Caso clínico: cuidados de enfermería en quemaduras.

4 enero 2024

AUTORES

  1. Elena Dobón Sánchez. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  2. Paula Falces Castillo. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  3. Ángela Cadena Pla. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  4. Berta Susín Nieto. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.
  5. Lucía Aranda Sarvisé. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. María Teresa Novellón Sobreviela. Enfermera EAP María de Huerva, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y recubre el cuerpo humano. Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda.

Las quemaduras producen lesiones en la piel, según el grado pueden incluso afectar a otros tejidos corporales. Pueden estar causadas por agentes térmicos, químicos, eléctricos o biológicos y producen la desnaturalización de las proteínas de los tejidos produciendo la destrucción de los tejidos implicados.

Trataremos el caso de un paciente que acude a urgencias por una quemadura, realizaremos la valoración y posterior tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Enfermería de atención primaria, epidermis, quemadura.

ABSTRACT

The skin is the largest organ of the human body and covers the human body. It is made up of three layers: epidermis, the outermost layer; dermis, the middle layer; and hypodermis, the deep layer. Burns cause injuries to the skin, and depending on the degree, they can even affect other bodily tissues. They can be caused by thermal, chemical, electrical, or biological agents, and they result in the denaturation of tissue proteins, leading to the destruction of the affected tissues. We will be addressing the case of a patient who comes to the emergency room with a burn. We will assess the situation and provide further treatment.

KEY WORDS

Primary care nursing, epidermis, burn.

INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y recubre el cuerpo humano. Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda. La principal función de la piel es proteger el interior del organismo de los agentes externos como radiaciones ultravioletas, agentes físicos y químicos, también crea una barrera que impide la pérdida de agua y líquido extracelular1,2.

Las quemaduras producen lesiones en la piel, según el grado pueden incluso afectar a otros tejidos corporales. Pueden estar causadas por agentes térmicos, químicos, eléctricos o biológicos y producen la desnaturalización de las proteínas de los tejidos produciendo la destrucción de los tejidos implicados. Esto implica que se producen tres efectos en el organismo: pérdida de líquidos, pérdida de calor, que puede conllevar una hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a microorganismos, lo que conlleva un aumento del riesgo de infección1,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias de Atención Primaria un paciente de 32 años por haberse quemado con agua hirviendo el empeine de un pie y parte de la cara anterior de la pierna. Está asustado y dolorido por la situación.

El paciente será citado en la consulta de enfermería, dónde realizaremos una valoración inicial formada por una anamnesis y exploración física:

Anamnesis:

  • Antecedentes personales: intervenido de fractura de radio a los 19 años.
  • Fármacos y alergias: no toma tratamiento habitual, no hay alergias conocidas.
  • Mecanismo de acción: nos cuenta que se le ha caído el agua hirviendo cuando estaba esterilizando el biberón de su hijo.
  • Tiempo de evolución: ha venido en cuanto ha sucedido, hace 20 minutos.
  • Dolor: el paciente refiere un EVA 7.

 

Exploración física:

  • Buen estado general, no hay presencia de clínica vegetativa. El paciente está asustado, pero es capaz de mantener el control de la situación.
  • Se ha tapado la quemadura con unas gasas que tenía en casa y teniendo en cuenta el mecanismo de acción de la quemadura no hay un riesgo elevado de infección.
  • Comenzaremos a valorar la quemadura.

 

Podemos clasificar las quemaduras en función de la profundidad o de la superficie corporal quemada.

 

CLASIFICACIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD:

  • Primer grado: Afectan únicamente a la epidermis. Son muy dolorosas. Se produce un eritema que cura sin dejar secuelas. No hay presencia de flictenas. Cicatrizan espontáneamente.
  • Segundo grado superficial: Afectan a la dermis papilar. Son muy dolorosas y aparecen flictenas conservadas. Cicatrizan de 7 a 14 días.
  • Segundo grado profundo: Afectan a la dermis reticular. Presencia de flictenas rotas. Hay hipoalgesia o hiperalgesia.Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica
  • Tercer grado: Destrucción del espesor total de la piel. Aparece una escara de color blanquecina, amarilla o marrón oscuro. No dolorosas debido a la afectación de las terminaciones nerviosas. Tratamiento quirúrgico obligado2,3,4.

 

CLASIFICACIÓN SEGÚN EXTENSIÓN:

  • Regla del 1 ó regla de la palma de la mano: Se considera que la palma de la mano de la persona afectada equivale al 1% de su superficie corporal.
  • La regla de los 9, de Wallace: útil para valorar grandes superficies de un modo rápido en adultos. Establece el porcentaje que considera con cada parte del cuerpo.

