AUTORES
- Silvia Manzanares Otal. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
- Ana Niño Tena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
RESUMEN
Paciente varón de 43 años que es trasladado a urgencias por encontrarlo su mujer tendida en el suelo del salón de su casa, consciente, pero sin articular palabra y con los ojos cerrados. Acude acompañado de su mujer y de uno de sus hijos. Tras su llegada a urgencias su estado de salud empeora entrando en coma. La situación actual del paciente es que es ingresado en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Miguel Servet de Zaragoza. El paciente es autónomo para las actividades básicas de la vida diaria, pero tras entrar en coma en el hospital no es capaz de realizarlas. Una vez se decide ingresar al paciente, el personal de enfermería elabora un PAE para suplir las Necesidades Básicas que él no pueda suplir. De esta manera, todas sus necesidades básicas serán cubiertas con la colaboración del personal de la UCI, sus allegados y él mismo.
PALABRAS CLAVE
Ventilación mecánica, necesidades básicas, Virginia Henderson, coma, cuidados, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
43- year-old male patient who was transferred to the emergency room because his wife found him lying on the floor of this living room, conscious, but without saying a Word and with closed eyes. He goes accompanied by his wife and one of his children. After his arrival at the emergency room, his state of health worsened and he fell into a coma. The current situation of the patient is that he is admitted to the intensive care unit of the Miguel Servet Hospital in Zaragoza. Once it is decided to admit the patient, the nursing staff prepares a nursing process to take care of the Basic Needs that he cannot reach. In this way, all his basic needs will be covered with the collaboration of the intensive care unit staff, his relatives and himself.
KEY WORDS
Mechanic ventilation, basic needs, Virginia Henderson, coma, care, NANDA, NIC, NOC.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombre: xxxxxx
Sexo: varón.
Edad: 43.
Profesión: Ingeniero de telecomunicaciones.
Estado civil: casado.
Convivientes: mujer e hijo (otro hijo no conviviente).
Acompañantes: mujer e hijo pequeño.
ANTECEDENTES:
*Sin alergias/intolerancias conocidas.
*Hábitos tóxicos: Fumador habitual y bebedor social.
*Antecedentes médicos:
- Nunca le han operado de nada.
- Diabético tipo II desde hace 2 años.
*Medicación habitual: Diane 35 1-0-0.
Historia clínica:
Paciente varón de 43 años que es trasladado acompañado de su mujer y uno de sus hijos a urgencias del Hospital Miguel Servet de Zaragoza tras encontrarlo su mujer en el suelo del salón de su casa. Lo encuentra consciente, pero sin poder articular palabra, pero su estado de gravedad empeora tras ingresar en el hospital, entrando en estado de coma. No puede mover los brazos, intentan despertarlo, pero no responde a estímulos verbales ni dolorosos.
Se traslada a una camilla ya que no puede caminar por su estado comatoso. Presenta taquipnea alternada con algún periodo de apnea, se procede a intubación orotraqueal. Glasgow 4.
Piel y mucosas sin alteraciones, bien hidratada. No presenta ninguna erosión tras la caída.
La mujer nos dice que come de todo, pero actualmente no puede comer por boca por dificultad de deglución y bajo estado de consciencia, por lo que se colocará una sonda nasogástrica. También que hace muchos días que no realiza ninguna defecación, sufriendo estreñimiento.
Se le coloca un sondaje vesical.
Por el momento permanece encamado, por lo que se tendrá en cuenta los cambios posturales para evitar lesiones por presión y la movilización pasiva de las extremidades para evitar el síndrome de desuso.
Hasta el momento no tenía problemas de descanso nocturno. Trabajaba desde casa, dedicándose a la ingeniería de telecomunicación.
VALORACIÓN SEGÚN 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA 00030: Deterioro del intercambio de gases.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar.
RESULTADOS:
NOC 0403: Estado respiratorio: ventilación.
