Caso clínico: cuidados a paciente politraumatizado. Valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon durante su estancia en unidad de cuidados intensivos

 

AUTORES

1. Raquel Belio Samitier. Enfermera, Aragón, España.
2. Pilar Radigales Miralbés. Enfermera, Aragón, España.
3. Beatriz Romeo Mayoral. Enfermera, Aragón, España.
4. Eva De Diego García. Enfermera, Aragón, España.
5. Lucía Pineda Pineda. Enfermera, Aragón, España.

 

RESUMEN

Tras recibir un trauma de alto impacto o tras un accidente, el paciente politraumatizado se caracteriza, habitualmente, por encontrarse en una situación grave en la que probablemente tenga comprometidas varias funciones básicas de salud que ponen en riesgo su vida¹. En este artículo se comenta un caso clínico de un varón tras una caída de varios metros y los efectos /problemas de salud acarreados tras el suceso, bajo la evidencia científica, valorados según los patrones de Marjory Gordon.

PALABRAS CLAVE

Politraumatizado, crítico, patrones, NANDA.

ABSTRACT

After suffering a high-impact trauma or an accident, the polytraumatized patient is usually characterized by being in a serious situation in which several basic health functions are probably compromised, putting his life at risk¹. This article discusses a clinical case of a man after a fall of several meters and the effects/health problems caused by the event, assessed according to Marjory Gordon’s patterns.

KEY WORDS

Polytraumatized, critical, patterns, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Se realizó el estudio de un caso clínico real de un paciente politraumatizado ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos tras sufrir una caída desde altura. Valorado a través de los patrones de Marjory Gordon, utilizando lenguaje enfermero NANDA, NIC y NOC.

Previamente, se realizó una búsqueda bibliográfica informativa sobre el paciente politraumatizado, usando las palabras claves anteriormente nombradas, en fuentes de datos como Scielo y Elsevier y como criterio de exclusión únicamente páginas en español.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 70 años, sin alergias conocidas, sufre caída accidental en domicilio desde escalera de mano de aproximadamente 3 metros de altura.

• Antecedentes médicos: Hipotiroidismo y depresión crónica en tratamiento.
• Antecedentes personales. Vivió durante 40 años en Ibiza con consumo de alcohol y “otras sustancias de abuso”. Actualmente, niega consumo de sustancias tóxicas.

 

Es traído a urgencias del hospital por el 061. A su llegada normotenso, ritmo sinusal normal y buenas cifras Sato2 con o2 basal. Se coloca oxigenoterapia por aumento de trabajo respiratorio. No focalidad neurológica. Refiere traumatismo en costado izquierdo y región lumbar, dolor inguinal izquierdo y en hombro/codo izquierdo.

Se realiza TAC craneal, torácico y abdominal con los siguientes resultados:

• Engrosamiento del músculo psoas y cuadrado lumbar izquierdo, compatible con hematoma muscular. Imagen hiperdensa en el espesor del músculo glúteo izquierdo, sugestivo de extravasación de contraste en relación con sangrado activo.
• Hemoretroperitoneo en pelvis menor y espacio presacro, con aumento de partes blandas que, dado el contexto, sugiere mínima extravasación de contraste compatible con discreto sangrado activo.
• Fractura desplazada del 7º, 10º y 11º arco costal izquierdo, así como fracturas no desplazadas del 6º, 8º y 9º arco costal izquierdo.
• Fractura de la 1ª a la 5ª apósfisis trasnsversas lumbares izquierdas.
• Fractura posterior de ambos huesos ilíacos, así como fractura sacra bilateral y fractura en ambas ramas ilio e isquiopubianas, todo ello en relación a fractura pélvica con rotura incompleta.

 

Es valorado por servicio de traumatología y se decide su ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

A su ingreso en UCI, consciente, orientado y nervioso. Eupneico, normoventilación con gafas nasales a 4Lx’. Estable hemodinámicamente, normotenso. Abdomen globuloso, blando, depresible y no doloroso. Buena perfusión distal. Moviliza extremidades. Pupilas mióticas, isocóricas y reactivas.

Se canaliza vía central de acceso periférico, comprobada radiológicamente, y catéter arterial radial. Sondaje vesical. Se extraen pruebas cruzadas y se reservan tres concentrados de hematíes en el banco de sangre.

Se comenta el caso con radiología intervencionista para valoración de imágenes de scanner y para probable embolización de vasos que, finalmente, actitud expectante en cuanto a la situación del sangrado por ser vasos de pequeño calibre.

Se indica cirugía urgente por parte de traumatología para colocación de fijador externo para mejor control de inestabilidad vertical.

Reingresa en la unidad procedente de quirófano tras colocación de fijador externo en pelvis. Intubado, sedorrelajado, conectado a ventilación mecánica. Buenas cifras de SatO2 con Fio2 al 60%, buena ventilación de ambos hemitórax y con tendencia a la hipotensión por los efectos de anestesia.

