Caso clínico de paciente con cáncer de mama y mastectomía radical

31 marzo 2023

AUTORES

  1. María Ángeles Navarro Peiró. Enfermera. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Isabel Domínguez Lozano. Enfermera. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Ejea de los Caballeros, Zaragoza.
  3. Cristina Pablos Mur. Enfermera. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. C.S Oeste Amparo Poch, Zaragoza.
  4. Gema Montón Blasco. Enfermera. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. María Rosa González Sanz. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta un caso de una mujer de 53 años que, tras ser sometida a mastectomía total de ambas mamas, se recibe en Centro de Salud para sus curas1.

Presenta hoja de alta de enfermería, nos comenta que presenta dolor moderado y que no descansa por las noches.

Se elabora un proceso enfermero individualizado, con una valoración de sus necesidades siguiendo el patrón de Virginia Henderson. Tras la identificación de las necesidades alteradas seleccionamos los diagnósticos pertinentes utilizando la nomenclatura (NANDA)2,3, los objetivos (NOC) e intervenciones más representativas (NIC).

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, mastectomía radical, cáncer de mama, diagnósticos de enfermera.

ABSTRACT

A case of a 53-year-old woman is presented who, after undergoing a total mastectomy of both breasts, is received at the Health Center for treatment.

She presents a nursing discharge sheet, tells us that she has moderate pain and that she does not rest at night.

An individualized nursing process is elaborated, with an assessment of their needs following the pattern of Virginia Henderson. After identifying the altered needs, we selected the relevant diagnoses using the nomenclature (NANDA), the objectives (NOC) and the most representative interventions (NIC).

KEY WORDS

Clinical case, radical mastectomy, breast cancer, nursing diagnoses.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años, intervenida hace 10 años de cáncer de mama, tratada previamente con intervención quirúrgica, radioterapia, fármacos con tamoxifeno, enalapril, fluoxetina y omeprazol.

A los 10 años tras una exploración rutinaria en su domicilio se notó un bulto en mama derecha previamente. Acudió a la consulta de oncología previa llamada telefónica, a los tres días de notarlo, le solicitan ecografía más biopsia. Los resultados a los 28 días, le citarón para darle los resultados, BIRADS- 4 MD. en mama derecha”. Le explicaron procedimiento a seguir, por lo que al mes la citaron en consulta de anestesia y nueva cita. La intervención quirúrgica tardo 2 meses desde ser nuevamente diagnosticado.

Antecedentes personales: Ca de mama derecha1 hace 10 años BIRADS-2, Obesidad grado 1, Hipertensa en tratamiento con enalapril, Ansiedad en tratamiento con Fluoxetina, Dislipemia y como protector de estómago toma omeprazol.

Antecedentes familiares: Padre: Hipertenso, Alzheimer grado 1. Madre: Dislipemia, Obesidad, Ansiedad, fallecida hace 6 meses por Infarto Agudo de Miocardio.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

  • Necesidad de Respirar: lo hace normalmente y constantes normales. TA: 146/80mmHg 78 pulsaciones por minuto y 18 respiraciones nasales.
  • Necesidad de comer y beber: realiza 5 comidas al día variada, precisa ayuda para cortar los alimentos debido al dolor que refiere por la intervención. Bebe 1l de agua diario.
  • Necesidad de eliminación: independiente. 2 deposiciones a la semana.
  • Necesidad de moverse: no realiza ninguna actividad física.
  • Necesidad de descanso y sueño: refiere presentar en estos últimos meses insomnio relacionado con la preocupación de la operación y su resultado.
  • Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda por dolor a la hora de movilizar los brazos.
  • Necesidad de mantener temperatura corporal: no observable.
  • Necesidad de higiene: piel hidratada, estado de la herida favorable, apósitos con presencia de exudado y necesita ayuda para la ducha y lavado de cabello.
  • Necesidad de evitar peligros: acude a consultas programadas adecuadamente, y presenta vacunaciones.
  • Necesidad de comunicación con los demás: Se siente continuamente nerviosa, tiene miedo por su salud.
  • Necesidad de actuar según sus creencias y valores: es católica no practicante.
  • Necesidad de sentirse realizado: Trabaja en el servicio de limpieza, pero lleva 6 meses de baja, por depresión por fallecimiento de su madre.
  • Necesidad de ocupación: Como actividades sociales es irse a tomar un café por las mañanas y tardes en el mismo bar de siempre y se ve con sus hermanas dos días a la semana.
  • Necesidad de aprender: no se observa.