Indicadores:
-Frecuencia respiratoria. Se utilizará la escala b. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
ESCALA b Operatividad 1. Desviación grave del rango normal. 1. Desviación de 8 respiraciones por minuto del valor normal.
2. Desviación sustancial del rango normal. 2. Desviación de 6 respiraciones por minuto del valor normal.
3. Desviación moderada del rango normal. 3. Desviación de 4 respiraciones por minuto del valor normal.
4. Desviación leve del rango normal. 4. Desviación de 2 respiraciones por minuto del valor normal.
5. Sin desviación del rango normal. 5. 15-20 respiraciones por minuto. (en reposo).
INTERVENCIONES:
NIC 3390: Ayuda a la ventilación.
Actividades:
– Mantener una vía aérea permeable.
– Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
– Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación.
– Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
– Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
– Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
NIC 3300: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
Actividades:
– Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
– Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
– Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.
– Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
– Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.
– Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio como es el aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, la hipertensión…
– Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
– Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
– Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
DIAGNÓSTICO NANDA 00039: Riesgo de aspiración.
Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.
R/C Intubación.
RESULTADOS:
NOC 1918: Prevención de la aspiración.
Indicadores:
– Identifica factores de riesgo. Se utilizará la escala m. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
ESCALA m Operatividad
1. Nunca demostrado. 1. No identifica factores de riesgo por administración de sedantes y analgésicos.
2. Raramente demostrado. 2. No identifica factores de riego por nivel de conciencia bajo.
3. A veces demostrado. 3. Identifica pocos factores de riesgo.
4. Frecuentemente demostrado. 4. Identifica factores de riesgo, pero no los cumple siempre.
5. Siempre demostrado. 5. Identifica factores de riesgo y los evita.
INTERVENCIONES:
NIC 3200: Precauciones para evitar la aspiración.
Actividades:
– Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
– Mantener una vía aérea.
– Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
– Controlar el estado pulmonar.
– Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
– Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
NIC 3270: Desintubación endotraqueal.
Actividades:
– Instruir al paciente acerca del procedimiento.
– Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal.
– Aspirar la vía aérea bucal.
– Desinflar el balón de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal.
– Animar al paciente a que tosa y expectore.
– Vigilar los signos vitales.
– Comprobar la capacidad de deglución y conversación.
DIAGNÓSTICO NANDA (00247) Riesgo de deterioro de la mucosa oral.
Definición: Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud
R/C factor mecánico debido a intubación, Nutrición inadecuada, Obstáculos para los autocuidados orales.
RESULTADOS:
NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
– Hidratación. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
ESCALA a. Operatividad
1. Gravemente comprometido. 1. Deshidratado con presencia de extrema sequedad y lesiones. 2. Sustancialmente comprometido. 2. Piel deshidratada sin presencia de lesiones.
3. Moderadamente comprometido. 3. Piel seca, escamosa.
4. Levemente comprometido. 4. Piel seca.
5. No comprometido. 5. Piel hidratada.
– Integridad de la piel. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la escala será cada hora. ESCALA a. Operatividad
1. Gravemente comprometido. 1. Afectación de músculo, tendón y hueso.
2. Sustancialmente comprometido. 2. Pérdida total del tejido subcutáneo.
3. Moderadamente comprometido. 3. Pérdida cutánea de epidermis, dermis o ambas.
4. Levemente comprometido. 4. Presencia de rojeces.
5. No comprometido. 5. Sin lesiones.
INTERVENCIONES:
NIC 3590: Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Observar si hay zonas de presión y fricción.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
– Explicar las razones del reposo en cama.
– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
– Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
– Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
RESULTADOS:
NOC 1100: Salud oral
Indicadores:
-Limpieza de la boca. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la escala será por turnos (Mañana, tarde y noche).
ESCALA a. Operatividad
1.Gravemente comprometido. 1. Limpieza por turnos por el personal.
