AUTORES
- Verónica Pueyo Andrea. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Pilar Ballesteros Magaña. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
- Sara Gómez Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Emerson Buil Tisner. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Marta María Benito Orte. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Ricardo Rojo Sainz. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
RESUMEN
El presente artículo recoge un caso clínico de paciente que acude al servicio de urgencias hospitalarias por presentar infección de la herida quirúrgica tras ser intervenido de apendicectomía. La recogida de datos y valoración de enfermería se realiza según los patrones funcionales de Marjory Gordon. El plan de cuidados se realiza a partir de la información recopilada empleando la taxonomía NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE
Herida, infección, cirugía.
ABSTRACT
This article reports a clinical case of a patient who presented to the hospital emergency department with a surgical wound infection after an appendectomy. Data collection and nursing assessment is performed according to Marjory Gordon’s functional patterns. The care plan is based on the information collected using the NANDA, NIC, NOC taxonomy.
KEY WORDS
Wound, infection, surgery.
INTRODUCCIÓN
Ante un paciente con fiebre al tercer día del postoperatorio debemos sospechar como segunda causa de infección nosocomial, tras la infección de orina, la infección de la herida quirúrgica. Además, la evidencia de enrojecimiento y empastamiento de los bordes y la salida de material seropurulento son obviedades que confirman todo tipo de sospechas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 48 años, que acude a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet por fiebre de 38, 5º de un día de evolución.
Sin antecedentes de interés, destaca la intervención de urgencia de apendicectomía por apendicitis aguda realizada hace 4 días, donde se encontró apéndice gangrenoso con líquido purulento en cavidad peritoneal. Se pautó tratamiento antibiótico adecuado.
Afebril hasta el tercer día del postoperatorio en que comienza con fiebre de 37,5 y refiriendo dolor en la zona de la herida.
En la exploración física, auscultación cardiopulmonar normal; no flebitis de acceso para venoclisis. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos intestinales presentes y no signo de peritonismo. En la herida enrojecimiento y salida de material seropurulento por un punto de la misma.
Entre las pruebas complementarias hemograma (hemocultivo si tª >38º). Análisis de orina donde la presencia de bacteriuria o leucocituria requerirían de urocultivo. Cultivo del exudado de la herida. Se realiza radiografía de tórax donde se descartan atelectasias y/o neumonías.
Tras el resultado normal de las pruebas de hemograma, análisis de orina y radiografía de tórax se diagnostica una infección de la herida quirúrgica procediendo a la apertura parcial de la misma obteniéndose líquido seropurulento, compatible con un seroma en vías de abscesificación.
Se drena y se toma muestra del exudado de la herida para cultivo y antibiograma. Apertura parcial y retirada de algunos puntos lavándose con abundante suero fisiológico y solución desinfectante dejando un drenaje en su interior. Tratamiento antibiótico y curas diarias con retirada del drenaje en 48 horas.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón de percepción y mantenimiento de salud.
Fumador de 5 cigarrillos/día.
Bebedor de alcohol (dos vasos de vino/día). Los fines de semana exceso de alcohol con hasta cuatro copas y varias cervezas.
Piel con ligera escamación. Falta de hidratación.
Patrón nutricional metabólico.
Peso: 93 Kg.
Talla: 1,82 m.
I.M.C.: 28,1% Sobrepeso.
El paciente refiere una dieta basada en productos precocinados y con alto contenido en grasas. Se le informa de las desventajas de su situación de sobrepeso y de las medidas que puede tomar ante ello.
Patrón de eliminación:
Defecación y eliminación urinaria sin alteraciones.
El paciente posee buen control de esfínteres.
Patrón actividad-ejercicio:
El paciente realiza actividad física moderada. Refiere salir a pasear.
FC: 75 latidos/min.
FR: 14 resp/min.
PA: 130/75 mmHg.
Índice de Katz = independiente ABVD.
Patrón sueño-descanso:
El paciente refiere facilidad para conciliar el sueño.
