Caso clínico de paciente con accidente cerebrovascular hemorrágico.

AUTORES

1. África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Un accidente cerebral hemorrágico ocurre al romperse un vaso sanguíneo dentro del cerebro. En minutos, debido al sangrado, las células empiezan a morir.

 

Las causas pueden ser aneurisma hemorrágico, malformación arteriovenosa o rotura de una pared arterial; y algunos de sus síntomas son debilidad repentina en un lado del cuerpo, dificultad para hablar o pérdida de coordinación.

 

Es importante tratarlos rápidamente encontrando la causa del sangrado y controlándolo, evitando así sus complicaciones. Se puede necesitar cirugía y rehabilitación.

 

PALABRAS CLAVE

Plan de Cuidados de Enfermería, Accidente Cerebrovascular Hemorrágico, ACV (Accidente Cerebrovascular).

 

ABSTRACT

A hemorrhagic stroke occurs when a blood vessel within the brain ruptures. Within minutes, due to the bleeding, the cells begin to die.

 

The causes can be hemorrhagic aneurysm, arteriovenous malformation or rupture of an arterial wall; and some of its symptoms are sudden weakness on one side of the body, slurred speech, or loss of coordination.

 

It is important to treat them quickly by finding the cause of the bleeding and controlling it, thus avoiding its complications. Surgery and rehabilitation may be needed.

 

KEY WORDS

Nursing Care Plan, Stroke, Hemorrhagic, CVA (Cerebrovascular Accident).

 

INTRODUCCIÓN

El paciente se encuentra en la unidad de pluripatológicos. Sufre un ACVA hemorrágico y se encuentra desorientado, incapaz de responder a estímulos verbales y de mover por sí mismo cualquier parte del cuerpo. Escucha cuando le hablan pero no es capaz de dirigir la mirada hacia donde proviene el sonido ni hacia las personas que intentan comunicarse con él. Tampoco está acompañado por familiares, que en pocas ocasiones lo visitan, por ello, sufre de falta de estímulos positivos, los cuales solo los recibe por las enfermeras, médicos y auxiliares de la planta.

 

La finalidad es que el paciente consiga comunicarse mediante parpadeo o movimientos de la mano. Para ello, seguiremos las actividades propuestas en los diagnósticos identificados.

 

VALORACIÓN GENERAL

A. SITUACIÓN ACTUAL:

Datos personales y familiares:

– Sexo: Masculino.

– Edad: 63.

– Estado civil: Soltero.

– Núcleo familiar: Una hija.

– Zona rural /urbana: Zona rural.

 

B. PATOLOGÍAS ASOCIADAS:

-Antecedentes (enfermedades crónicas- ingresos hospitalarios):

Hipertensión, fumador activo, bebedor moderado.

-Enfermedad o situación de desequilibrio actual.

El paciente se encuentra en situación comatosa, con un ACVA hemorrágico.

Un accidente cerebral hemorrágico se da cuando un vaso sanguíneo sangra tras su rotura. En unos minutos, las células cerebrales empiezan a morir. Entre sus causas se incluyen aneurisma hemorrágico, rotura de una pared arterial, o malformación arteriovenosa.

Los síntomas pueden ser los siguientes:

• Entumecimiento de cara, pierna o brazo (especialmente de un lado).
• Confusión repentina.
• Dificultad repentina para ver, hablar o entender.
• Problemas para caminar, pérdida de la coordinación o equilibrio, mareos.
• Dolor de cabeza de causa desconocida.

Es importante tratarlos rápidamente. Se debe encontrar la causa del sangrado y controlarlo. Se puede necesitar rehabilitación o cirugía. ¹

En Andalucía, los ictus constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso en los Servicios de Neurología de los hospitales, siendo el 20% de los casos de etiología hemorrágica y el 80% restante isquémica. ²

Además, pueden existir algunas complicaciones si se sufre esta enfermedad.