Durante las primeras horas intubado y sedado con propofol y, posteriormente, se inicia weaning con buena evolución pudiendo retirar tubo orotraqueal en las 24 horas posteriores a su ingreso desde quirófano. Se coloca mascarilla oxyplus a 6Lx’ post-extubación.

Se realizan varias analíticas de control y se transfunde un concentrado de hematíes por disminución de hemoglobina.

Se mantienen medidas antitrombóticas con medias neumáticas de compresión intermitente en EEII para prevención de trombosis venosa profunda mientras no haya un tratamiento inicial de heparina subcutánea, no iniciada por momento debido a una leve trombopenia.

Su estancia en UCI, sin fiebre, no leucocitosis y sin antibiótico.

Actualmente, el paciente permanece consciente, orientado, afebril, estable hemodinámicamente, con diuresis adecuada y con buenas cifras de Sato2 con gafas nasales a 2Lx’. Iniciada tolerancia oral con buena deglución. Se realiza interconsulta a rehabilitación.

Dada su situación favorable se da el alta a hospitalización para seguir evolución.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES DE MARJORY GORDON. DIAGNÓSTICO, NIC Y NOC SEGÚN SUS ALTERACIONES²

Durante su estancia en UCI, el paciente ha permanecido la mayor parte del tiempo sedoanalgesiado, lo cual, influye en casi todos los aspectos básicos de la vida de la persona, por tanto, dichos patrones se encuentran alterados prácticamente todos en su conjunto y en su evolución, que, a pesar de ser favorable, permanecen durante su ingreso alterados.

PATRÓN 1. Percepción – manejo de la salud.

Durante su proceso de sedación, no propia percepción de la situación de salud y sus futuras complicaciones a la hora de desarrollar las actividades de la vida diaria por los traumatismos derivados de la caída. Tras despertar, conciencia de los riesgos futuros probables progresivamente.

 

Diagnóstico de Enfermería:

00004. Riesgo de infección.

• Características definitorias:

 

Dificultad para gestionar el cuidado de las heridas.

Deterioro de la integridad cutánea.

Procedimiento invasivo.

• NOC relacionados:

 

1844. Conocimiento: Manejo de la enfermedad aguda.

0204. Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas.

1902. Control del riesgo.

2305. Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

• NIC relacionados:

 

3660. Cuidados de las heridas.

6610. Identificación de los riesgos.

3540. Prevención de úlceras por presión.

3140. Manejo de la vía aérea.

6650. Vigilancia.

• PATRÓN 2. Nutricional – metabólico.

 

Dieta absoluta con inicio de tolerancia oral y buena deglución tras destete.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

0047. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

• Características definitorias:

 

Inmovilización.

Disminución de la movilidad física.

Personas en cuidados intensivos.

• NOC relacionados:

 

1004. Estado nutricional.

2301. Respuesta a la medicación.

• NIC relacionados:

 

940. Control de la tracción/inmovilización.

910. Inmovilización.

1100. Manejo de la nutrición.

6610. Identificación de riesgos.

3540. Prevención de las úlceras por presión.

• PATRÓN 3. Eliminación.

 

Portador de sonda vesical para contabilización exhaustiva de diuresis y por incontinencia mientras el paciente se encuentra sedado.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00015. Riesgo de estreñimiento.

• Características definitorias:

 

Alteración de la rutina regular.

Deterioro de la movilidad física.

Estresores.

• NOC relacionados:

 

0204. Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas.

1902. Control del riesgo.

1212. Nivel de estrés.

2304. Recuperación quirúrgica. Postoperatorio inmediato.

• NIC relacionados:

 

430. Manejo intestinal.

6610. Identificación de riesgos.

6650. Vigilancia.

00016. Deterioro de la eliminación urinaria.

• Características definitorias:

 

Incontinencia urinaria.

• NOC relacionados:

 

0502. Continencia urinaria.

0503. Eliminación urinaria.

• NIC relacionados:

 

580. Sondaje vesical.

1876. Cuidados del catéter urinario.

• PATRÓN 4. Actividad – ejercicio.

 

Inmóvil por sedación. Tras su retirada, movilización correcta de todas las extremidades con limitación normal por dolor debido a las múltiples fracturas.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00033. Deterioro de la ventilación espontánea.

• Características definitorias:

 

Disminución de la cooperación.

• NOC relacionados:

 

0415. Estado respiratorio.

0411. Respuesta a la ventilación mecánica: adulto.

0412. Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.

• NIC relacionados:

 

3160. Aspiración de las vías aéreas.

3310. Destete de la ventilación mecánica.

3140. Manejo de la vía aérea.

3320. Oxigenoterapia.

00085. Deterioro de la movilidad física.

• Características definitorias:

 

Pérdida de la condición física.