 

Si la superficie corporal quemada, es menor del 15% se considera un paciente leve, por encima del 15% se considera paciente grave4.

La quemadura de nuestro paciente es de un grado dos superficial, debido a la presencia de flictena que no se ha roto, además el paciente refiere mucho dolor. Y la superficie corporal quemada es de menos de un 4,5 %.

Una vez realizada la valoración de la quemadura, sabemos que podemos tratarla en la consulta sin necesidad de derivar al hospital. Se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida (4). Por lo que procedemos a realizar el desbridamiento de la flictena y realizamos una cura en ambiente húmedo. Iremos cambiando el tipo de pauta tópica en función de la evolución de la misma.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN MODELO VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

No se encuentra alterada.

Necesidad de comer y beber:

No se encuentra alterada.

Necesidad de eliminación:

No se encuentra alterada.

Necesidad de moverse y mantener postura adecuada:

Se encuentra alterada, ya que la quemadura afecta al empeine del pie lo que hace que el paciente sienta dolor a la movilización y no pueda desplazarse con normalidad.

Necesidad de descanso:

Alterada, durante los primeros días por el dolor que le produce la quemadura.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

No se encuentra alterada.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

No se encuentra alterada.

Necesidad de higiene y mantenimiento de la integridad cutánea:

Hay una quemadura de segundo grado superficial, por lo que hay una alteración de la integridad cutánea que precisará una serie de cuidados durante los próximos días.

Necesidad de evitar peligros del entorno:

La necesidad se encuentra preservada.

Necesidad de comunicación:

La necesidad se encuentra preservada.

Necesidad de trabajar y realizarse:

Alterada, el paciente es conductor de autobús y tiene limitado el movimiento de flexoextensión del pie por la cura local por lo que ha de coger la baja médica durante el proceso de epitelización.

Necesidad de ocio y recreo:

Parcialmente alterada, ya que puede continuar realizando parte de ocio que no conlleve un amplio movimiento, no pudiendo acudir a entrenar o a jugar los partidos de fútbol con el equipo que juega como entretenimiento.

Necesidad de aprendizaje:

Necesidad preservada.

 

PLAN DE CUIDADOS, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC5

Diagnóstico – NANDA:

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c uso inadecuado de sustancias, como el agua hirviendo m/p alteración de la coloración de la piel, piel desgastada y ampolla.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

Resultados – NOC:

[1106] Curación de las quemaduras.

DEFINICIÓN: Grado de curación de una quemadura.

Indicadores:

[110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada.

[110603] Granulación tisular.

[110607] Infección.

[110605] Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

Intervenciones – NIC:

[3661] Cuidados de las heridas: quemaduras.

DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
  • Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
  • Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
  • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.

 

Diagnóstico – NANDA:

[00004] Riesgo de infección m/p deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

Resultados – NOC:

[1106] Curación de las quemaduras:

DEFINICIÓN: Grado de curación de una quemadura.

Indicadores:

[110606] Dolor:

[110605] Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

[110608] Piel con ampollas.

[110607] Infección.

Intervenciones – NIC:

[3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

DEFINICIÓN: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

  • Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
  • Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
  • Aplicar emolientes a la zona afectada.
  • Registrar el grado de afectación de la piel.

 

CONCLUSIÓN

Las quemaduras son una entidad muy frecuente de consulta en las urgencias de atención primaria. Es importante realizar una adecuada valoración para clasificar la quemadura en función del grado de profundidad y de la superficie corporal afectada para posteriormente proporcionar los cuidados adecuados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Venus M, Waterman J, McNab I. Basic physiology of the skin. Surgery (Oxford). 2011;29(10):471-4.
  2. Jiménez Serrano Rocío, García Fernández Francisco Pedro. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado 2023 Dic 02]; 29(1): 45-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045&lng=es.
  3. Guinot-Bachero Jordi, García-Montero Adrián, Martínez-Blanco Nuria, Viedma-Contreras Soledad, Gombau-Baldrich Yolanda. La importancia del tratamiento inicial adecuado en una quemadura subdérmica en miembro inferior. Caso clínico. Gerokomos [Internet]. 2018 [citado 2023 Dic 02] ; 29( 2 ): 100-104. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000200100&lng=es.
  4. Pérez T, Martínez P, Pérez L, Haro J. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Sevilla, 2011.
  5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 2 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com

 

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