2.Sustancialmente comprometido. 2. Correcta limpieza si está el personal presente. 3.Moderadamente comprometido. 3. Correcta limpieza una vez al día.
4. Levemente comprometido. 4. Correcta limpieza dos veces al día.
5. No comprometido. 5. Correcta limpieza por turnos de manera autónoma.
INTERVENCIONES:
NIC 1710: Mantenimiento de la salud bucal.
Actividades:
– Establecer una rutina de cuidados bucales.
– Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
NIC 4120: Manejo de líquidos.
Actividades:
– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado).
– Administrar líquidos.
DIAGNÓSTICO NANDA 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
R/C Vía aérea artificial M/P Sonidos respiratorios anormales, Alteración del patrón respiratorio.
RESULTADOS:
NOC 0410: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
Indicadores:
-Capacidad de eliminar secreciones. Se utilizará la escala b. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
ESCALA b Operatividad
1. Desviación grave del rango normal. 1. Precisa aspiración >5 veces/día y medicación.
2. Desviación sustancial del rango normal. 2. Precisa aspiración por turnos.
3. Desviación moderado del rango normal. 3. Precisa medicación y aspiración ocasionalmente.
4. Desviación leve del rango normal. 4. Precisa ayuda en 1 o 2 ocasiones.
5. Sin desviación del rango normal. 5. Expectora por sí mismo.
INTERVENCIONES:
NIC 3350: Monitorización respiratoria.
Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Observar si se producen respiraciones ruidosas.
– Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
– Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
NIC 6650: Vigilancia.
Actividades:
– Determinar los riesgos de salud del paciente.
– Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
– Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata.
– Comprobar el estado neurológico.
– Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y deterioros en el estado del paciente.
– Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
NIC 3160: Aspiración de las vías aéreas.
Actividades:
– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
– Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
– Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador antes de realizar la aspiración.
– Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
– Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal.
– Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
RESULTADOS:
NOC 0411: Respuesta de la ventilación mecánica: adulto.
Indicadores:
– Dificultad para respirar con el ventilador. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. Desadaptación total. La inspiración del paciente no coincide con la del ventilador y es necesario el uso de sedantes y analgesia. Se encuentra agitado, presenta taquicardia, HTA.
2. Sustancial 2. La inspiración del paciente no coincide con el ventilador pero no hace falta el uso de sedantes. Presenta taquicardia, HTA.
3. Moderado 3. Adaptado cuando duerme pero no coinciden las inspiraciones cuando está consciente.
4. Leve 4. Adaptado pero realiza alguna inspiración que no coincide 1 o 2 veces al día cuando está nervioso.
5. Ninguno 5. Sin dificultad, totalmente adaptado.
INTERVENCIONES:
NIC 3180: Manejo de las vías aéreas artificiales.
Actividades:
– Inflar el globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía mediante una técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
– Comprobar la presión del globo frecuentemente.
– Movilizar el tubo endotraqueal de un lado a otro para evitar lesiones
– Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
– Proporcionar los cuidados de traqueotomía.
DIAGNÓSTICO NANDA 00034: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.
Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el período de destete.
R/C: Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Ansiedad, Conocimiento insuficiente sobre el proceso de destete
M/P: Aumento de la frecuencia cardíaca respecto a la basal, Aumento significativo de la frecuencia respiratoria sobre la basal, Respiración descoordinada con el ventilador, Respiración jadeante, Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración.
RESULTADOS:
NOC 0412: Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto.
Indicadores:
– Dificultades para respirar por sí mismo. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. Dependiente del ventilador.
2. Sustancial 2. Tolera 30 minutos en tubo “T”.
3. Moderado 3. Tolera 2 horas en tubo “T”
4. Leve 4. Extubado con oxigenoterapia.
5. Ninguno 5. Respira sin dificultad por sí mismo.
INTERVENCIONES:
NIC 3310: Destete de la ventilación mecánica.