-Medicación prescrita por el médico:

• Amlodipino 5 mg cada 12 horas,
• Amoxicilina 1 g cada 8 horas,
• Bemiparina sódica 2500 UI cada 24 horas, en la cena (20h),
• Bisoprolol hemifumarato 2,5 mg cada 12 horas,
• Colistimetato de sodio 1 mill UI cada 8 horas,
• Escopolamina 20-20 mg (a las 21-13 horas),
• Furosemida 40 mg cada 24 horas,
• Insulina asparta 2 UI tres veces al día (9-13-20),
• Nutrición enteral 500 mL cada 12 horas,
• Losartan si precisa 100 mg cada 24 horas,
• Metilprednisolona 20 mg cada 12 horas,
• Omeprazol 40 mg cada 24 horas, en el desayuno.

-Terapias alternativas:

No realiza terapias alternativas.

 

D. RELACIÓN CON EL ENTORNO:

-Sanitario: Médico y enfermera.

-Familiar: No se encuentra acompañado de ningún familiar. Su hija lo visita de forma esporádica.

-Social: Su amigo lo visita de forma esporádica.

 

E. ENTREVISTA ALIMENTARIA:

-Alimentos ingeridos en las últimas 24 horas (nº de comidas-nutrientes).

Portador de sonda nasogástrica con nutrición enteral (Isosource Protein 1000 ml/día).

Una unidad de Isosource Protein contiene 500 ml, con 1,3 kcal/ml. En total contiene 33,5 gramos de proteínas.

-Ingesta de líquidos (elemento y cantidad).

Agua en todos los turnos para un total de 1000 ml/día.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON (NECESIDADES ALTERADAS)

1. Necesidad de respirar normalmente. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Medicación respiratoria: Oxígeno, aerosoles.

* Tipo de secreciones: Fluidas, abundantes.

* Porta traqueostomía.

 

2. Necesidad de comer y beber de forma adecuada. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Alimentación/nutrición: Enteral: Portador de sonda nasogástrica.

* Capacidad funcional para la alimentación. Dependiente.

 

3. Necesidad de eliminar los desechos corporales. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Uso del WC. Dependiente.

* Incontinencia.

 

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel funcional para la actividad / movilidad: Dependiente.

* Inmovilización.

* Incapacidad de movimiento sin ayuda.

 

5. Necesidad de dormir y descansar. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Patrón del sueño alterado.

 

6. Necesidad de elegir la ropa adecuada. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Incapacidad para vestirse.

* Precisa de ayuda para vestirse, desvestirse y elegir la ropa adecuada.

 

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal. NO ALTERADA:

 

8. Necesidad de mantener la higiene corporal. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Capacidad funcional para el baño / higiene general: Dependiente.

* Riesgo úlceras por presión: Sí.

* Estado de Piel y Mucosas: Pérdida de la continuidad de la piel.

* Traqueostomía.

 

9. Necesidad de evitar los peligros del entorno. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel de conciencia: Comatoso.

* Nivel de orientación: Desorientado. Tiempo, espacio, personas.

* Incapacidad para moverse.

 

10. Necesidad de comunicarse con los otros. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Incapacidad para hablar.

* No tiene cuidador principal.

 

11. Necesidad de actuar con arreglo a la propia fe. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel de conciencia: Comatoso.

* Nivel de orientación: Desorientado. Tiempo, espacio, personas.

 

12. Necesidad de trabajar para sentirse realizado. ALTERADA

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel de conciencia: Comatoso.

* Nivel de orientación: Desorientado. Tiempo, espacio, personas.

* Incapacidad para moverse.

 

13. Necesidad de participar en diversas formas de entretenimiento. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel de conciencia: Comatoso.

* Nivel de orientación: Desorientado. Tiempo, espacio, personas.

* Incapacidad para moverse.

 

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. ALTERADA:

– Signos y síntomas que manifiestan esta alteración:

* Nivel de conciencia: Comatoso.

