Caso clínico: cuidados de enfermería ante una cirugía maxilofacial con exéresis de un tumor lingual y posterior reconstrucción

 

AUTORES

1. Leticia Lezcano Villarte. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara.
2. Paula Sánchez Ríos. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Álvaro Hernández Palacios. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Marta Minguillón Enfadaque. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Jessica Serrano Knodel. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Ante una cirugía, son muchos los factores que van a intervenir en los pacientes, desde factores físicos hasta los factores psicoemocionales, en los cuales, el papel de la enfermería es fundamental para poder aliviar los síntomas. A continuación, se presenta el caso de un paciente de cirugía maxilofacial, el cuál va a sufrir una exéresis parcial de un tumor lingual, por lo que va a suponer en el paciente una modificación y adaptación a su nueva situación. Durante el caso se exponen y tratan los diagnósticos enfermeros más prevalentes ante una cirugía maxilofacial.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, cirugía, maxilofacial, cuidados.

ABSTRACT

In a surgery, there are many factors that will intervene in patients, physical factors and psychoemotional factors, in which the role of nursing is fundamental to alleviate symptoms. In this case of a maxillofacial surgery patient is presented, who will suffer a partial excision of a lingual tumor, so it will mean in the patient a modification and adaptation to his new situation. In the case the most prevalent nursing diagnoses before maxillofacial surgery are exposed and treated.

KEY WORDS

Clinic case, surgery, maxillofacial, care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años, acude a la consulta de maxilofacial del Hospital Miguel Servet, donde se le diagnostica un cáncer en la lengua. Para ello necesitará una exéresis parcial del tumor seguida de una reconstrucción lingual mediante un colgajo libre radial.

Al entrar a quirófano para realizar la cirugía, la paciente se muestra muy nerviosa y asustada por la situación, algo que se observa gracias a su TA.

La paciente viene acompañada de su familia más cercana la cual espera en la habitación hasta la llegada de la paciente tras varias horas de cirugía.

Datos biográficos:

• Estado Civil: Casada.
• Ocupación: Profesora.

 

Historia farmacológica:

Actualmente no estaba en tratamiento farmacológico.

Exploración básica:

• Peso: 61 kg.
• Talla: 1,65 cm.
• IMC: 22, 406

La paciente presenta un IMC normal.

Exploración física:

• TA: 180/100 mmHg.
• FC: 100 ppm.
• Sat O2: 99%.

 

DESARROLLO: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

VALORACIÓN (SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON):

1. Respiración Y Circulación: La paciente se muestra taquipneica, con una SatO2 entre 97-99%. Se le realiza una intubación nasal, para facilitar la cirugía con ayuda de un fibroscopio.

La paciente presenta unas cifras tensionales de 180/100, debido a que nos comunica que se encuentra bastante nerviosa por la operación a la que está a punto de someterse. Su frecuencia cardiaca también es bastante rápida, debido al estrés que supone para ella la situación.

Una vez anestesiada, conseguimos que la TA vuelva a su normalidad, 120/70 mmHg.

2. Nutrición E Hidratación: La paciente ha permanecido en dieta absoluta desde la noche anterior antes de someterse a la cirugía.

3. Eliminación: Comunica que ha ido al baño y ha orinado y defecado antes de bajar a quirófano, aunque debido a la larga duración de la cirugía es necesario colocar una sonda vesical antes de la intervención.

4. Moverse Y Mantener Una Postura Adecuada: La paciente no presenta ningún problema de movilidad, ella misma ha sido capaz de pasar de la camilla a la mesa de quirófano sin ninguna complicación.

Durante la cirugía permanecerá en decúbito supino con el brazo izquierdo en addución y supinación, formando un ángulo de 90º con respecto a su cuerpo.

5.Sueño Y Descanso: La paciente ha sido anestesiada con Propofol con 1cc de lidocaína 2%, más rocuronio como relajante muscular.

6. Vestirse Y Desvestirse: La paciente llega a quirófano desnuda, a su llegada se le arropa con sábanas.

7. Termorregulación: Afebril. Precisa de una manta térmica para mantener una temperatura corporal adecuada, además de ello los sueros trasfundidos son calentados previamente para evitar bajar la temperatura de la paciente.

8. Mantenimiento De La Higiene Corporal Y Protección De La Piel: Se ha duchado antes de su llegada a quirófano con una esponja de clorhexidina.

Antes del sondaje vesical, precisa una higiene genital por parte de la enfermera.

