Enfermería

Caso clínico: intervención programada de neoplasia de recto

10 junio 2024

AUTORES

Greta Lax Oria. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
María Cuartero Tolosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
Javier Martínez Nivela. Enfermero. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
María Irene Laplana Otín. Mas Prevención.
Jorge Latorre Martínez. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.
Esther Ripa Peralta. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer del recto comienza cuando las células sanas del recto desarrollan cambios (mutaciones) en su ADN.

Los cambios les indican a las células que crezcan sin control y que continúen viviendo después de que las células sanas mueran. Las células que se acumulan pueden formar un tumor. Con el tiempo, las células cancerosas pueden crecer para invadir y destruir el tejido sano cercano. Y las células cancerosas pueden desprenderse y viajar (hacer metástasis) a otras partes del cuerpo.

En el pasado, la supervivencia a largo plazo era poco común para las personas con cáncer del recto, incluso después de un tratamiento extensivo. Gracias a los avances en el tratamiento en las últimas décadas, las tasas de supervivencia del cáncer del recto han mejorado mucho¹.

PALABRAS CLAVE

Neoplasia de recto².

ABSTRACT

Rectal cancer begins when healthy cells in the rectum develop changes (mutations) in their DNA.

The changes tell cells that they are growing uncontrollably and continue living after healthy cells die. The cells that accumulate can form a tumor. Over time, cancer cells can grow to invade and destroy nearby healthy tissue. And cancer cells can break off and travel (metastasize) to other parts of the body.

In the past, long-term survival was rare for people with rectal cancer, even after extensive treatment. Thanks to advances in treatment in recent decades, survival rates for rectal cancer have greatly improved¹.

KEY WORDS

Rectal neoplasms².

INTRODUCCION:

El cáncer del recto es un cáncer que comienza en el recto (últimos centímetros del intestino grueso). Comienza al final del último segmento del colon y termina cuando llega al ano.

El cáncer dentro del recto (cáncer del recto) y el cáncer dentro del colon (cáncer de colon) a menudo se denominan juntos «cáncer colorrectal».

Mientras que los cánceres del recto y de colon son similares en muchos aspectos, sus tratamientos son bastante diferentes. Esto se debe principalmente a que el recto se encuentra en un espacio estrecho, apenas separado de otros órganos y estructuras. El espacio reducido puede hacer que la cirugía para eliminar el cáncer del recto sea compleja.

Factores de riesgo:

Edad avanzada.
Ascendencia afroamericana.
Antecedentes personales de cáncer colorrectal o pólipos.
Enfermedad intestinal inflamatoria.
Síndromes hereditarios que aumentan el riesgo de tener cáncer del recto.
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal.
Bajo consumo de verduras.
Muy poco ejercicio.
Diabetes.
Obesidad.
Tabaquismo.
Consumo de alcohol.
Radioterapia para tratar cánceres anteriores¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 62 años que ingresa en nuestro servicio para intervención quirúrgica programada por neoplasia de recto inferior. Mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson vamos a elaborar un plan de cuidados adaptado a las necesidades de la paciente.

ALERGIAS: No Conocidas.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:

Antecedentes médicos:
- Quimioterapia + Radioterapia 28 Sesiones
Antecedentes quirúrgicos:
- Túnel Carpiano izquierdo.
- Ligadura de trompas.
- Pólipos en uretra.

MEDICACIÓN HABITUAL (la que tomaba en casa hasta el ingreso)³

Dulcolaxo 0-0-2.
Laxana -> infusión en cena.
Cis-control 1-0-1.
Tramadol 50mg 0-0-1.

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO (en este ingreso)³:

Feriv 20 mg/ml AMP 5 ML. Intravenosa en dosis de 100mg cada 72h a las 18h (0-1-0).
Paracetamol 1000 MG Intravenoso. Cada 8h (1-1-1).
Pantoprazol 40 MG Comprimido gastrorresistente. Oral a las 8h (0-0-1).
Dexketoprofeno 50 MG/2 ML ampolla. (Cada 8 h alternado con el paracetamol). Intravenoso (1-1-1).
Petidina 100 MG/2ML ampolla (sin definir si oral o intravenosa). SI PRECISA utilizar 50 MG.
Enoxaparina rovi 40 MG/0,4ML jeringa. Subcutánea a las 21h (1-0-0).
Lorazepam 1MG comprimido sublingual. SI PRECISA a las 23h.