Actividades:
– Observar las posibles infecciones graves del paciente antes del destete.
– Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual óptimo para el destete).
– Iniciar el destete con períodos de prueba.
– Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
– Fomentar el uso óptimo de la energía del paciente iniciando pruebas de destete después de que esté bien descansado.
– Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
– Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente.
– Proporcionar medios de control del paciente durante el destete.
– Proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.
NIC 3230: Fisioterapia torácica.
Actividades:
– Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.
– Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones excesivas.
– Golpear el tórax de forma rítmica y en sucesión rápida utilizando las manos ahuecadas sobre la zona que se va a drenar durante 3-5 minutos, evitando la percusión sobre la columna, los riñones, las mamas femeninas, las incisiones y las costillas fracturadas.
– Aplicar vibración manual de forma rápida y vigorosa.
– Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.
– Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la fisioterapia torácica.
NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
RESULTADOS:
NOC 1009: Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
Indicadores:
– Ingestión calórica.
– Ingestión proteica.
– Ingestión de grasas.
– Ingestión de hidratos de carbono.
– Ingestión de fibra.
INTERVENCIONES:
NIC 1100: Manejo de la nutrición.
Actividades:
– Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Instruir a la familia sobre las necesidades nutricionales del paciente.
– Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
– Ajustar la dieta.
NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:
DIAGNÓSTICO NANDA 00011: Estreñimiento.
Definición: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
RESULTADOS:
NOC 0501: Eliminación intestinal.
Indicadores:
-Patrón de eliminación.
-Control de movimientos intestinales.
-Tono muscular para la evacuación fecal.
INTERVENCIONES:
NIC 0430: Control intestinal.
Actividades:
-Anotar la fecha de la última defecación.
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
-Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
-Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
-Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
-Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
DIAGNÓSTICO NANDA 00016: Deterioro de la eliminación urinaria.
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
RESULTADOS
NOC 0503: Eliminación urinaria.
Indicadores:
-Patrón de eliminación.
-Retención urinaria.
INTERVENCIONES
NIC 0580: Sondaje vesical.
Actividades:
-Mantener una técnica aséptica estricta.
-Colocar al paciente de forma adecuada.
-Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente.
-Colocar la bolsa de drenaje urinario por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
-Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
-Monitorizar las entradas y salidas.
NECESIDAD 4 MOVILIDAD:
DIAGNÓSTICO NANDA 00085: Deterioro de la movilidad física.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
RESULTADOS:
NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
– Úlceras por presión.
– Estreñimiento.
– Retención urinaria.
INTERVENCIONES:
NIC 0740: Cuidados del paciente encamado.
Actividades:
– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Subir las barandillas, según corresponda.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
– Vigilar el estado de la piel.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:
No presenta modificaciones esta necesidad ya que el paciente los días de intubación se mantiene sedado con diferentes dosis de midazolam y/o propofol en perfusión continua.
Al extubarlo, cuando no se le administre dicha medicación, será cuando se valorará si descansa bien.
NECESIDAD 6 VESTIRSE:
DIAGNÓSTICO NANDA 00109: Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento.
Definición: Estado en que el individuo presenta incapacidad para realizar o completar por sí mismo las
actividades de vestirse y arreglarse.
RESULTADOS:
NOC 0300: Autocuidado: Actividades de la vida diaria.
Indicadores:
– Incapacidad para mantener la imagen a un nivel satisfactorio.
INTERVENCIONES:
NIC 1802: Ayuda con los cuidados de vestir.
Actividades:
– Ayuda en el proceso de vestimenta.
NECESIDAD 7 TEMPERATURA:
DIAGNÓSTICO NANDA 00274: Riesgo de termorregulación ineficaz.
Definición: Susceptible de padecer una fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia, que puede comprometer la salud.
RESULTADOS:
NOC 0800: Termorregulación.
Indicadores:
– Hipertermia.
– Hipotermia.