* Nivel de orientación: Desorientado. Tiempo, espacio, personas.

 

CAPACIDAD FUNCIONAL para la realización de las AVD (Actividades de la Vida Diaria):

El índice de Barthel nos indica el nivel de limitación funcional y dependencia. El paciente presenta un total de 0,0 puntos en esta escala, lo que indica dependencia total.

 

Cribado de deterioro cognitivo. TEST DE PFEIFFER.

La puntuación en el test de Pfeiffer es de 0.0. Lo que nos indica que existe la sospecha de deterioro cognitivo.

 

Escala de riesgo de úlceras por presión. EMINA.

La puntuación en EMINA es de un 11.0, lo cual nos indica un riesgo alto de presentar úlceras por presión.

 

ETAPA DIAGNÓSTICA Y DE PLANIFICACIÓN: PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS ⁴

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 1: (00046) Deterioro de la integridad cutánea.

Diagnóstico enfermero ³	Deterioro de la integridad cutánea (UPP) r/c presión sobre prominencia ósea m/p alteración de la integridad de la piel.
Objetivo final	Se notará una mejoría en cada úlcera por presión en 90 días.
Objetivo intermedio	Se curarán úlceras según protocolo.
Resultados NOC ⁴	Curación de la herida: por primera intención.	Definición	Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
		Indicadores	Aproximación de los bordes de la herida (1-4). Formación de cicatriz (1-4).
Intervenciones NIC ⁵	Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización.	Definición	Cuidados paliativos y prevención de las complicaciones de una herida maligna o de otro tipo cuando no es previsible la cicatrización.
		Actividades	Anotar las características de la herida. Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede. Aplicar un vendaje oclusivo si procede. Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas. Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Justificación de las intervenciones: Para que las úlceras por presión acaben por desaparecer, es muy importante que sean curadas de la forma correcta, mediante protocolos (usando ungüentos si son necesarios, aplicando vendaje, limpiando los restos de heridas y despegando apósitos) y de forma aséptica. Por ello, y para saber que la herida evoluciona en beneficio al paciente, debemos anotar las características de la herida.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 2: (00085) Deterioro de la movilidad física.

Diagnóstico enfermero ³	Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p disminución de las habilidades motoras gruesas.
Objetivo final	Movilización de brazo derecho de forma amplia en 90 días.
Objetivo intermedio	Motivación y ayuda a realizar el movimiento.
Intervenciones NOC ⁴	Movilidad.	Definición	Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
		Indicadores	Mantenimiento de la posición corporal (1-2)
Intervenciones NIC ⁵	Terapia de ejercicios: movilidad articular.	Definición	Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
		Actividades	Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la resistencia y en la movilidad articular Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.

Justificación de las intervenciones: Existen determinadas posturas que son incómodas para el paciente, por esta razón hay que encontrar la posición óptima para que pueda realizar ejercicios de la forma más cómoda posible. Además debemos tener en cuenta que, al llevar tanto tiempo sin mover los músculos y articulaciones, puede sentir dolor al realizar determinados ejercicios, por ello también podría servirnos de gran ayuda un fisioterapeuta. Para que el músculo comience a ganar elasticidad, debemos realizar ejercicios pasivos.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 3: (00040) Riesgo de síndrome de desuso.

Diagnóstico enfermero ³	Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilidad mecánica.
Objetivo final	El paciente aumentará de la capacidad para reaccionar ante estímulos en tres semanas.
Objetivo intermedio	El paciente encontrará la motivación para esforzarse en menos de una semana.
Intervenciones NOC ⁴	Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.	Definición	Gravedad del compromiso en el funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
		Indicadores	Alerta disminuida (2-4). Atención disminuida (2-4). Sentido cenestésico (1-3). Capacidad para actuar (1-3).
Intervenciones NIC ⁵	Apoyo emocional.	Definición	Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
		Actividades	Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo. Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad. No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado. Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