 

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico de enfermería: 00132: Dolor agudo r/c patología m/p trastorno del sueño, conducta expresiva.

NOC: 02102: Nivel del dolor: Intensidad del dolor, manifestado o referido.

NIC: 1400: Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia asumible

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes utilizando escala EVA.

Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas y no) que faciliten el alivio del dolor.

Terapia de ejercicios: movilidad articular. 0224. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Diagnóstico de enfermería: Ansiedad r/c preocupación de la evolución de su enfermedad m/p angustia y desesperanza.

NOC:

1402: Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

1211: Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.

1300: Aceptación: estado de salud. Reconciliación con las circunstancias de salud.

NIC:

5230: Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

5820: Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

5340: Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad, tanto física como psicológica.

6480: Manejo ambiental. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos

6680: Monitoriación de los signos vitales. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Diagnóstico de enfermería: 00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (mastectomía).

NOC: 0703: Estado infeccioso: Presencia y grado de infección.

NIC: 3660: Cuidado de la herida: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

  • Despegar los apósitos y la cinta adhesiva.
  • Controlar las características de la herida incluyendo drenaje, olor, tamaño y color.
  • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.
  • Vendar de forma adecuada.
  • Reforzar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de drenaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido por la herida.
  • Enseñar a la paciente y familiar los signos y síntomas de infección.
  • Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.

 

Diagnóstico de enfermería: 00118: Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía m/p ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo, temor a la reacción de otros y preocupación por la pérdida.

NOC: 1200: Imagen corporal: Percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

  • Valorar el ajuste de la paciente a los cambios de la imagen corporal.
  • Valorar la comprensión de la paciente del proceso de la enfermedad.
  • Disponer de un ambiente de aceptación.
  • Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre una situación estresante.
  • Alentar el uso de fuentes espirituales.
  • Indagar las razones de la paciente para su autocrítica.
  • Ayudar a la paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
  • Presentar a la paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
  • Alentar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y vergüenza.
  • Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

 

EVALUACIÓN

En cuanto a las actividades que llevamos a cabo durante las curas de la paciente se centraron en realizar una valoración exhaustiva del dolor, observando las características, aparición, duración, así como frecuencia del mismo. Nos aseguramos de que en todo momento la paciente recibiera los cuidados analgésicos necesarios, evaluando las medidas terapéuticas adoptadas y asegurándonos que se tenía un correcto control del dolor

Herida quirúrgica sin signos de infección. En la esfera mental receptiva a los cuidados y a su proceso de enfermedad, se muestra positiva y tranquila, expresa sus sentimientos con la familia y enfermera. A la semana de realizar curas y recomendaciones para evitar linfoedema, la paciente se encuentra más animada, puede realizar más ABVD de forma independiente

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carrillo-Salvador D, Olvera-Gómez JL. Conocimiento del personal de Enfermería sobre los cuidados a la mujer postoperada de mastectomía. Rev Enferm Inst Seguro Soc. 2014;22(3):153-8.
  2. NANDA Internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. ª ed. © 2010. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848086481-7. Editorial ELSEVIER.
  3. Lope, M. I., Larena, M., Perucho, C., Araujo, A., & Hernández, L. L. (2017). Cáncer de mama. En Enfermería médico-quirúrgica.: Vol. V (3a, pp. 3327-3380). Difusión Avances de Enfermería (DAE).

 

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