Disminución del control muscular.

• NOC relacionados:

 

0415. Estado respiratorio.

0204. Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas.

0216. Movimiento articular: cadera.

2102. Nivel de dolor.

• NIC relacionados:

 

940. Cuidados de tracción/inmovilización.

740. Cuidados de paciente encamado.

• PATRÓN 5. Sueño – reposo.

 

Estado de coma inducido de periodo corto con despertar favorable. No hay problemas de conciliación de sueño tras destete.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00198. Trastorno del patrón del sueño.

• Características definitorias:

 

Alteración del entorno.

Inmovilización.

• NOC relacionados:

 

2009. Estado de comodidad: entorno.

• NIC relacionados:

 

1800. Ayuda con el autocuidado.

840. Cambio de posición.

2390. Prescribir medicación.

5820. Disminución de la ansiedad.

6482. Manejo ambiental: confort.

• PATRÓN 6. Cognitivo – perceptivo.

 

Estado de conciencia alterado durante un periodo de tiempo, recobrado a la perfección, con las funciones de lenguaje intactas. Leve amnesia del episodio y de las primeras horas transcurridas tras caída.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00173. Riesgo de confusión aguda.

• Características definitorias:

 

Alteración del ciclo sueño–vigilia.

Deterioro de la movilidad física.

Dolor.

• NOC relacionados:

 

2102. Nivel del dolor.

0208. Movilidad.

2303. Recuperación posterior al procedimiento.

2305. Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

• NIC relacionados:

 

2300. Administración de medicación.

2870. Cuidados postanestesia.

4820. Orientación a la realidad.

6650. Vigilancia.

• PATRÓN 7. Autopercepción – autoconcepto.

 

Emocionalmente lábil cuando piensa en la situación ocurrida, su estado de salud actual y su futura rehabilitación.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00120. Baja autoestima situacional.

• Características definitorias:

 

Cavilación.

Disminución de control del entorno.

Trastorno de la imagen corporal.

Estresores.

• NOC relacionados:

 

1308. Adaptación a la discapacidad física.

1309. Resiliencia personal.

1211. Nivel de ansiedad.

1614. Autonomía personal.

• NIC relacionados:

 

5230. Mejorar el afrontamiento.

5330. Control del estado de ánimo.

5270. Apoyo emocional.

5440. Aumentar los sistemas de apoyo.

• PATRÓN 8. Rol – relaciones.

 

No alterado. Tiene apoyo familiar, mujer e hijos que le ayudarán en el futuro. Apoyo emocional y físico por parte de la familia. Apoyo también de amigos que han venido a visitarle.

• PATRÓN 9. Sexualidad – reproducción.

 

En el momento actual descrito, no se cree procedente valorar este valor.

• PATRÓN 10. Afrontamiento – tolerancia del estrés.

 

Miedo por su estado de dependencia temporal y de su futuro afrontamiento al dolor y a la rehabilitación. Sistema de apoyo familiar adecuado.

• Diagnóstico de Enfermería:

 

00211. Riesgo de deterioro de la resiliencia

• Características definitorias:

 

Personas que experimentan una nueva crisis.

• NOC relacionados:

 

1300. Aceptación: Estado de salud.

1308. Adaptación a la discapacidad física.

• NIC relacionados:

 

5440. Aumentar los sistemas de apoyo.

5820. Disminución de la ansiedad.

8340. Fomentar la resiliencia.

• PATRÓN 11. Valores – creencias

 

En el momento actual descrito, no es relevante.

 

CONCLUSIONES

El paciente politraumatizado requiere vigilancia estrecha de constantes vitales, un tratamiento correcto y un cuidado exhaustivo que se lleva a cabo a través del equipo multidisciplinar de la UCI, aumentando la supervivencia del enfermo³.

El cuidado por parte de enfermería disminuye considerablemente las secuelas probables futuras del paciente, basándonos en la evidencia científica de los diagnósticos de enfermería⁴.

Se debe prestar soporte emocional al paciente ante una nueva situación de discapacidad física temporal.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112011000800014
2. NNN Consult. [Internet]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
3. Escalona Cartaya Justo Alberto, Castillo Payamps Rosa Anyeli, Pérez Acosta Jorge Rafael, Rodríguez Fernández Zenén. Algunas consideraciones en torno a la atención del paciente politraumatizado. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2017  Jun [citado  2024  Nov  30] ;  46(2): 177-189. Disponible en: http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572017000200008
4. Goyatá T, Rossi L, Dalri MC. Diagnósticos de enfermagem de familiares de pacientes adultos queimados no período próximo à alta hospitalar. Rev. Latino-Am. Enfermagem . 2006; 14(1): 102-109. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v35n3/2011-7531-sun-35-03-403.pdf