Fisiopatología y tratamiento en la discopatía degenerativa dolorosa.

5 marzo 2023

AUTORES

  1. Roberto García Pérez. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  2. Bernardo Emerson Buil Tisner. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Monika Antonova Taushanska. Celador. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Pablo Navarro López. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  5. Jorge Hernando Sacristán. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Luis Lerena Pérez-Aradros. Médico, Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

La evidencia publicada nos indica que hay factores (sociales, económicos, cognitivos, trastornos en el estado de ánimo, etc.) que modifican el dolor, determinando quiénes sufren el dolor y quiénes se ven discapacitados por el mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Discopatía degenerativa dolorosa, fisiopatología, tratamiento.

 

ABSTRACT

Published evidence indicates that there are factors (social, economic, cognitive, mood disorders, etc.) that modify pain, determining who suffers pain and who is disabled by it.

 

KEY WORDS

Degenerative disc disease, pathophysiology, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El comienzo de estos procesos degenerativos lo situamos en el núcleo pulposo, donde el metabolismo anaerobio no compensa todo el catabolismo existente, produciendo una degradación de la matriz extracelular. Al final de este proceso, las células internas del anillo fibroso y el núcleo pulposo llegan a ser indistinguibles unas de otras, convirtiéndose en material fibrocartilaginoso. El cartílago hialino adyacente (vertebral), soporta toda la carga mecánica de la columna sufriendo microrroturas que darán lugar a calcificaciones lo que impide la correcta circulación, menor llegada de nutrientes, mayor metabolismo anaerobio y disminución del pH. Ligamentos y músculos paraxiales deberán soportar toda la carga, lo que ocasionará dolor1.

La fisiopatología de este dolor todavía no es conocida del todo, pero podemos encontrar distintas teorías2,3:

1. Sensibilización de las terminaciones nerviosas por liberación de mediadores inflamatorios: Gracias a los canales radiales del anillo fibroso, las sustancias procedentes del núcleo pulposo pueden llegar hasta las terminaciones sensitivas dúrales. Algunos estudios sugieren que el núcleo pulposo es capaz de producir respuesta inflamatoria sin necesidad de compresión mecánica. Diversas sustancias están implicadas en ello (sustancia P, Fosfolipasa A2, Prostaglandinas…).

2. Proliferación neurovascular en los discos intervertebrales degenerados: Un disco intervertebral normal tiene escasa inervación y vascularización, exclusivamente en la parte más externa. Discos alterados muestran zonas muy inervadas con tejido de granulación vascular hasta el núcleo pulposo.

Después de hacer una anamnesis y exploración física, utilizando además distintas pruebas complementarias que pueden poner de manifiesto esta alteración del disco intervertebral, podemos establecer un tratamiento conservador: tratamiento médico, fisioterápico, ergonómico e incluso conductivo-conductual. Cuando todas las medidas conservadoras se han agotado y el paciente presenta un cuadro doloroso de más de 6-8 meses de duración es cuando recurriremos a la cirugía. La técnica más utilizada en la discopatía degenerativa dolorosa es la artrodesis (fusión lumbar), también indicada en otras patologías (fractura vertebral inestable, espondilolistesis…). El tratamiento mediante fusión lumbar con tornillos pediculares es el «gold standar» de esta patología.

El objetivo será eliminar la movilidad del segmento espinal que se encuentre afectado, conectando 2 o más vértebras. Puede llevarse a cabo de distintas maneras y a través de varios abordajes a la columna4:

1. Vía posterolateral: Aproximación a través de línea media posterior, interrupción de la articulación interapofisaria posterior y decorticación de las apófisis transversa, pares y apófisis espinosa para estimular la fusión. Se coloca autoinjerto o aloinjerto de hueso sobre las áreas decorticadas, además de materiales osteoconductivos y osteoinductivos. Los tornillos y varillas de titanio le darán estabilidad y aumentarán el éxito de esta fusión.

2. Fusión Intersomática lumbar: el cuerpo vertebral lumbar presenta el 90% de la superficie y soporta el 80% de la carga. Esta mayor área y superficie llevan a una mayor probabilidad de fusión. Es la técnica más útil para mantener la lordosis lumbar.

La fusión intersomática puede hacerse por abordaje discal posterior (PILF) o transforaminal (TLIF).

3. Fusión Lateral Lumbar (XLIF). Por un abordaje lateral, a través del músculo psoas se coloca un gran dispositivo intersomático con injerto en su interior, con el objetivo de una fusión intersomática.

4. Fusión lumbar anterior (ALIF): bien mediante un acceso intraabdominal o bien vía retroperitoneal. Una vez expuestos los segmentos vertebrales afectados, el cirujano realiza una anulotomía y una discectomía completa. Era la vía empleada y recomendada originalmente para la fisura interna del disco intervertebral. Actualmente, esta técnica se emplea combinada con la fijación posterior para tratar casos de discopatía degenerativa dolorosa.

5. Fusión circunferencial: incorpora una fusión intercorporal y fusión posterior (por eso se llama fusión global o fusión de 360º).

Para mejorar las fusiones, además de lo comentado, se han estudiado varias proteínas morfogenéticas de hueso (BMP-2, heparina) dando excelentes resultados.

Actualmente, existe cierta controversia a la hora de tratar el dolor lumbar crónico por discopatía degenerativa. Hay un gran debate entre tratar de una manera conservadora o bien mediante cirugía debido a la disparidad de resultados. Este dolor percibido por el paciente podría deberse a un mecanismo de sensibilización central del dolor (estudios sugieren que la inervación de los discos intervertebrales es similar al patrón visceral, lo que puede complicar la lumbalgia con matices psicosomáticos)5.

 

CONCLUSIONES

El problema que nos encontramos con el dolor lumbar crónico es que, en muchos casos, la alteración causante del dolor no es del todo clara, ya que muchas alteraciones anatómicas vistas en pruebas complementarias de imagen (TC, RMN) son comunes entre la gente que no sufre dolor.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buckwalter JA: Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine (Phila Pa 1976). 1995; 20:1307-1314.
  2. Spruit M, Jacobs WC: Pain and function after intradiscal electrothermal treatment (IDET) for symptomatic lumbar disc degeneration. Eur Spine J. 2002; 11:589-593.
  3. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al: High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations. Spine (Phila Pa 1976). 1990; 15:674-678.
  4. Peng B, Wu W, Hou S, et al: The pathogenesis of discogenic low back pain. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87:62-67.
  5. Crock HV: A reappraisal of intervertebral disc lesions. Med J Aust. 1970; 1:983-989.

 

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