Caso clínico de enfermería de paciente con colitis ulcerosa.

7 enero 2024

AUTORES

  1. María Ángeles Navarro Peiró. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Especialidades Ramón y Cajal, Zaragoza.
  2. Isabel Domínguez Lozano. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Ejea Zaragoza.
  3. Cristina Pablos Mur. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. CS Oeste Amparo Poch. Zaragoza.
  4. Gema Montón Blasco. Diplomada de Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 14 años que en enero del 2019 fue diagnosticado de colitis ulcerosa, y acude a urgencias por un brote con rectorragias de 2 días de evolución. En seguimiento y control en consultas de digestivo del hospital. En la actualidad, presenta dolor abdominal, diarrea con sangre y moco. La colitis ulcerosa es una enfermedad que requiere cambios importantes y necesarios para mantener una buena calidad de vida, por ello se desarrolla un plan de cuidados de enfermería planificando actividades que le ayuden a potenciar su autonomía e intentando conseguir un buen manejo de su enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, brote grave, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

A 14-year-old patient who was diagnosed with ulcerative colitis in January 2019, and went to the emergency room due to an outbreak of rectal bleeding that had been going on for 2 days. In monitoring and control in hospital gastrology consultations. Currently, he has abdominal pain, diarrhea with blood and mucus. Ulcerative colitis is a disease that requires important and necessary changes to maintain a good quality of life, which is why a nursing care plan is developed, planning activities that help enhance your autonomy and trying to achieve good management of your disease.

KEY WORDS

Ulcerative colitis, severe outbreak, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La colitis ulcerosa es una enfermedad intestinal inflamatoria, normalmente comienza en el recto y sigma y se propaga por todo el colon sigmoideo. Es una enfermedad crónica. Existe evidencia científica que demuestra que las personas que padecen esta enfermedad presentan anomalías del sistema inmune, no sabiendo si son una causa o un efecto de la enfermedad.

Las lesiones de la colitis ulcerosa afectan a la mucosa, no suele existir fístulas, pero su hemorragia visible. A veces, las úlceras son profundas y se unen formando úlceras más profundas y se unen formando úlceras más extensas1.

El diagnóstico se hace con la colonoscopia que permite la visualización directa de las lesiones inflamatorias y la toma de biopsias para estudio histopatológico.

Existen terapias que pueden ayudar a estos pacientes para el manejo y la aceptación de su enfermedad como la psicoterapia, aunque no cure la enfermedad.

El seguimiento de una dieta es esencial para ayudar a controlar la enfermedad, se debe comer en cantidades pequeñas a lo largo del día, beber mucha agua y evitar alimentos fritos, grasas, salsas entre otros2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años que acude a urgencias por presentar un cuadro de rectorragias derivadas de una colitis ulcerosa diagnosticada desde hace 4 años. En tratamiento con Imurel, omeprazol, Infliximab, pentasa y prednisona.

En una primera valoración se obtienen los siguientes datos: TA 90/60 mmHg, Fc 48x’ Sat 02 98%.

Es pasado a boxes donde se le comienza a realizar una analítica de sangre, recogida de heces para determinar calpropectina y se avisa a gastrología para un mayor control de los síntomas. Se realiza una colonoscopia de urgencia dando como diagnóstico, proctitis ulcerosas, se deja ingresado en planta para realizar una estabilización.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Realizamos una valoración según las necesidades básicas de Virginia Henderson3 obteniendo la siguiente planificación enfermera:

  • Necesidad de respirar y constantes:

TA: 66/48 mmHg, FC: 50x’ Sat 02: 99%. Peso 47 Kg y talla 170cm.

No fumador.

 

  • Necesidad de Alimentarse e hidratarse:

 

Toma una dieta equilibrada con modificaciones debido a su enfermedad. No toma alcohol, ni bebidas azucaradas ni gasificadas. Toma 2 litros aproximadamente de agua en épocas sin brotes y cuando los tiene lo sustituye por gelatinas fabricadas en casa.

 

  • Necesidad de eliminación:

 

Actualmente tiene que ir al wc de 7-12 veces al día y especialmente con urgencia al tomar algún tipo de líquidos.