9. Evitar Peligros Y Seguridad: La paciente permanece monitorizada en todo momento. A su llegada a quirófano se le coloca un pulsioxímetro, manguito de tensión, electrocardiograma y BIS.

También se le coloca un cinturón por encima de las rodillas para evitar que se caiga al menear la mesa quirúrgica.

10. Comunicación: Funcional, no presenta ningún tipo de problema en los órganos sensoriales, a pesar del tumor lingual es capaz de hablar con normalidad.

Tras la cirugía necesitará un tiempo de recuperación hasta que pueda volver a hablar con total normalidad.

11. Creencias Y Valores Personales: La mujer se muestra aconfesional a su entrada a quirófano.

12. Trabajar Y Sentirse Realizado: Trabaja como profesora en un colegio de Zaragoza, tras la cirugía permanecerá durante un largo periodo en baja laboral.

13. Participar En Actividades Recreativas: No conocemos si participa en alguna actividad recreativa o si tras el periodo de recuperación y baja laboral tiene pensado hacer alguna actividad para poder sentirse autorrealizada.

14. Aprender, Descubrir Y Satisfacer La Curiosidad: La paciente no comunica nada sobre este tema antes de ser anestesiada para la operación, por lo que no podemos saber nada acerca de este campo.

Uso de escalas:

ESCALA DE NORTON¹:

Se trata de una valoración del riesgo del deterioro de la integridad cutánea y del riesgo de la aparición y desarrollo de úlceras por presión (UPP). Este cuestionario valora 5 ítems (el estado físico, mental, movilidad, actividad e incontinencia), los cuales se puntúan de 1-4.

Presenta una puntuación total de 1 a 20 puntos. Una puntuación total de 14 puntos o menos, indica que el paciente presenta riesgo y deben adoptarse medidas preventivas. Cuanto más bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor.

Presenta una puntuación de 9 debido a la anestesia, por lo que el riesgo de la aparición de una UPP es bastante alto. Además, se trata de una intervención de muchas horas lo que puede hacer que aparezcan pequeñas lesiones en la piel, sobre todo si queda algún objeto debajo del cuerpo de la paciente.

ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON²:

Se trata de una escala heteroadministrada, la cual se puntúa del 0 a 4 puntos cada ítem. En ella se valorará tanto la intensidad como la frecuencia del mismo.

Se pueden obtener dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (1, 2, 3, 4, 5, 6 y 14) y a ansiedad somática (7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13).

No existen puntos de corte, una mayor puntuación indica una mayor intensidad de ansiedad, es sensible a las variaciones a través del tiempo o tras recibir tratamiento.

Antes de comenzar la intervención, estando ya en el quirófano, presentó una puntuación de 10 respecto a la ansiedad psíquica y una puntuación de 7 con respecto a la ansiedad somática.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

1º DIAGNÓSTICO NANDA: Riesgo de hipotermia perioperatoria (00254): Susceptible de sufrir un descenso accidental de la temperatura corporal central por debajo de 36ºC / 96,8ºF que puede ocurrir desde una hora antes hasta 24 horas después de la cirugía y que puede comprometer la salud.

Este diagnóstico pertenece al dominio: 11 Seguridad / Protección, clase: 6 Termorregulación, necesidad: 7 Temperatura, patrón: 2 Nutricional-metabólico.

Relacionados con (R/C) la temperatura ambiental baja.

Manifestado por (M/P) temperatura corporal por debajo de 36ºC.

2º DIAGNÓSTICO NANDA: Riesgo de infección (00004): Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. Dominio: 11 Seguridad/Protección. Clase: 1 Infección. Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad. Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

Relacionados con (R/C) alteración de la integridad de la piel.

Manifestado por (M/P) la coloración y aspecto de la herida quirúrgica tras la intervención.

3er DIAGNÓSTICO NANDA: Deterioro de la deglución (00103): Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit en la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

Este diagnóstico pertenece al dominio: 2 Nutrición, clase: 1 Ingestión, necesidad: 2 Comer y beber, patrón: 2 Nutricional-metabólico.

Relacionado con (R/C) la reconstrucción lingual.

Manifestado por (M/P) ineficacia de la acción de la lengua para formar el bolo.

PLANIFICACIÓN:

1º DIAGNÓSTICO:

 

OBJETIVOS / RESULTADOS ESPERADOS NOC⁴:

• Termorregulación (0800): Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: I Regulación metabólica. Indicadores: [80018] Disminución de la temperatura cutánea.