Patrón cognoscitivo-perceptivo:
Presenta dolor y escozor en la zona de la herida.
Patrón autopercepción:
El paciente muestra baja autoestima debido a su reciente separación y su estilo de vida desordenado.
Patrón rol-relación:
El paciente vive solo, salvo fines de semana alternos en los que su hijo de 13 años vive con él.
Patrón sexualidad-reproducción:
El paciente refiere escasa o casi nula vida sexual en la actualidad.
Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés:
Se deduce un grado alto de ansiedad debido a su situación familiar actual.
Patrón valores y creencias:
Se considera ateo.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC1-5
DIAGNÓSTICO: Dominio 11. Clase 2.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea m/p dolor agudo.
NOC:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES:
[110101] Temperatura de la piel.
[110102] Sensibilidad.
[110104] Hidratación.
[110105] Pigmentación anormal.
(1103) Curación de la herida: por segunda intención.
INDICADORES:
[110301] Granulación.
[110303] Secreción purulenta.
[110304] Secreción serosa.
[110305] Secreción sanguinolenta.
[110306] Secreción serosanguinolenta.
NIC:
(2304) Administración de medicación: oral.
ACTIVIDADES:
Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
(3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
ACTIVIDADES:
Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
Retirar el esparadrapo y los restos.
DIAGNÓSTICO: Dominio 11. Clase 6.
(00007) Hipertermia r/c deterioro del estado de salud.
NOC:
(0800) Termorregulación.
INDICADORES:
[80001] Temperatura cutánea aumentada.
[80003] Cefalea.
[80004] Dolor muscular.
(0602) Hidratación.
INDICADORES:
[60201] Turgencia cutánea.
[60202] Membranas mucosas húmedas.
[60205] Sed.
(0703) Severidad de la infección.
INDICADORES:
[70305] Drenaje purulento.
[70307] Fiebre.
[70311] Malestar general.
NIC:
(3740 ) Tratamiento de la fiebre.
ACTIVIDADES:
Controlar la temperatura y otros signos vitales.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
(6550) Protección contra las infecciones.
ACTIVIDADES:
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Revisar los antecedentes de viajes internacionales y globales.
(3590) Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES:
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
(2380) Manejo de la medicación.
ACTIVIDADES:
Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
Comentar las preocupaciones económicas respecto al régimen de la medicación.
Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, según corresponda.
DIAGNÓSTICO: Dominio 2. Clase 1.
(00163) Disposición para mejorar la nutrición m/p expresa deseo de mejorar la nutrición
NOC:
(1621) Conducta de adhesión: dieta saludable.
INDICADORES:
[162101] Establece objetivos dietéticos alcanzables.
[162102] Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas.
[162103] Busca información sobre pautas nutricionales establecidas.
[162104] Utiliza las pautas nutricionales recomendadas para planificar las comidas.
(1005) Estado nutricional: determinaciones bioquímicas.
INDICADORES:
[100501] Albúmina sérica.
[100502] Prealbúmina sérica.
[100503] Hematocrito.
[100504] Hemoglobina.
[100505] Capacidad total de transporte de hierro.
NIC:
(5510) Educación para la salud.
ACTIVIDADES:
Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la educación sanitaria.
Determinar las necesidades identificadas en el estudio Healthy People 2010: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives u otras necesidades locales, autonómicas y nacionales.
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
(7690) Interpretación de datos de laboratorio.
ACTIVIDADES:
Familiarizarse con las abreviaturas aceptadas por el centro.
Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio, como raza, sexo, edad, embarazo, ciclo menstrual, dieta (especialmente la hidratación), hora del día, nivel de actividad y estrés.
Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio, incluidos los medicamentos con y sin receta.
BIBLIOGRAFÍA
- Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw Hill; 2007.
- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2018 [3-3-2022]. Available from: https://www.nnnconsult.com/nanda
- NANDA International, Inc. “DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS. Definiciones y clasificación 2015-2017”. Elsevier.
- Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). “Medición de Resultados en Salud”. Quinta edición. Elsevier.
- Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Sexta edición. Elsevier.
