Plan de cuidados de enfermería de una paciente con úlceras varicosas: a propósito de un caso

AUTORES

1. Paula Betés Pola. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II Zaragoza.
2. Andrea Gracia Olivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III Zaragoza.
3. Marta Alquézar Becerril. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Lozano Blesa. Sector III Zaragoza.
4. Celia Albericio Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II Zaragoza.
5. Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II Zaragoza.
6. Blanca Guadalupe Ocaña Cereceda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Sector II Zaragoza.

RESUMEN

La insuficiencia venosa crónica es la incapacidad de las venas para realizar el adecuado retorno de la sangre al corazón, lo que provoca la acumulación de ésta en las piernas, dando lugar a diferentes síntomas y problemas.

El trabajo que se presenta a continuación trata de llevar a cabo un plan de cuidados a una paciente intervenida de colecistectomía. Se desarrolla un plan de cuidados según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se identifican diagnósticos de enfermería siguiendo la terminología NANDA, estableciendo resultados (NOC) y sus intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, enfermería, plan de cuidados, insuficiencia venosa.

ABSTRACT

Chronic venous insufficiency is the inability of the veins to adequately return blood to the heart, which causes its accumulation in the legs, giving rise to different symptoms and problems.

The work presented below tries to carry out a care plan for a patient undergoing cholecystectomy. A care plan is developed according to the 14 basic needs of Virginia Henderson and nursing diagnoses are identified following the NANDA terminology, presenting results and their findings.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, care plan, venous insufficiency.

INTRODUCCIÓN

Paciente, mujer de 78 años de edad, diagnosticada de HTA, ACxFA, dislipemia, artrosis generalizada e insuficiencia venosa crónica. Es viuda desde hace 25 años, vive sola en su domicilio y tiene 4 hijos que viven cerca de ella, presenta buen apoyo familiar. Es independiente para todas las ABVD. Acude a nuestra consulta de enfermería de Atención Primaria para la cura de dos úlceras varicosas en EID. Refiere dolor leve en la EID que le impide dormir bien. Se queja de que frecuentemente tiene estreñimiento, lo que le produce molestia en el abdomen. Además, dice que últimamente “se le escapa el pis” porque no le da tiempo de ir al baño.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual: Úlceras varicosas en EID.

Estado civil: Viuda.

Hábitos tóxicos: No hábitos tóxicos.

Alergias: No conocidas hasta la fecha.

Antecedentes personales: HTA, ACxFA, dislipemia, artrosis generalizada e insuficiencia venosa crónica.

Antecedentes familiares: Su padre falleció por problemas respiratorios, su madre falleció de un cáncer de estómago, su hermana padece osteoporosis.

Medicación actual: Enalapril 20Mg. Posología: 1 cada 24 horas. Seguril 40mg. Posología: 1/2-0-0. Sintrom. Posología: Según INR. Simvastatina 20mg. Posología: 0-0-. Lorazepam 1mg. Posología: 0-0-1.

VALORACIÓN CLÍNICA: Peso: 55 kg. Talla: 150 cm. IMC: 24,44 kg/m2 Constantes: Tensión Arterial: 153 sistólica mmHg/ 87 diastólica mmHg. Frecuencia cardiaca: 75 pulsaciones por minuto. Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Temperatura: 36,5 ºC, afebril. Saturación oxígeno: 97% basal. Glucemia: 97 mg/dL. Consciente y orientada.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Los datos han sido recogidos de la historia clínica y a través de la entrevista personal con la paciente, siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.

1. Necesidad de respirar: Frecuencia de 16 respiraciones/minuto. Saturación de oxígeno: 97% basal. Ritmo y profundidad normal. No presenta dificultades ni limitaciones en la respiración. No fuma.
2. Necesidad de comer y beber: La paciente pesa 55 Kg y mide 150 cm. Piel y mucosas normohidratadas, sin signos de deshidratación. No presenta intolerancias alimenticias. Realiza una dieta normocalórica e hiposódica. Bebe 2 litros de agua al día. Mastica con dificultad, es portadora de prótesis dental.
3. Necesidad de eliminación: La paciente refiere pérdida involuntaria de orina por no llegar al inodoro a tiempo. Presenta una frecuencia de eliminación intestinal cada 4 días, de aspecto duro y con dolor.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Autonomía para moverse y mantener una postura adecuada, lo normal para una persona de su edad.
5. Necesidad de dormir y reposar: Horas diarias de sueño: 4 horas, sueño no reparador por dolor en úlceras varicosas de EID. Toma medicación para dormir por la noche. Durante el día no duerme.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Ropa y calzado cómodo y adecuado. No tiene problemas a la hora de vestirse y desvestirse, ella elige la ropa que quiere ponerse. Aspecto limpio de la ropa y bien conjuntada.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: Temperatura corporal: 36.5ºC (axilar). Afebril.
8. Necesidad de estar limpio y proteger sus tegumentos: Estado de la piel normal, limpia e hidratada, aunque presenta dos úlceras varicosas en EID. No necesita ayuda para realizar su higiene corporal. Portadora de dentadura postiza.
9. Necesidad de evitar peligros: Consciente y orientada en tiempo y espacio. Muestra una actitud colaboradora ante su situación de salud. No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
10. Necesidad de comunicarse: No tiene dificultad para la comunicación, se expresa correctamente y su comprensión es la adecuada. Sin problemas de audición, en cuanto a la vista usa gafas correctoras para la presbicia. Buena relación con sus familiares.
11. Necesidad de actuar según sus creencias y valores: información desconocida.
12. Necesidades de ocuparse para sentirse realizado: Jubilada. Sale de paseo dos veces al día. Se ocupa de las tareas domésticas.
13. Necesidad de distraerse: Se pone la televisión cuando está en casa. Se está planteando acudir al hogar del jubilado de su barrio para ver si hay alguna actividad que le guste.
14. Necesidad de aprender: Muestra interés y preocupación por su estado de salud y sigue las recomendaciones de los profesionales sanitarios.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