 

Objetivo: La paciente mantenga una temperatura corporal entre los 36ºC y 37ºC durante la estancia en el quirófano.

• Estado de comodidad: entorno (2009): Tranquilidad, comodidad y seguridad ambiental del entorno. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: U Salud y calidad de vida. Indicadores: [200902] Temperatura ambiental.

 

Objetivo: Mantener la temperatura del quirófano entre 18ºC y 24ºC durante todo el tiempo que dure la intervención.

• Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305): Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia. Dominio: 2 Salud pública. Clase: AA Respuesta terapéutica. Indicadores: [230505] Temperatura corporal.

 

Objetivo: La paciente mantenga la temperatura corporal sin ayuda de la manta térmica por encima de 36ºC tras la salida de quirófano, durante el post operatorio inmediato.

INTERVENCIONES / ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC) PARA NOC 0800, 2009 Y 2305⁵:

0800:

• Regulación de la temperatura (3900): Durante la cirugía controlaremos la temperatura de la paciente mediante la sonda vesical, la cual permite conectar un capnógrafo que nos emite la temperatura en nuestro monitor junto con el resto de las constantes.
• Aplicación de calor o frío (1380): Durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato será necesario aplicar la manta de calor sobre la paciente. Además, todos los sueros administrados a la paciente durante la cirugía deberán estar calentados previamente.
• Manejo de líquidos (4120): Controlaremos la diuresis de la paciente mediante la diuresis secretada por la sonda vesical, ya que durante la intervención es necesario transfundir muchos líquidos.

 

2009:

• Manejo ambiental: confort (6482): Proporcionaremos un ambiente tranquilo y seguro, además de que el quirófano esté limpio.

Se determinarán las fuentes de incomodidad, como la posición de la sonda vesical, arrugas en las sábanas y factores ambientales irritantes.

• Manejo ambiental: seguridad (6484): La paciente será atada a la mesa quirúrgica con un cinturón para evitar que al mover la mesa pueda caerse, también se le sujetarán los brazos evitando así que al despertar pueda arrancarse las vías o sondas.
• Manejo ambiental (6480): Proporcionaremos un ambiente limpio y seguro, eliminando el material usado anteriormente.

 

2305:

• No aparecen NIC relacionados, pero será necesario tener en cuenta la monitorización del paciente y vigilar si hay presencia de sangrados.

 

2º DIAGNÓSTICO:

OBJETIVOS / RESULTADOS ESPERADOS NOC⁴:

• Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: T Control del riesgo. Indicadores: [190216] Reconoce cambios en el estado general de salud.

 

Objetivo: Pasará de raramente demostrar conocer cambios en su estado de salud a reconocerlos frecuentemente durante la primera semana tras la cirugía.

• Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato (2305): Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después de una cirugía mayor que requiere anestesia. Dominio: 2 Salud pública. Clase: AA Respuesta terapéutica. Indicadores: [230521] Sangrado.

 

Objetivo: La paciente presenta actualmente un sangrado moderado tras la cirugía, el cuál pasará a ningún sangrado en las primeras 24h.

• Salud oral (1100): Estado de la boca, dientes, encías y lengua. Dominio: 2 Salud pública. Clase: L Integridad tisular. Indicadores: [110021] Dolor.

 

Objetivo: Pasará de un dolor moderado durante el postoperatorio inmediato a un dolor leve o ninguno en los 6 primeros días tras la operación.

INTERVENCIONES / ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC) PARA NOC 1902, 2305 Y 1100⁵:

1902:

• Control de infecciones (6540): Será importante, un correcto lavado de manos, uso de guantes estériles, limpieza del quirófano y rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía antes de la intervención.
• Enseñanza: individual (5606): Será necesario establecer una relación de confianza y determinar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente, para poder explicarle los cambios que ha de seguir tras la cirugía.
• Educación para la salud (5510): Mantener una explicación breve y centrada en su problema, incorporando estrategias para potenciar la autoestima de la paciente.

 

2305:

• No existen NIC relacionados, pero en este NOC será esencial controlar durante todo el postoperatorio las constantes vitales (tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno), observar los apósitos especialmente si aparece sangrado y el estado físico y emocional de la paciente.

 

1100:

• Mantenimiento de la salud bucal (1710): Estableceremos una rutina de cuidados bucales.
• Prevención de hemorragias (4010): Vigilaremos de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia tanto de la incisión radial como de la incisión lingual, en la cual recomendaremos el uso de cepillos de dientes con cerdas suaves.
• Protección contra las infecciones (6550): Estaremos muy atentos de los posibles signos y síntomas que puedan aparecer en la paciente y que nos indiquen infección sistémica.