 

  • Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

 

Cuando está sin brotes practica fútbol 3 días a la semana y realiza deporte en el instituto. Con ellos se fatiga al caminar y se pasa la mayor parte del tiempo sentado o tumbado en el sofá.

 

  • Necesidad de dormir y descansar:

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de mantener temperatura corporal:

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de mantener higiene y la integridad de la piel:

 

Se ducha a diario e incluso cuando las deposiciones son malolientes.

 

  • Necesidad de evitar peligros ambientales y lesiona otras personas:

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de comunicarse con los demás para expresar sus emociones:

 

Va al colegio cuando no está con brotes, buena relación familiar, tiene una amiga especial y va al psicólogo del hospital.

Las notas escolares son altas.

 

  • Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal:

 

Sin incidencias.

 

  • Necesidad de participar en actividades recreativas:

 

Juega al fútbol, participa en excursiones con los amigos.

 

  • Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal:

 

Mantenida.

Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas desde su doble sentido de universalidad y especificidad.

Las actividades que el personal de enfermería realizamos están encaminadas a cubrir las necesidades del paciente, estos cuidados de enfermería son aplicados a través de un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades específicas del paciente. Sin embargo, dichas necesidades se modifican en función de dos tipos de factores:

Los factores permanentes, como la edad, nivel de inteligencia, medio social o cultural y capacidad física y los factores variables como son los estados patológicos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Los diagnósticos de enfermería4 que destacamos en este caso en particular pueden verse en la tabla 1 de anexos.

 

CONCLUSIONES

El cumplimiento del tratamiento farmacológico y el seguimiento de una dieta adecuada, son factores esenciales para un buen control de la enfermedad. A pesar de que los problemas del paciente no son resueltos, la enfermería juega un papel importante fomentando el autocuidado, ayudándole a integrase a su entorno y que asuma su enfermedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fierdam S, Blumberg RS. Enfermedad inflamatoria intestinal. Harrison: Principios de Medicina interna. 16 ed. Cap 276; 9544-9611.
  2. Rodemann JF, Dubbenke ER, Reeske KA, et al. Incidence of clostridium difficile infection in inflammatory bowel disease. Clin Gastroentorology Hepato 2007; 5-339.
  3. García M.J. Conceptos básicos del modelo de enfermería de Virginia Henderson. En: El proceso de enfermería y el modelo de Virginia Henderson: Propuesta para orientar la enseñanza y la práctica de enfermería. México D.F.: Editorial Progreso, 2004:8-17.
  4. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015-2017.
  5. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.

 

ANEXOS

Tabla 1: Diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC, NIC:

Diagnóstico de enfermería NOC5 NIC6
00013 Diarrea r/c ansiedad, procesos infecciosos, irritación m/p eliminación 0501 Eliminación intestinal

0601 Equilibrio hídrico

0600 Equilibrio electrolítico y ácido base.

0460 Manejo de la diarrea

4120 Manejo de líquidos

2000 Manejo de electrolitos

00014 Incontinencia fecal r/c diarrea m/p r muchas veces al wc. 0501 Eliminación intestinal

0601 Equilibrio hídrico

0600 Equilibrio electrolítico y ácido base.

0460 Manejo de la diarrea

4120 Manejo de líquidos

2000 Manejo de electrolitos

0195 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea 0501 Eliminación intestinal

0601 Equilibrio hídrico

0600 Equilibrio electrolítico y ácido base.

1015 Función gastrointestinal

0460 Manejo de la diarrea

4120 Manejo de líquidos

2000 Manejo de electrolitos

6650 Vigilancia

0162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud r/c gestión de la salud m/p deseo de manejar la enfermedad. 1601 Conducta terapéutica de la enfermedad 5602: Enseñanza del proceso de la enfermedad
00013 Diarrea r/c brote de la colitis m/p dolor abdominal y eliminación en varias ocasiones de contenido fecal. 0501 Eliminación intestinal 0460 Manejo de la diarrea
00146 Ansiedad r/c proceso de la enfermedad m/p conciencia de los síntomas fisiológicos 1302 Afrontamiento de los problemas 5820 Disminución de los síntomas
00004 Riesgo de infección r/c colitis ulcerosa 1902 Control del riesgo 6540 Control de infecciones
00132 Dolor agudo r/c disconfort m/p expresa dolor abdominal 1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor

 

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