Caso clínico de Ictus isquémico agudo lacunar. Plan de cuidados clínicos

AUTORES

1. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2. María Consolación Hernanz Perez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza
3. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza
4. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza
5. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza

 

RESUMEN

El artículo trata sobre un hombre de 60 años con síntomas progresivos de hipoestesia y torpeza en las piernas durante 15 días antes de ser hospitalizado. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con ictus lacunar. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, ictus.

ABSTRACT

The article deals with a 60-year-old man with progressive symptoms of hypoaesthesia and clumsiness in the legs for 15 days before being hospitalized. The aim of this article is to analyze the case of a patient with lacunar stroke. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, ictus.

INTRODUCCIÓN

El artículo describe el caso de un varón de 60 años que experimenta progresiva hipoestesia y torpeza en las extremidades inferiores, sin evidencia clara de pérdida de fuerza, durante un período de 15 días antes del ingreso hospitalario.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con ictus lacunar. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basada en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Dicho paciente presenta desde hace 10 días diplopía binocular en la dextroversión con sensación de inestabilidad y mareo. inicialmente pensó que era por los corticoides por lo que suspendió el tto pero aún persiste. No fiebre, cefalea ni otra sintomatología.

Desde hace unos 5 años (a raíz del IAM) refiere cierta debilidad de EID que ha permanecido estable a lo largo del tiempo, con alteración de la marcha. No dolor lumbar. No afectación sensitiva. Diagnosticado de estenosis de canal cervical pte de IQ.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes tipo 2.
• Obesidad.
• EPOC.
• Hiperreactividad bronquial-asma en seguimiento por Neumología.
• Cardiopatía isquémica.
  • Exfumador.
  • Obesidad leve.
  • SCASEST.

 

Medicación actual:

• Capenon hct 20/5/12,5 mg 1.0 cada 24 horas.
• Analgilasa 500 mg/30 mg/10 mg 3 cada 1 día.
• Pregabalina 50 mg 1.0 cada 12 horas.
• Foster nexthaler 100/6 mcg/inhalación 1.0 cada 12 horas.
• Omeprazol 20mg 1 cada 1 día.
• Zenon 10/10 mg 1 cada 1 día; jardiance 25 mg 1.0 cada 24 horas.
• Acetilsalicilico ácido 100 mg 1 cada 1 día.
• Zomarist 50/1000 mg 2 cada 1 día.
• Sirdalud 2 mg 1.0 cada 24 horas.
• Procoralan 5 mg 1.0 cada 12 horas.

 

Exploración:

A su llegada: Consciente y orientado, lenguaje normal PPCC normales excepto limitación de la abducción del OD con diplopía binocular horizontal en dextroversión. Fuerza 5/5 en MMSS con hipoestesia global en MSI y leve pronación en Barré sin claudicación clara. En MMII hipoestesia superficial en MII, motor: flex cadera 4/5 bilateral 5/5 flexo-ext rodilla. ROT presentes, bilaterales y simétricos. Marcha inestable, posible con apoyo y con tendencia a lateropulsión derecha, leve aumento de la base. Bipedestación con pies juntos es imposible.

Pruebas complementarias:

Analítica de Urgencias:

• Bioquímica: Glucosa 134, urea 0.25, creatinina 0.91, Na 142, Na 4.44, Cl 103.
• Hemograma: Hb 14.4, leucocitos 13200, neutrófilos 10200, linfocitos 2000, plaquetas 257000
• Hemostasia: sin alteraciones.

 

Imagen:

• TC cráneo: Correcta diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris. Lesiones hipodensas periventriculares, más marcadas en región parietal derecha, de aspecto isquémico crónico. No se identifican lesiones intracraneales expansivas ni imágenes hiperdensas intra o extraaxiales que sugieran hemorragia aguda. Surcos de la convexidad, sistema ventricular y resto de espacios subaracnoideos de tamaño y morfología acorde a su grupo de edad.
• Eco Doppler TSA (1 mes previo): Bifurcaciones carotídeas presentan pequeñas placas de ateroma que no condicionan estenosis reseñable. Arteria carótida interna izquierda presenta placa de ateroma calcificada que no condiciona estenosis reseñable.

 

Otras:

• PCR SARS-CoV 2: negativo.

 

Diagnóstico Principal:

• Ictus Isquémico Agudo: LACI, Atípicos: Dcho.
• Etiología: Lacunar.

 

Código Ictus / Terapia de reperfusión:

• Fibrinolisis: No.
• Trombectomía: No.
• Fibrinolisis: No.
• Trombectomía: No.

 

Procedimientos:

• Monitorización cardiaca.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Necesidad conservada, paciente monitorizado.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Bien hidratado.

Bien nutrido.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Parcialmente dependiente.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Marcha inestable, leve aumento de la base. Bipedestación con pies juntos es imposible.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

No valorable.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Totalmente dependiente.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Afebril.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Totalmente dependiente.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

No valorable.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No hábitos tóxicos.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00108 – Déficit de autocuidados: Baño/Higiene relacionado con deterioro neuromuscular, manifestado por incapacidad para realizar su propia higiene.

NOC

• 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria.
• 0301 – Autocuidados: baño.
• 0305 – Autocuidados: higiene.

 

NIC

• 1610 – Baño.
• 1810 – Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
• 0740 – Cuidados del paciente encamado.
• 1750 – Cuidados perineales.

 

CONCLUSIÓN

Resumen evolutivo y situación funcional al alta:

Paciente con factores de riesgo cardiovascular, patología cervical previa, que acude con cuadro compatible con Ictus lacunar derecho subagudo, durante su estancia en planta se mantiene clínica y hemodinámicamente estable, sin complicaciones. En estudio de imagen (RM) se evidencia infarto protuberancial derecho subagudo, en relación a su patología cervical no presenta cambios significativos.

Al alta el paciente presenta diplopia en la dextroversión en miradas extremas, leve claudicación sin pronación de ESI hipoestesia táctil y apalestesia en extremidades izquierdas, dismetría en ambas EEII. Marcha ataxoparética a expensas de leve paresia en EIDcha (4/5).

Recomendaciones:

• Continuar con Fisioterapia centrada en la deambulación y debilidad de extremidad inferior derecha y sutil debilidad de extremidad superior izquierda.
• Recibirá cita de revisión en Rehabilitación y en Neurología Neurovascular del mismo centro.​
• Es fundamental mantener una vida activa con control estrecho de los factores de riesgo vascular. De acuerdo al reglamento vial no podrá volver a conducir hasta, al menos, revisión en consultas de Neurología.

 

Tratamiento:

• Continuará con la misma medicación que en domicilio a la que añadirá Clopidogrel 75 mg 1 comprimido en desayuno durante los días indicados en la receta, posteriormente lo retirará y seguirá solo con el resto de tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.