INTERVENCIONES:
NIC 6680: Monitorización de los signos vitales:
Actividades:
– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
NIC 3900: Regulación de la temperatura:
Actividades:
– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:
DIAGNÓSTICO NANDA 00219: Riesgo de sequedad ocular.
Definición: Susceptible de sufrir molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer los ojos, que pueden comprometer la salud.
r/c ventilación mecánica.
RESULTADOS:
NOC 0411: Respuesta a la ventilación mecánica: adulto.
Indicadores:
-Capacidad Inspiratoria.
-Dificultad para respirar con el ventilador.
-Rotura de la piel en la zona de la traqueostomía.
-Dificultad para comunicar las necesidades.
-Hipoxia.
INTERVENCIONES:
NIC 3300: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
Actividades:
-Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio.
-Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
-Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p.ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
-Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).
NIC 3310: Destete de la ventilación mecánica.
Actividades:
-Determinar la preparación del paciente para el destete.
-Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.
-Aspirar la vía aérea, si es necesario.
-Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro.
NIC 1710: Mantenimiento de la salud bucal.
Actividades:
-Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos, cremas de protección oral y analgésicos tópicos o sistémicos, según proceda.
-Establecer una rutina de cuidados bucales.
-Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
DIAGNÓSTICO NANDA 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión sobre
prominencia ósea.
Definición: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la
salud.
RESULTADOS:
NOC 1101: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
– Temperatura de la piel.
– Pigmentación anormal.
– Integridad de la piel.
– Lesiones cutáneas.
NOC 0204: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Indicadores:
– Irritación cutánea.
– Úlceras por presión.
INTERVENCIONES:
NIC 3590: Vigilancia de la piel.
Actividades:
– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las
extremidades.
– Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y
las mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios
posturales).
NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:
DIAGNÓSTICO NANDA 0004: Riesgo de infección.
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede
comprometer la salud.
r/c procedimiento invasivo (intubación).
RESULTADOS:
NOC 0703: Severidad de la infección.
Indicadores:
– Controlar la fiebre utilizando la escala n. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. Fiebre elevada (±40ºC).
2. Sustancial 2. (39-39’9ºC).
3. Moderado 3. (38-38’9ºC).
4. Leve 4. (37-37’9ºC).
5. Ninguno 5. Sin fiebre <37ºC.
INTERVENCIONES:
NIC 6540: Control de infecciones.
Actividades:
-Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.
-Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
-Usar guantes estériles, según corresponda.
-Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, apropiado.
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
-Fomentar una respiración y tos profunda, según corresponda.
NIC 3740: Tratamiento de la fiebre.
Actividades:
– Controlar la temperatura y otros signos vitales.
– Observar el color y la temperatura de la piel.
– Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
– Administrar medicamentos o líquidos intravenosos.
– Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.
DIAGNÓSTICO NANDA 00146: Ansiedad.
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
R/C: proceso de destete, Factores estresantes.
M/P: aumento o disminución de la frecuencia cardiaca, Alteración del patrón respiratorio, Aumento o disminución de la tensión arterial.
RESULTADOS:
NOC 1211: Nivel de ansiedad.
Indicadores :
-Ansiedad verbalizada. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la escala n será por turnos, donde el personal de enfermería pasará la escala de ansiedad de Hamilton.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. Puntuación máxima de 56 en la escala de Hamilton.
2. Sustancial 2. Puntuación 55-45 en la escala de Hamilton.
3. Moderado 3. Puntuación 44-34 en la escala de Hamilton.
4. Leve 4. Puntuación de 20-35 en la escala de Hamilton.
5. Ninguno 5. No refiere tener ansiedad.
INTERVENCIONES:
NIC 5820: Disminución de la ansiedad.
Actividades:
– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
– Animar a la familia a permanecer con el paciente,
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
RESULTADOS:
NOC 1214: Nivel de agitación.
Indicadores :
-Sueño interrumpido. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. No duerme.