VALORACIÓN FÍSICA⁴:

Signos vitales: TA: 115/70 mmHg, FC: 80, FR: 18, Tª 36.1ºC, Sat O2: 100% con O₂a 2L.

Exploración física: Peso: 54 Kg. Talla: 1.60 cm. IMC: 21.09, Escalas: NORTON: 15, EVA: 4.

Catéteres:

Tipo: corto nº:18.
Localización: antebrazo izq.

Catéter no vascular:

Catéter epidural.

Otros dispositivos: 2 Drenajes Jackson Pratt.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Es una mujer de 62 años. Reside en su domicilio en Huesca. Ingresada en la unidad de la tercera planta del Hospital San Jorge (Huesca) de manera programada para realizar una intervención quirúrgica debido a una neoplasia de recto.

No fuma y respira con normalidad, tiene la piel y mucosas rosadas.

Realiza su alimentación de forma autónoma hasta que se realiza la intervención ya que los días posteriores necesita ayuda para su alimentación al tener una movilidad reducida. Su dieta habitual es una basal con sal. Le gusta todo, no tiene ningún problema con la comida que se le ofrece además de no presentar problemas de masticación, ni disfagia, … No lleva prótesis dental y manifiesta hacer una ingesta adecuada de líquidos (1,5-2L).

Dice tener un patrón de evacuación normal pero manifiesta “tenía que hacer uso de enemas para poder ir el baño” y no presenta ningún tipo de incontinencia. Actualmente presenta una colostomía en la que muestra sus inquietudes por no saber manejarla además de no querer mirar el lugar donde está localizada porque no se siente preparada. También presenta un catéter urinario.

La paciente tenía una movilidad total antes de la intervención, era totalmente autónoma pero después de la intervención hay que ayudarla a sedestar. Manifiesta sentirse cansada y fatigada a la hora de intentar moverse, en ocasiones cuando sedesta se marea del esfuerzo que supone para ella. Duerme bien, tiene un sueño suficiente y reparador.

En su vida diaria se vestía y desvestía ella sola, pero desde la intervención necesita ayuda. Se suele adaptar bien a los cambios de temperatura, pero ahora a la hora de taparse, destaparse, ponerse y quitarse ropa necesita ayuda ya que, debido a su movilidad reducida desde la intervención, no puede hacer esfuerzos.

Se ducha unas cuatro veces por semana y hasta ahora no ha necesitado ayuda para poder realizar su higiene. En estos momentos se le realiza en la cama hasta que pueda levantarse y poder acceder al baño por lo que necesita ayuda.

En estos momentos está consciente y orientada además maneja de forma adecuada el tratamiento que necesita.

Expresa sus sentimientos y temores de forma adecuada y comprensible. Comunica que no se siente preparada para mirar la colostomía y es por esto por lo que cierra los ojos cada vez que se hace el cambio de bolsa. Dice que no sabe cómo va a hacer para poder manejarla, nos ha explicado que una de sus hijas es enfermera por lo que le podrá ayudar y explicar de forma tranquila como tener que hacerlo.

Por ahora muestra sufrimiento, pero dice “con el tiempo sabré afrontar la situación actual”.

Es una ama de casa en la que desempeña sus funciones en el núcleo de convivencia personal. Está casada y tiene dos hijas además de una muy buena relación con el resto de su familia como por ejemplo con su hermana. Le gusta realizar actividades de entretenimiento ya sea sola o acompañada.

Muestra interés por aprender, pero por ejemplo en el caso de la colostomía prefiere esperar para estar preparada, su cuidador en este caso su marido, también muestra disposición para aprender para intentar ayudarla en lo que le sea posible.

VALORACIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

Manifestaciones de independencia: No necesitaba gafas nasales antes del ingreso, no fuma, piel y mucosas rosadas.

Manifestaciones de dependencia: No se observan (NSO).