Justificación de las intervenciones: El paciente no tiene acompañante que le motive para salir de la situación en la que se encuentra, por lo tanto, será muy difícil que lo haga. Por esta razón, lo más importante es apoyar, dirigirle, ayudarle a expresar sus sentimientos y permanecer con él cuando lo necesite. Como se encuentra en un estado en el que el proceso de mejoría es extremadamente lento, es importante no exigirle un gran esfuerzo cada día, sino crear pequeños objetivos cada día y, si no es capaz de conseguirlo, animarle sin culparla de su incapacidad.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 4: (00051) Deterioro de la comunicación verbal.

Diagnóstico enfermero ³	Deterioro de la comunicación verbal r/c estímulos insuficientes m/p dificultad para verbalizar.
Objetivo final	El paciente será capaz de comunicarse mediante el parpadeo en 90 días.
Objetivo intermedio	Comprenderá mensajes verbales simples en 45 días.
Intervenciones NOC ⁴	Cognición.	Definición	Capacidad para ejecutar procesos mentales complejos.
		Indicadores	Comprende el significado de situaciones (1-3). Atiende (2-4). Se concentra (2-4). Está orientado (1-3). Procesa la información (1-3).
Intervenciones NIC ⁵	Mejorar la comunicación: déficit del habla.	Definición	Empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades para el habla.
		Actividades	Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación. Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (señales con la mano, parpadeo). Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente (p. ej., situarse frente a él al hablar, escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio evitando gritar). Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas. Proporcionar una válvula unidireccional a los pacientes con traqueostomía, que sustituye la necesidad de ocluir la cánula con el dedo. Proporcionar refuerzo positivo, según corresponda.

Justificación de las intervenciones: Como es incapaz de comunicarse verbalmente, debemos buscar signos de lenguaje corporal e intentar entender cuando realiza cada uno (cuando siente dolor, tristeza, ansiedad…). Como el paciente puede mover párpados, podemos buscar la forma de comunicarnos con él mediante los mismos, siempre haciéndole preguntas muy sencillas y asegurándonos de que nos entiende. La probabilidad de que hable es escasa por el momento, sin embargo, podemos intentar ocluir la cánula con el dedo o algún otro método. literatura científica ⁶, movilizarse y hacer las tareas normales después de un accidente cerebrovascular, puede ser difícil, y más aún cuando la persona que lo sufre no se encuentra acompañado. Tal y como podemos observar en este caso, el avance en esta enfermedad es muy lento, pero puede conseguirse con una gran ayuda.

 

A continuación, se resaltan algunas de las limitaciones y dificultades, como por ejemplo la soledad en la que se encuentra el paciente, los problemas personales que sufría antes de la enfermedad, la inmovilización del brazo una vez que podía comenzar a moverlo y el tiempo perdido en el que nadie le ayuda a realizar ejercicios. Además, no tiene prescrita ningún tipo de rehabilitación con fisioterapeutas.

 

Estas son acciones que hacen que la mejoría del paciente sea más lenta aún de lo que sería en condiciones óptimas. Por ello, debemos trabajar en ello en la práctica clínica.

 

Al percibirse una mejoría en los procesos fisiopatológicos del paciente, le dan el alta, por lo tanto, acaba su estancia en el hospital, y sus cuidados continuarán en una residencia.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Accidente cerebrovascular hemorrágico: MedlinePlus en español [Internet]. Medlineplus.gov. 2018 [citado 10 May 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hemorrhagicstroke.html
2. Vigil Martín, E. et al. (2008). Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA). Servicio Andaluz de Salud. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias.
3. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.
4. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
5. Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.
6. cerebrovascular A. Alta tras accidente cerebrovascular: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2018 [citado 10 May 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000132.htm
7. Complicaciones de la hemorragia cerebral – Artículos – IntraMed [Internet]. Intramed.net. 2018 [citado 10 May 2018]. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=74051