2. Sustancial 2. Se despierta 4 o 5 veces a la hora.
3. Moderado 3. Se despierta 2 o 3 veces a la hora.
4. Leve 4. Se despierta una vez a la hora.
5. Ninguno 5. Duerme sin dificultad.
INTERVENCIONES:
NIC 1850: Mejorar el sueño.
Actividades:
– Determinar los efectos que tiene la medicación.
– Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
– Ayudar a eliminar los factores estresantes.
– Ajustar el programa de administración de medicación.
NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:
NANDA 00051: Deterioro de la comunicación verbal.
Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos.
RESULTADOS:
NOC 0415: Estado respiratorio.
Indicadores:
-Frecuencia respiratoria.
-Saturación de oxígeno.
-Capacidad vital.
-Vías aéreas permeables.
INTERVENCIONES:
NIC 3390: Ayuda a la ventilación.
Actividades:
-Mantener una vía aérea permeable.
-Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
-Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
-Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, Sa02, CO2 teleespiratorio…).
NIC 3140: Manejo de la vía aérea.
Actividades:
-Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
-Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
-Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
-Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
-Administrar broncodilatadores, según corresponda.
-Extraer cuerpos extraños con pinzas de McGill, según corresponda.
NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:
No precisa modificaciones en esta necesidad, así lo manifiestan los familiares del paciente. El paciente debido a su estado de salud no puede manifestar sus creencias.
NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:
DIAGNÓSTICO NANDA 00183: Disposición para mejorar el confort
Definición: Patrón de comodidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado.
RESULTADOS:
NOC 2002: Nivel de comodidad.
Indicadores:
– Control de dolor.
– Nivel de independencia.
– Relaciones sociales.
– Entorno físico.
– Bienestar psicológico.
– Control del síntoma.
INTERVENCIONES:
NIC 2380: Manejo de la medicación
Actividades:
– Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
– Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.
– Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
– Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
– Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
NECESIDAD 13 RECREARSE:
No es valorable esta necesidad por encontrarse el paciente en coma intubado. Dentro de la unidad de la UCI al encontrarse en tal situación de gravedad, no dispone de actividades recreativas que pueda realizar, y no puede llevar a cabo ninguna actividad.
Régimen de visitas muy limitado de la familia debido a su gravedad.
NECESIDAD 14 APRENDER:
Debido a su estado de gravedad no siente la necesidad de conocer su situación de salud, siendo el paciente incapaz de manifestarse ni expresarse. El médico informa a la familia de su estado y les aporta la información pertinente, y en un futuro (al destete) les enseñará tanto al paciente como a la familia los cuidados de salud adecuados para su nueva situación de vida.
CONCLUSIONES
En la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al ingreso de este paciente se le ha realizado una valoración según las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. Nos encontramos ante 10 necesidades básicas alteradas, las otras 4 restantes no han precisado de modificaciones por parte del equipo de enfermería por no darse la necesidad o debido al estado crítico del paciente. Dentro de las 10 necesidades alteradas, tenemos 17 diagnósticos de enfermería, con sus correspondientes NOC (resultados) e indicadores, y NIC (intervenciones) con sus respectivas actividades de enfermería. Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo partícipe al propio paciente cuando salga de su estado de gravedad, así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en el domicilio.
Lo que persigue el equipo de enfermería con este plan de cuidados es propiciar la pronta recuperación del paciente, evitar cualquier disconfort, prevenir las posibles complicaciones y sus consecuentes ingresos hospitalarios.
La pretensión de un plan de cuidados de enfermería es dar al paciente y sus cuidadores apoyo, proveerlos de conocimientos, claves, consejos y cuidados para el manejo de una buena salud, con la idea de proporcionar una calidad óptima de vida. El plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil con la que el equipo de enfermería consigue también unos cuidados de calidad e individualizados para cada paciente buscando la mejoría o el no empeoramiento de las distintas necesidades de los pacientes.
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