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones. Autorregulación de la temperatura corporal. Afebril.

Necesidad de higiene:

Independiente para aseo personal. Buen aspecto.

Necesidad de seguridad:

No alergias medicamentosas.

Necesidad de comunicarse con otros:

Durante el ingreso está acompañado por un familiar. Tiene buenas relaciones personales con familiares y amigos.

Necesidad de creencias y valores personales:

No precisa.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Actualmente de baja por proceso asmático no controlado.

Necesidad de participar en actividades recreativas:

Sale de casa, los días que puede a pasear, en ocasiones solo 10 min por aumento de disnea. Se relaciona con amigos y familiares.

Necesidad de aprendizaje:

Muestra interés en su situación actual. Durante el ingreso hospitalario se imparte educación sanitaria referente a los cuidados higiénico-dietéticos y ambientales. Paciente colaborador. Buena técnica en la realización de inhaladores. Es capaz de reconocer los agentes que le producen las crisis asmáticas y sabe que tratamiento de rescate tiene que usar.

El paciente ingresa en planta de neumología para ampliación de estudio y control de crisis asmática. Se inicia tratamiento con corticoterapia iv, nebulizaciones, fluidoterapia y levofloxacino por presencia de febrícula. Durante su estancia evoluciona favorablemente desde el punto de vista respiratorio dentro de sus posibilidades, por lo que es dado de alta.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC7-9

(00092) Intolerancia a la actividad.

NOC:

(0005) Tolerancia a la actividad.

(2000) Calidad de vida.

(0007) Nivel de fatiga.

(0008) Fatiga: efectos nocivos.

NIC:

(0200) Fomento del ejercicio.

(0180) Manejo de la energía.

(3210) Manejo del asma.

Actividades:

  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Realizar los ejercicios con la persona, si procede.
  • Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  • Enseñar al individuo técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de oxígeno durante el ejercicio físico.
  • Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios.

 

(00146) Ansiedad.

NOC:

(1214) Nivel de agitación.

(1212) Nivel de estrés.

(1211) Nivel de ansiedad.

NIC:

(5820) Disminución de la ansiedad.

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

  • Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza.
  • Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

NOC:

(0707) Respuesta de hipersensibilidad inmunológica.

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

(6410) Manejo de la alergia.

(3140) Manejo de las vías aéreas.

Actividades:

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
  • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
  • Ayudar estimulando al paciente durante la realización de la espirometría, si procede.
  • Enseñar al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
  • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
  • Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.

 

(000095) Insomnio.

NOC:

(0004) Sueño.

(2109) nivel de malestar.

(0313) Nivel de autocuidado.

NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

(6482) Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
  • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA4.4). Madrid: Luzán 5; 2019.
  2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2019). Disponible en: www.ginasthma.org
  3. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008; 32: 545-54.
  4. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk J, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014; 43: 343-73.
  5. Asma: OMS [Internet]. Who.int. 2018 [consultado 8 agosto de 2022]. Disponible en: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/asthma
  6. Amezcua, M. Virginia Herdenson. Fundaciónindex.com. Disponible en: https://www.fundacionindex.com/gomeres/?p=626
  7. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
  8. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  9. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

 

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