Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería en un paciente con apendicitis

AUTORES

1. Patricia Quilez Simón. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Verónica Castillejo Latre. Diplomada universitaria en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. María Fraca Gómara. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Begoña Royo Vera. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Álvaro Muñoz Mata. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Beatriz Campillo Gracia. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Se presenta un caso de una mujer de 16 años que es ingresada en la planta de Cirugía General y Digestiva tras presentar dolor abdominal de 4h de evolución y ser intervenida bajo anestesia general de una apendicitis aguda por laparoscopia. Se realiza una valoración enfermera atendiendo a las 14 necesidades de Virginia Henderson y a partir de estas se proponen utilizando la taxonomía NANDA – NIC – NOC, unos diagnósticos de enfermería, unos resultados y unas intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, apendicitis aguda, atención de enfermería.

ABSTRACT

A case is presented of a 16-year-old woman who is admitted to the General and Digestive Surgery ward after presenting with abdominal pain of 4 hours’ evolution and undergoing surgery under general anaesthesia for acute appendicitis by laparoscopy. A nursing assessment is carried out according to Virginia Henderson’s 14 needs and, based on these, nursing diagnoses, results and interventions are proposed using the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Appendicitis, acute appendicitis, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las urgencias abdominales más comunes en el mundo, presentando una incidencia anual de 96,5-100 casos por 100.000 adultos¹. Su frecuencia es mayor en la población de entre 20 y 30 años y no presenta sexo predominante².

La apendicitis aguda es definida como la inflamación del apéndice vermiforme, la cual es una estructura tubular que se localiza en la pared posteromedial del ciego, cercana a la válvula ileocecal².

Su etiopatogenia consiste en la obstrucción de la luz apendicular. Esta puede estar provocada por fecalitos, cuerpos extraños, parásitos, hiperplasia linfoide e incluso tumores primarios o procesos metastásicos. En la etapa inicial se produce una inflamación de la pared apendicular seguida de una congestión vascular, isquemia, perforación y en los casos más graves conduce al desarrollo de peritonitis o abscesos localizados. Durante estas fases tiene lugar la proliferación bacteriana, en la cual los patógenos invaden la pared apendicular produciendo un exudado neutrofílico que origina una reacción fibropurulenta, así como una irritación del peritoneo parietal².

La manifestación clínica más frecuente es el dolor abdominal de localización epigástrica – periumbilical, que con las horas migra hacia el cuadrante inferior derecho o fosa iliaca derecha (FID). También encontramos otros síntomas menos comunes como la anorexia, las náuseas, la diarrea, la fiebre…².

El diagnóstico está basado en la historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y de imagen¹. En cuanto los recursos usados para realizar el diagnóstico encontramos:

Examen físico:

• Signo de Blumberg. Es indicador de la patología cuando el dolor aparece ante la descompresión brusca de la fosa iliaca derecha.
• Signo de Rovsing. Es positivo cuando al palpar la fosa iliaca derecha, aparece dolor en la fosa iliaca contralateral.
• Signo del Psoas. Es el dolor que aparece en fosa iliaca derecha con la extensión de la cadera derecha.
• Signo del obturador. Dolor que aparece a consecuencia de la flexión y rotación interna de la cadera derecha.

 

Cabe destacar que todos estos son usados para facilitar el diagnóstico, por lo que su ausencia no descarta el diagnostico².

Técnicas de imagen y laboratorio:

• Ecografía: Prueba de elección¹.
• Tomografía computarizada: Permite uno de los diagnósticos más precisos^1,2.
• Proyecciones radiográficas: Prueba poco útil^1,2.
• Resonancia magnética: Prueba de elección en mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis, después de una ecografía no concluyente^1,2.
• Analítica sanguínea: El conteo leucocitario mayor de 10.000 células/mm3 con desviación izquierda, y valores superiores a 1,5 mg/l de proteína C reactiva (PCR) son indicadores positivos para el diagnóstico².

 

Otras pruebas complementarias:

• Escala de Alvarado. Escala más utilizada para el diagnóstico de la apendicitis aguda^1,2.