 

3er DIAGNÓSTICO:

OBJETIVOS / RESULTADOS ESPERADOS NOC⁴:

• Estado de deglución: fase oral (1012): Preparación, contención y movimiento posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. Dominio: 2 Salud fisiológica. Clase: K Digestión y Nutrición. Indicadores: [101203] Formación del bolo alimentario.

 

Objetivo: Será capaz de comer por sí sola sin necesidad de sonda nasogástrica en un plazo de 2 semanas.

• Autocuidados: comer (0303): Acciones personales para preparar e ingerir comidas y líquidos independientemente, con o sin dispositivos de ayuda. Dominio: 1 Salud funcional. Clase: D Autocuidado. Indicadores: [30313] Traga la comida.

 

Objetivo: Tras la cirugía la paciente está gravemente comprometida a la hora de la deglución, en un plazo de 2 semanas deberá no presentar dificultad en la deglución.

• Nivel del dolor (2102): Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología. Indicadores: [210201] Dolor referido.

 

Objetivo: Pasará de presentar un dolor moderado tras la cirugía a ningún tipo de dolor en los 6 días posteriores a la cirugía.

 

INTERVENCIONES / ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC) PARA NOC 1012, 0303 Y 2102⁵:

1012:

• Terapia de deglución (1860): Será esencial que, durante la recuperación, la logopeda enseñe a la familia el régimen de ejercicios de deglución.
• Mantenimiento de la salud bucal (1710): Será muy importante enseñar a la paciente a establecer una rutina de cuidados bucales, enseñándola y ayudándola a realizar la higiene bucal después de las comidas y los más a menudo que sea necesario.
• Restablecimiento de la salud bucal (1730): Controlaremos los cambios de gusto, deglución, la calidad de la voz y la comodidad, además de ello recomendaremos que la higiene bucal especialmente de la lengua utilice un cepillo de cerdas suaves o una esponja bucal desechable. Haremos hincapié en que la paciente no fume y no consuma tabaco de mascar.

 

0303:

• Mantenimiento de la salud bucal (1710): Observar si existen signos de infección en la cavidad oral como glositis o estomatitis.
• Terapia de deglución (1860): Colaboraremos con los miembros del equipo de cuidados (terapeutas ocupacionales, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
• Fomentar la implicación familiar (7110): Debemos establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que serán implicados en el cuidado, enseñándoles los cuidados básicos para nuestra paciente, para ello será necesario identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.

 

2102:

• Administración de analgésicos (2210): Determinaremos la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Apoyo emocional (5270): Comentar la experiencia emocional con el paciente, favoreciendo la conversación o el llanto. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
• Escucha activa (4920): Estableceremos el propósito de la interacción, mostraremos interés por el paciente y haremos preguntas o afirmaciones que anime a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

 

EJECUCIÓN

Para comenzar, será importante explicarle todas las maniobras que se le van a realizar a su entrada al quirófano, esto debemos hacerlo en la acogida de la paciente, para conseguir que disminuya su ansiedad y entre al quirófano más tranquila.

Para continuar es esencial por parte de enfermería controlar toda la monitorización y las constantes dentro del quirófano, asegurando el bienestar de la paciente. Debido a la baja temperatura que necesitamos que haya en quirófano para asegurarnos de que no hay crecimiento de ningún microorganismo, será esencial colocar sobre la paciente una manta térmica, para asegurar que no desciende de forma exagerada la temperatura corporal de la paciente.

Debido a la larga duración de la cirugía, se recomienda la colocación de taloneras, y asegurarnos de que ningún objeto puede producir una úlcera por presión en la paciente. Además de todo esto colocaremos una sonda vesical, para evitar pérdidas urinarias de la paciente, esta sonda se puede sujetar a la pierna de la paciente con esparadrapo, pero será importante colocar una gasa debajo para evitar que se produzca una lesión por presión.

Durante toda la cirugía, nos aseguraremos que el quirófano ha sido limpiado antes de pasar a la paciente y de que todo el material es estéril y tanto médicos como enfermeras, llevan el vestuario adecuado y mantienen su esterilidad y la de los instrumentos quirúrgicos durante toda la cirugía.