DIAGNÓSTICO PARA EL TRASTORNO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA: Relacionado con: disminución de la capacidad vesical. Manifestado por: informes de capacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida de orina.

NANDA: (0019) Incontinencia urinaria de urgencia: Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar.

NOC: (0502) Continencia urinaria: Control de la eliminación de orina en la vejiga.

NIC: (066) Entrenamiento del hábito urinario: Establecer un esquema predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en personas con la capacidad cognoscitiva limitada, que padecen incontinencia de urgencia, de estrés o funcional.

NIC: (4120) Manejo de líquidos: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades de enfermería:

Mantener el programa de ir al baño para ayudar a establecer y mantener el hábito miccional.

Proporcionar intimidad para ir al baño.

Ayudar al paciente a ir al baño y estimular la micción a los intervalos prescritos.

DIAGNÓSTICO PARA EL INSOMNIO: Relacionado con: malestar físico (prurito y dolor en zona de lesiones) Manifestado por: la paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.

NANDA: (00095) Insomnio: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC: (0004) Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

NIC: (1850) Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

NIC: (2380) Manejo de la medicación: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

NIC: (1400) Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

NIC: (6040) Terapia de relajación simple: Uso de técnicas para favorecer e inducir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.

Actividades de enfermería:

DIAGNÓSTICO PARA EL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: Relacionado con: el deterioro de la circulación Manifestado por: destrucción de las capas de la piel.

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o la dermis.

NOC: (1103) Curación de la herida por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos de una herida abierta.

NIC: (3660) Cuidados de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de las mismas.

NIC: (4066) Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa: fomento de la circulación venosa.

NIC: (2316) Administración de medicación: tópica: Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.

Actividades de enfermería:

DIAGNÓSTICO PARA EL DOLOR AGUDO: Relacionado con: destrucción de las capas de la piel (Úlcera venosa EID) Manifestado por: expresión de dolor.

NANDA: (00132) Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

NOC: (1605) Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.

NIC: (0840) Cambio de posición. Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

NIC: [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades de enfermería:

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.

Colocar en posición de alineación corporal correcta.

DIAGNÓSTICO PARA EL ESTREÑIMIENTO: Relacionado con: actividad física insuficiente. Manifestado por: dolor al defecar y la eliminación de heces duras, secas y formadas.

NANDA: (00011) Estreñimiento: Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de la eliminación dificultosa y/o incompleta de heces excesivamente duras y secas

NOC: (0501) Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.

NIC: (0430) Manejo intestinal: Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema regular.

Actividades de enfermería:

CONCLUSIONES

• Incontinencia urinaria de urgencia: la paciente consiguió retener la micción con la pauta que le hemos dado, aunque sigue llevando una compresa al salir de casa, por lo que seguiremos recordándole las actividades que debe hacer hasta otra nueva evaluación. La zona genital está en buen estado.
• Insomnio: mejoró gracias al seguimiento del tratamiento a base de medicación (ansiolítico y analgésicos), práctica cada noche la relajación con respiraciones y antes de ir a la cama se hace una infusión relajante.
• Deterioro de la integridad cutánea: ha mejorado su dermis y la zona periulceral, las úlceras varicosas no mejoran mucho pero tampoco empeoran, es un proceso muy lento por lo que seguiremos observando la evolución y haciendo valoraciones posteriores.
• Dolor agudo: tras la administración de los analgésicos pautados y los cuidados pertinentes la paciente comienza a notar la mejoría del dolor.
• Estreñimiento: la paciente mejoró considerablemente gracias a la dieta que le pusimos, refiere menos dificultad a la hora de defecar y menos dolor, los laxantes los dejaremos de rescate si no realiza deposición.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
   2. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
   3. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.