 

En cuanto al tratamiento, anteriormente en apendicitis no complicadas, es decir, en las que no había datos de perforación, se optaba por un tratamiento conservador con antibióticos. Actualmente este se encuentra desaconsejado, pues el manejo quirúrgico es el de elección. Generalmente se realiza mediante laparoscopia siempre y cuando se tengan las condiciones y medios necesarios².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 16 años que acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha de 4h de evolución que es derivada por MAP a Urgencias por sospecha de apendicitis. Cuenta que por la tarde comenzó a encontrarse mal, con dolor similar al dolor menstrual que se fue localizado en fosa iliaca derecha. Presenta náuseas, pero no ha vomitado. No refiere haber tenido fiebre en domicilio, pero sí sensación distérmica. No ha tomado medicación para el dolor.

No presenta antecedentes médicos de interés ni alergias conocidas hasta la fecha.

Medicación habitual: Drospirenona/etinilestradiol 3mg/0,02 mg (comida)

Exploración física:

Constantes vitales:

• Tensión Arterial: 97/56 mmHg.
• Frecuencia Cardiaca: 71 p.m.
• Temperatura: 37,10 °C, Timpánica.

 

Paciente consciente y orientada, perceptiva y receptiva. Eupneica en reposo. Glasgow 15. Bien hidratada y perfundida.

AC: RsCsRs a 80 lpm.

AP: normoventilación.

Abdomen: blando y depresible, dolor en FID con Blumberg positivo, Rovsing y Psoas+. Peristaltismo presente.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: Leucocitosis 16900/mm3 con neutrofilia. PCR 0,7. Lactato 1,1.
• Orina: Sin alteraciones
• ECG: Sin alteraciones
• Ecografía de abdomen completo: No se reconoce líquido libre en cuantía significativa. Estudio no concluyente para sospecha clínica de apendicitis aguda.

 

Se realiza interconsulta al servicio de Cirugía general, los cuales solicitan nueva analítica sanguínea. A su valoración:

• Paciente con dolor abdominal de 8h de evolución. A la exploración no refiere dolor espontáneo, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en FID, Blumberg -, Rovsing negativo.
• Ecografía: sin hallazgos.
• Analítica: 16000 leucocitos.
• En estos momentos no hay indicación quirúrgica de urgencias. Se decide su paso a sala de observación para repetir analítica sanguínea y ecografía a las 24h.

 

Tratamiento inicial recibido en urgencias:

Sintomático:

• Paracetamol 1gr c/8h
• Metamizol 2gr si dolor
• Primperam 1 amp si náuseas/vómitos

 

Área de observación de urgencias:

Afebril pero sigue con dolor de la misma intensidad. Náuseas sin vómitos.

• AS control a las 24h: PCR 3,5. Leucocitos 11300 78%N.
• Ecografía a las 24h sin alteraciones valorables.
• EF: Abdomen blando y depresible, no signos de peritonismo generalizado. Dolor a la palpación en FID con defensa local. Blumberg +, Rovsing +, Posas negativo.

 

Plan: ante la persistencia de la situación clínica se ofrece la posibilidad de laparoscopia exploradora urgente que tanto la paciente como la familia consienten.

Se realiza protocolo preoperatorio realizando electrocardiograma y radiografía de tórax. A las 20h es llevada a quirófano para realizar laparoscopia exploradora donde se objetiva apendicitis flemonosa, se toma muestra de líquido intraabdominal y se realiza apendicetomía sin incidencias.

Posteriormente es ingresada en planta de hospitalización de cirugía general para su recuperación.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

789.03 DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA DERECHA.

MOTIVO DE ALTA:

INGRESO EN PLANTA Servicio: CIRUGÍA GRAL A HOSPITALIZACIÓN.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar: Independiente, mantiene saturaciones basales en torno 98-99% basales.
• Necesidad de alimentación e hidratación: Independiente. Tras subir del quirófano permaneció entre 6-8 horas mas en dieta absoluta hasta que pudo iniciar tolerancia oral, momento en el que se retiró sueroterapia.
• Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: Independiente, conserva los mismos patrones de eliminación que antes de su ingreso en planta.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Normalmente es independiente, durante el ingreso refiere dolor en las movilizaciones a causa de las heridas quirúrgicas.
• Necesidad de sueño y reposo: Sin alteraciones.
• Necesidad de vestirse y desvestirse: Independiente. Los primeros días precisó de ayuda por el dolor de las heridas quirúrgicas.
• Necesidad de termorregulación: Normorregulación, no ha presentado episodios febriles.
• Necesidad de higiene e integridad de la piel: Independiente. Los primeros días precisó de ayuda para el aseo por el dolor de las heridas quirúrgicas.
• Necesidad de seguridad y evitar peligros: Sin alteraciones.
• Necesidad de comunicación: Sin alteraciones.
• Necesidad de vivir según creencias y valores:
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Estudiante de educación secundaria obligatoria.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: No alterada.
• Necesidad de aprendizaje: Muestra interés para aprender los cuidados de las heridas quirúrgicas, así como los signos y síntomas de alarma por los que debería acudir a un centro sanitario. En varias ocasiones verbaliza preocupación por recuperación postoperatoria.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Diagnósticos de autonomía:

Paciente autónoma.

Diagnósticos de independencia.

[00132] Dolor agudo relacionado con herida quirúrgica manifestado por verbalización del paciente.

NOC [2102] Nivel de dolor.

NIC [1400] Manejo del dolor:

Actividades:

• Evaluar la intensidad, localización y características del dolor cada 4 horas.
• Administrar analgesia según prescripción médica.
• Proporcionar técnicas de alivio del dolor no farmacológicas, como cambios de posición y técnicas de relajación.
• Educar al paciente sobre la importancia de informar sobre el dolor y de adherirse al plan de manejo del dolor.

 

[00004] Riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica

NOC [1102] Curación de la herida: por primera intención.

NIC [6540] Prevención de infecciones.

Actividades:

• Mantener una técnica aséptica al cambiar apósitos y manipular la incisión.
• Monitorizar signos y síntomas de infección en la herida quirúrgica (eritema, calor, drenaje purulento, fiebre).
• Administrar antibióticos profilácticos según prescripción médica.
• Instruir al paciente sobre la importancia de la higiene de las manos y el cuidado adecuado de la incisión en casa.

 

[00146] Ansiedad relacionada con hospitalización y recuperación postoperatoria manifestado por verbalización del paciente.

NOC [1211] Nivel de ansiedad.

NIC [5820] Reducción de la ansiedad.

Actividades:

• Proporcionar información clara y comprensible sobre el proceso de recuperación y los cuidados postoperatorios.
• Fomentar la expresión de sentimientos y preocupaciones del paciente.
• Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo, y ofrecer técnicas de relajación.
• Involucrar a la familia en el proceso de recuperación, brindando apoyo emocional.

 

CONCLUSIÓN

La paciente acudió a urgencias por dolor abdominal siendo este síntoma de una apendicitis aguda. Tras intervenirla bajo anestesia general y evolucionar positivamente durante el postoperatorio se decide el alta domiciliaria. Las recomendaciones terapéuticas al alta son explicadas por medicina insistiendo en que evite esfuerzos abdominales intensos en un mes, que mantenga las heridas quirúrgicas secas y limpias, reincorporación al ritmo de vida y dieta habituales y toma de analgesia si precisa.

Enfermería a su vez explica cómo realizar de manera correcta el cuidado de la herida quirúrgica y los signos de infección por los que acudir a un centro sanitario. Por lo tanto la actuación de enfermería desempeña un papel fundamental en el tratamiento y recuperación de estos pacientes, en la prevención y promoción de la salud, al brindar apoyo y educación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Castillo OA, Manzur-Villalobos MA, Casanova O, Loaiza-Bonilla A. Actualización de la apendicitis aguda: hallazgos típicos y atípicos. Radiología. 2023;64(2):123-134. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-radiologia-119-articulo-actualizacion-apendicitis-aguda-hallazgos-tipicos-S003383382200203X?newsletter=true.
2. Cárdenas-Lailson LE, Ortega-González C, Velázquez-Aviña J, Montes-Tapia F, Gutiérrez-Ramos C, Padrón-López C, et al. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Rev Gastroenterol Mex. 2019;84(1):56-61. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-00992019000100033.
3. NNN consult [base de datos en Internet]. Elsevier; 2015 [consultado el 10 de junio 2024] Disponible en: https://www.nnnconsult.com/