Datos a considerar: usa gafas nasales tras la intervención quirúrgica.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: antes del ingreso alimentación habitual autónoma, seguía dieta adecuada para su salud (dieta habitual -> basal con sal), traga sin dificultad, mastica sin dificultad, ingesta de líquidos adecuada.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: tras la intervención necesita ayuda para la alimentación ya que presenta debilidad y se fatiga al estar en sedestación.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: antes del ingreso eliminación intestinal habitual con el uso de enemas, patrón de eliminación urinaria habitual normal.

Manifestaciones de dependencia: No sabe manejar la bolsa de colostomía, no quiere mirar a la hora de cambiar la bolsa es un shock para ella.

Datos a considerar: Lleva drenaje urinario, las enfermeras cambiamos la bolsa de colostomía.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: movilización habitual autónoma.

Manifestaciones de dependencia: Tras la intervención verbalización de fatiga o debilidad.

Datos a considerar: necesita ayuda para poder sedestar.

DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: sueño suficiente y reparador.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: vestido habitual y autónomo.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: necesita ayuda para vestirse tras la intervención debido a la debilidad que presenta.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: higiene habitual autónoma, mucosa bucal íntegra, piel íntegra.

Manifestaciones de dependencia: puede producir lesión tisular debido a la humedad.

Datos a considerar: deterioro de la habilidad para lavar su cuerpo.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones de independencia: consciente y orientado, maneja de forma adecuada su tratamiento.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: en ocasiones presenta dolor.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: lenguaje comprensible, expresa sus temores (no saber manejar y no querer mirar el cambio de la bolsa de colostomía), audición en buen estado.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestaciones de dependencia: Sufrimiento.

Datos a considerar: NSO.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: núcleo de convivencia funcional.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: tiene aficiones de entretenimiento.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de independencia: Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje, el cuidador muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

Manifestaciones de dependencia: NSO.

Datos a considerar: NSO.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP)⁴:

CP: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

Objetivos:

Instaurar medidas de prevención de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
Instaurar medidas de detección precoz de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

Intervenciones NIC -> Aplicar protocolo 3ª planta Hospital San Jorge.

Actividades:

Administrar los líquidos a temperatura ambiente.
Administración la medicación a través de la “clave” desinfectada con un algodón.
Asegurarse de la permeabilidad de la vía antes de administrar la medicación.
Cambiar el apósito, equipo de suero y clave cuando sea necesario.
Cada vez que se entre en la habitación por lo menos una vez por turno observar signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales.

CP: hemorragia secundaria a herida quirúrgica.

Objetivo:

Instaurar medidas de prevención de hemorragia.
Instaurar medidas de detección precoz de hemorragia.

Intervenciones NIC -> aplicar protocolo 3ª planta Hospital San Jorge.

Actividades:

Vigilar cada vez que se entre en la habitación los apósitos que cubren la herida quirúrgica y las zonas de alrededor.
En caso de hemorragia llamar al médico y cambiar gasas.

CP: infección secundaria a herida quirúrgica:

Objetivo:

Instaurar medidas de prevención de infección.
Instaurar medidas de detección precoz de signos de infección.

Intervención NIC -> aplicar protocolo infección herida quirúrgica 3ª planta Hospital San Jorge.

Actividades:

Vigilar la herida cada vez que se cura y se cambia el apósito.
Limpiar las manos antes de tocar el apósito.
Comprobar que tenemos todo el material a mano y abierto.
Tener una superficie limpia de trabajo.
Despegar el apósito.
Usar guante limpio.
Lavar las manos después de retirar el apósito.
Poner guantes estériles después de preparar todo el material.
Limpiar por arrastre.
Utilizar la gasa sólo una vez (ya sea con suero o Betadine)
Poner el apósito.
Lavar las manos.
Registrar en Gacela el procedimiento y cualquier incidencia.

CP retención urinaria secundaria a obstrucción/acodamiento de la sonda urinaria.

Objetivo:

Instaurar medidas de prevención de retención urinaria.
Instaurar medidas de detección precoz de retención urinaria.

Intervención: aplicar protocolo sondas urinarias 3ª planta Hospital San Jorge.

Actividades:

Observar por lo menos una vez por turno la permeabilidad de la sonda.
Realizar lavados de la sonda para comprobar permeabilidad.
Colocar bien la sonda para que no se acode o sea aplastada con las extremidades inferiores.
Vigilar la sonda cada vez que se haga un cambio postural.
Color la sonda siempre por un nivel inferior al que se encuentra la paciente.
Cambiar la sonda en el caso que sea necesario.

CP necrosis, dehiscencia, hundimiento, fístula secundaria a colostomía.

Objetivos:

Instaurar medidas de prevención de necrosis, dehiscencia, hundimiento, fístula localizada en el estoma.
Instaurar medidas de detección precoz de necrosis, dehiscencia, hundimiento, fístula localizada en estoma.

Intervención: aplicar protocolo de colostomías de la 3ª Planta del Hospital San Jorge.

Actividades

Observar la colostomía por lo menos una vez cada turno para detectar algún signo nombrado.
En el caso de que aparezca alguno de estos signos llevar a cabo el protocolo de colostomías de la 3ª planta del Hospital San Jorge y avisar al médico en caso necesario.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA⁴:

Alimentación: suplencia parcial.

Objetivos: Facilitar una correcta alimentación.

Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.

Seguir el protocolo del centro.

Actividades:

Poner la comida cerca.
Poner en la posición cómoda para realizar la alimentación. (Fowler/ Fowler alta si tolera).
Ayudar a lavarse las manos.
Colocar el timbre de forma accesible y advertirle que avise si necesita algo, y cuando acabe.
Recoger la bandeja cuando acabe de comer.
Facilitar el material necesario para lavado de dientes y manos.

Eliminación fecal: suplencia total.

Objetivos: Facilitar la eliminación fecal.

Intervención: Ayuda para la eliminación.

Seguir el protocolo del centro.

Actividades:

Proporcionar intimidad a la paciente.
Cambiar la bolsa cuando sea necesario.
Limpiar el estoma.
Protocolo de Colostomías 3ª Planta Hospital San Jorge.
Registrar cualquier incidencia.

Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.

Objetivos: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

Seguir el protocolo del centro.

Actividades:

Calzar a la paciente.
Aproximar sillón.
Ayudar a levantarse de la cama.
Ayudar en el traslado de la cama al sillón y del sillón a la cama.
Ayudar a sentarse en el sillón.
Colocar en posición cómoda para evitar mareos y esfuerzos innecesarios.

Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.

Objetivos: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.

Actividades

Proporcionar al paciente intimidad
Alcanzar la ropa que necesite la paciente (pijama, bata)
Retirar ropa sucia y ponerla en una bolsa de ropa sucia.
Ayudar a la paciente a colocar la bata y las zapatillas.

Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.

Objetivos: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

Seguir protocolo del centro y el material necesario (guantes no estériles, ropa de cama, camisón abierto, palangana, esponja con jabón, toalla, crema hidratante, gasas y suero fisiológico, peine y colonia, material para higiene de uñas y boca si precisa, bolsas de ropa y basuras)

Actividades:

Explicar al paciente que vamos a ayudarle en su aseo, respetando su intimidad bajando la cortina si no puede desplazarse al baño y hay que hacerlo en la cama.
Lavarse las manos.
Colocarse guantes.
Ayudar al paciente en la postura que tolere.
Colocar próximo al paciente los materiales necesarios para el aseo (recipiente con agua templada, esponja, toalla, AGHO, etc.).
Tener cuidado con la herida situada en el ano.
Dejamos que la paciente se asee las zonas a las que ella pueda acceder acercándose los materiales.
Ayudamos a asear las zonas a las que no tiene buen acceso como son extremidades inferiores, espalda y partes íntimas lo que pueda limpiarse debido a que están los apósitos.
Observar la piel por el riesgo de lesión de la integridad cutánea.
Ayudar a la paciente a vestirse.
Poner a la paciente en postura cómoda, con el timbre cerca.
Recoger el material utilizado.
Retirar ropa sucia.
Quitar los guantes y lavar las manos.
Registrar en Gacela.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA (NANDA)⁵:

Diagnóstico completo: 00126 conocimientos deficientes: manejo de la colostomía r/c falta de información (C) m/p no saber utilizar bolsa de colostomía.

Objetivo general: Manifiesta que ha obtenido los conocimientos necesarios para manejar la colostomía en un plazo de 2 semanas.

Objetivo específico: Demostrará cómo cambiar la bolsa de colostomía en un plazo de 2 semanas.

Resultados NOC: 1829 Cuidados de la ostomía.

Indicadores:

ESCALA: 1. Ningún conocimiento, 2. Conocimiento escaso, 3. Conocimiento moderado, 4. Conocimiento sustancial, 5. Conocimiento extenso.

182901 Funcionamiento de la ostomía. 1.
182903 Cuidados de la piel alrededor de la ostomía.1.
182905 Cómo medir un estoma. 1.
182907 Complicaciones relacionadas con el estoma. 1.
182908 Pauta para cambiar la bolsa de la ostomía. 1.
182909 Materiales necesarios para cuidar la ostomía. 1.
182915 Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía. 1.
182916 Procedimiento para vaciar la bolsa de ostomía. 1.

Intervenciones NIC: 0480 Cuidados de la ostomía.

Actividades:

Instruir al paciente en la utilización del equipo y cuidados de la ostomía.
Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario.
Observar (cuando se sienta preparada) la curación del estoma.
Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente.
Vigilar la curación del estoma y tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
Cambiar y vaciar la bolsa de ostomía.
Ayudar a la paciente a practicar autocuidados.
Animar a la paciente a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal.
Explicar al paciente lo que representarán los cuidados de la ostomía en su rutina diaria.
Ayudar a planificar a la paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados.
Proporcionar apoyo y ayuda mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante.
Expresar confianza respecto a que el paciente puede continuar haciendo vida normal con la ostomía.

Diagnóstico completo: 00092 intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada (FF) m/p informes verbales de fatiga o debilidad.

Objetivo general: Demostrará que ha recuperado gran parte de su tolerancia a la actividad en un plazo de 20 días.

Objetivo específico: Manifestará que ya no presenta fatiga o debilidad en un plazo de 15 días.

Resultados NOC: 0208 Movilidad.

Indicadores

ESCALA: 1. Gravemente comprometido, 2. Sustancialmente comprometido, 3. Moderadamente comprometido, 4. Levemente comprometido, 5.No comprometido.

20801. Mantenimiento del equilibrio. 3.
20802. Mantenimiento de la posición corporal. 3.
20805. Realización del traslado. 2.
20806. Ambulación. 2.
20810. Marcha. 2.
20814. Se mueve con facilidad. 2.

Intervenciones NIC: 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

Vestir a la paciente con prendas cómodas.
Aconsejar a la paciente el uso de un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
Animar a la paciente a sentarse en la cama, en un lado de la misma o en una silla, según la tolerancia que presente en cada momento ya que presenta mareos.
Enseñar a la paciente a colocarse en posición correcta durante el proceso de traslado.
Ayudar a la paciente en el traslado, cuando sea necesario.
Ayudar a la paciente en la deambulación inicial por si presenta debilidad evitar caídas.
Ayudar a la paciente a ponerse de pie y a deambular a distancias determinadas.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
Animar a la paciente a que esté levantada según le apetezca.

Diagnóstico completo: 00248 riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad (C, FP).

Objetivo general: Mantendrá su integridad de la piel mientras esté ingresada.

Objetivo específico: Nombrar las consecuencias de tener la piel húmeda en un plazo de 3 días.

Resultados NOC: Detección de riesgos.

Indicadores:

ESCALA 1. Nunca demostrado, 2.Raramente demostrado, 3. A veces demostrado, 4. Frecuentemente demostrado, 5. Siempre demostrado.

190801. Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos. 2.
190802. Identificar los posibles riesgos para la salud. 2.
190804. Realiza autoexámenes en los intervalos recomendados. 3.
190805. Participa en la detección sistemática en los intervalos recomendados. 3
190813. Controla los cambios en el estado general de salud. 2.

Intervenciones NIC: 6610 Identificación de riesgos.

Actividades:

Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo (humedad en la piel).
Mantener los registros precisos para que otras enfermeras tengan conocimiento y puedan prevenirla.
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
Fijar objetivos mutuos.
Aplicar las actividades de reducción de riesgo.
Planificar seguimiento y actividades de reducción de riesgo.

Diagnóstico completo: 00136 duelo r/c alteración de la imagen corporal (FP) m/p sufrimiento.

Objetivo general: Manifestará que ha superado su proceso de duelo en 1 mes.

Objetivo específico: Manifestará que su sufrimiento ha disminuido al alta.

Resultados NOC: 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida.

Indicadores:

ESCALA: 1. Nunca demostrado, 2. Raramente demostrado, 3. A veces demostrado, 4. Frecuentemente demostrado, 5. Siempre demostrado.

130502 Mantenimiento de la autoestima. 3.
130504 Expresiones de utilidad. 2.
130505 Expresiones de optimismo sobre el presente. 1.
130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro. 1.
130509 Uso de estrategias de superación efectivas. 2.
130511 Expresiones de satisfacción con la reorganización de la vida.

Intervenciones NIC: 5230 Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Ayudar a la paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
Ayudar a la paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal.
Valorar el impacto de la situación de la paciente.
Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
Proporcionar ambiente de aceptación.
Proporcionar a la paciente opciones realista sobre ciertos aspectos de los cuidados.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre su situación (colostomía y neoplasia).
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Presentar a la paciente personas que hayan pasado por su situación.
Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
Estimular la implicación familiar.
Ayudar a encontrar estrategias positivas para afrontar limitaciones y manejar el cambio de estilo de vida.
Ayudar a la paciente a afrontar el duelo y superar su cambio de imagen y su enfermedad.

EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES

Paciente de 62 años que tras ingresar para realizarse una intervención debido a una neoplasia de recto.

Los primeros días tras la intervención era una persona dependiente en el que necesitaba una suplencia a la hora de comer, vestirse, higiene y movilidad. Además, presentaba episodios de fatiga y debilidad e incluso mareos durante la sedestación debido al esfuerzo realizado. Presentando un Norton de 15 y una escala EVA de 4. Se le retiran las gafas de oxígeno debido a que la saturación que presenta es buena por lo que no son necesarias.

Los siguientes días (3º día) la movilidad iba mejorando por lo que empezaba a ser más autónoma subiendo la escala Norton a 16 por lo que esto significa que el riesgo de sufrir una úlcera por presión disminuye. A través de la analgesia pautada el dolor era controlado obtenido una escala EVA menor (2). A la hora de comer si se le acercaba la comida ella comía por sí sola, pero había que incorporar para evitar atragantamientos y que el proceso fuera lo más cómodo posible para ella y a la hora de vestirse era más colaboradora que en los casos anteriores. Lo mismo ocurre con la higiene, a la hora de sedestarla los mareos obtenidos en los primeros días ya eran ausentes por lo que significa que los signos de fatiga y debilidad se iban eliminando poco a poco.

Al cuarto y quinto día se intentaba y motivaba a la paciente para que deambulaba con la ayuda que necesitara como podía ser el apoyo de su marido para no realizar esfuerzos innecesarios y que de esta manera pudiese evolucionar de una manera rápida ya que en el caso de que no se le pidiese a la paciente que anduviera la evolución iba a ser mucho más lenta necesitando una suplencia durante más tiempo del necesario. Se trataba de que fuera poco a poco y con cuidado debido al sondaje vesical, a los drenajes y al dolor que pudiera tener debido a la intervención. Debido a esta mejora la escala Norton aumentaba a un 17 debido a una mejora en la actividad (disminuida) y la movilidad (camina con ayuda). Siguiendo con una escala EVA de 2 no era necesario ningún rescate analgésico. En estos días empezaba a hacer frente a su cambio de imagen corporal, asumiendo que tenía que empezar a mirar las curas y el cambio de bolsa ya que quedaba poco para la alta domiciliaria. No se veía preparada para hacerlo ella misma ni para aprender, pero sí para poder mirar a la hora del cambio de bolsa algo que en primer momento le impactó pero que sabía que tenía que asumir. No le preocupaba no aprender durante su estancia en el hospital, es más, ella prefería hacerlo en su casa tranquilamente ya que su hija, también enfermera, podía enseñarle en su casa de una manera privada y con la intimidad que su casa propia le proporcionaba. Los drenajes ya casi no tenían contenido serohemático por lo que era muy buena noticia ya que su extracción era próxima.

El sexto día debido a su gran mejora a la hora de su autonomía y gracias a que su dolor podía ser controlado con analgesia oral se decidió el alta a domicilio. Se retiraron los drenajes ya sin contenido serohemático y se le dio el papel del alta con las indicaciones de como curar la colostomía y de cómo curar la herida quirúrgica. Se le aconsejó que se tomará su tiempo para aprender a manejar la colostomía, ya que si se le presionaba el sufrimiento podría agravarse y el proceso de duelo se alargaría en el tiempo. Debido a su mejora en movilidad el Norton fue de un 17 debido a que aún necesitaba un poco de ayuda para deambular y seguía con movilidad disminuida ya que tal y como estaba no podía darse la puntuación de ambulante y su estado físico seguía sin ser bueno ya que como he dicho anteriormente necesitaba un poco de ayuda a la hora de deambular y a la hora de realizar según qué necesidades ya que no había recuperado totalmente su fuerza física. La escala EVA seguía a 2 ya que, aunque fuera controlado el dolor sentía en ocasiones molestias por lo que no puede bajarse esta escala a una puntuación inferior. El resto del alta se produjo sin incidencias.

BIBLIOGRAFÍA

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Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. 2010 [consultado 07 enero 2024]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
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NNNConsult [Internet]. NNNConsult.com.2019 [Consultado 10 diciembre 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com.roble.unizar.es:9443/nanda/nec

ANEXOS

ESCALAS utilizadas:

ESCALA NORTON: es una escala muy útil para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo de desarrollar una úlcera por presión, a través de esta, podemos tomar en consecuencia de la puntuación las medidas preventivas que sean necesarias. Valora cinco parámetros de 1 a 4 ponderados en sentido positivo, es decir, cuando mayor puntuación mejor estado. La puntuación total oscilará entre 5 y 20.

Índice de 12 o menos: muy alto riesgo de escaras o úlceras en formación.

Índice de 14 o menos: riesgo evidente de úlceras en posible formación.

Índice por encima de 14: riesgo mínimo o no riesgo.

ESCALA EVA: Escala Visual Analógica permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. Es simple y rápida, con una explicación previa al paciente es fácilmente entendida y le va a ayudar a dar una puntuación a esa sensación que es dolor.

INFORME DE ALTA (Gacela)

Paciente de 62 años intervenida de una neoplasia de recto, se la da el alta a domicilio tras retirar drenajes Jackson Pratt. Sonda vesical mantenida por lo menos hasta la siguiente visita médica dentro de una semana.

Se le entrega informe médico de alta e informe de enfermería con las indicaciones a seguir.

Debido a que tiene una hija enfermera, manifiesta que igual no va al centro de salud ya que su propia hija puede hacerle las curas. En el informe de alta aparece que vaya al centro de salud a realizar las curas hasta que la enfermera del centro de salud le diga que con realizar el lavado con agua y jabón sea suficiente, pero ella puede decidir con lo nombrado anteriormente.

Se va a su domicilio con los conocimientos deficientes sobre el manejo de la bolsa de la colostomía ya que no se sentía preparada para aprender y realizarlo por ella misma, pero ha explicado que su hija enfermera le ayudará los primeros días a cambiarla y que también le enseñará.

Tiene una movilidad disminuida, pero con la capacidad de poder realizar sus actividades de la vida diaria, aunque requiera un mayor tiempo del que necesitaba antes de la intervención e incluso ayuda a la hora de deambulación.

El riesgo de lesión de la integridad cutánea disminuye ya que gracias a la movilidad que ella presenta, en el caso de que se note húmeda puede realizar secados y cambios de ropa. Además, realizará por ella misma cambios posturales explicados en el informe de alta médico y a ella misma de lo que debe hacer para poder evitar estas lesiones.

El duelo persiste en ella, pero de una manera menor. Es por ello que al dar el alta se habla con la familia para que no la presionen y le den el tiempo necesario para hacer frente a la situación.

Se va en buenas condiciones, con un Norton de 17 y explicándole verbalmente, aparte de entregar el informe de alta como ya he explicado, las pautas a seguir en su recuperación. Se le pide que entregue uno de los informes de alta a su médico del centro de salud y que este sea enseñado a la enfermera para que siga las indicaciones escritas (cura plana con Betadine + apósitos). Al ser un MILES, es más complicado que la paciente se realice las curas por ella misma debido a que la herida es de más difícil acceso.