Una vez finalizada la cirugía, deberemos estar muy pendientes de todas las constantes mediante la monitorización, y del aspecto de las heridas quirúrgicas. Además de ello controlaremos el estado general de la paciente, tanto físico como psíquico, teniendo en cuenta en todo momento si presenta dolor.

 

EVALUACIÓN

Objetivo: La paciente mantenga una temperatura corporal entre los 36ºC y 37ºC durante la estancia en el quirófano.

La paciente consiguió mantener la temperatura corporal en 36,5 ºC durante toda la cirugía con ayuda de la manta térmica. Escala Likert: 5 (demostrado).

Objetivo: Mantener la temperatura del quirófano entre 18ºC y 24ºC durante todo el tiempo que dure la intervención.

Se consiguió mantener la temperatura del quirófano entre 18 y 24ºC casi durante toda la cirugía, hubo momentos en los que la temperatura bajó de los 18ºC. Escala Likert: 4 (frecuentemente demostrado).

Objetivo: La paciente mantenga la temperatura corporal sin ayuda de la manta térmica por encima de 36ºC tras la salida de quirófano, durante el post operatorio inmediato.

La paciente precisó de manta térmica para mantener la temperatura corporal por encima de 36ºC durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato. Escala Likert: 1(nunca demostrado).

Objetivo: Pasará de raramente demostrar conocer cambios en su estado de salud a reconocerlos frecuentemente durante la primera semana tras la cirugía.

Obtuvo el objetivo de forma positiva, ya que fue capaz de reconocer cambios en su estado de salud en una semana. Escala Likert: Pasa de 2 (raramente demostrado) a 5 (siempre demostrado).

Objetivo: La paciente presenta actualmente un sangrado moderado tras la cirugía, el cuál pasará a ningún sangrado en las primeras 24h.

La paciente obtuvo resultados anticipados, ya que solo precisó cambio de apósito por sangrado a las 2 horas de la intervención, durante el resto del tiempo no presentó ningún sangrado. Escala Likert: Pasará de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

Objetivo: Pasará de un dolor moderado durante el postoperatorio inmediato a un dolor leve o ninguno en los 6 primeros días tras la operación.

Obtuvo los objetivos de forma anticipada, ya que, al tercer día de la cirugía, no presentaba ningún tipo de dolor. Escala Likert: Pasará de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

Objetivo: Será capaz de comer por sí sola sin necesidad de sonda nasogástrica en un plazo de 2 semanas.

Obtuvo el objetivo de manera positiva, al cabo de 2 semanas, pudo comer por sí sola sin precisar de sonda nasogástrica. Escala Likert: 1 (nunca demostrado) a 5 (siempre demostrado).

Objetivo: Tras la cirugía la paciente está gravemente comprometida a la hora de la deglución, en un plazo de 2 semanas deberá no presentar dificultad en la deglución.

Obtuvo el objetivo de forma negativa, ya que pasadas las dos semanas y retirada la sonda nasogástrica, precisó de dieta túrmix, por complicaciones en la deglución. Escala Likert: Pasará de 1 (desviación grave) a 3 (desviación moderada).

Objetivo: Pasará de presentar un dolor moderado tras la cirugía a ningún tipo de dolor en los 6 días posteriores a la cirugía.

Dejó de referir dolor a los 3 días de la cirugía, por lo que se puede concluir que obtuvo los objetivos de manera anticipada. Escala Likert: Pasará de 3 (moderado) a 5 (ninguno).

CONCLUSIONES

Una cirugía, sea del tipo que sea, en muchas ocasiones supone un factor estresante para el paciente, especialmente si en esa cirugía se ve afectada su integridad física, además de suponer un cambio brusco en su vida, tal y como ocurre en el caso clínico presentado.

Por lo que, el papel de enfermería a la hora de los cuidados durante la intervención quirúrgica, como posteriormente, durante la recuperación.

Posteriormente será fundamental realizar una valoración del paciente y comprobar que se han cumplido los indicadores creados durante el proceso de atención de enfermería, si no es así, se deberá reevaluar la situación y proponer nuevos objetivos alcanzables para lograr la satisfacción del paciente ante la situación.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hamilton, M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J Med Psychol 1959; 32:50-55.
3. Hamilton MC. Diagnosis and rating of anxiety. Br j Psychiatry. 1969; 3: 76-79.
4. Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier 2015-2017. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
5. Moorhead S, Jonson M., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. Madrid: Elsevier 2015-2017-. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/noc
6. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman, J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Elsevier. 2015-2017. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic