Caso clínico de paciente con mal afrontamiento del duelo

25 mayo 2023

AUTORES

Andrea Ruiz Martínez. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Miriam Tramullas Sampietro. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andra Costina Baciu. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
María Ginés Sancho. Enfermera. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Pilar González González. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
Irene Lozano Ustero. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Caso clínico de una mujer de 42 años ante una situación de mal afrontamiento del duelo por fallecimiento de su hijo. Se encuentra ante una situación de depresión en la que muestra un descuidado grave de su estado de salud y de las relaciones interpersonales que poseía, incluso del trabajo. No quiere salir de casa ni trabajar. No muestra interés por nada.

Se presenta el caso, se ejecuta una valoración de Enfermería completa y detallada a través del modelo de M.Gordon y distintos cuestionarios y se finaliza con la exposición de distintos diagnósticos enfermeros relacionados con el caso en cuestión.

PALABRAS CLAVE

Duelo, depresión, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Clinical case of a 42 years old woman in a situation of poor coping with grief due to the death of her son. She is facing a situation of depression in which she shows a serious neglect of his state of health and the interpersonal relationships she had, including work. She doesn’t want to leave home or work. She shows no interest in anything.

The case is presented, a complete and detailed Nursing assessment is carried out through the M.Gordon model and different questionnaires and it ends with the presentation of different nursing diagnoses related to the case in question.

KEY WORDS

Grief, depression, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mariana es una mujer de 42 años que sufrió hace poco más de 6 meses una situación verdaderamente traumática. Su hijo, Juan, falleció a causa de leucemia y este hecho le sumió en un estado de desasosiego del que no se puede recuperar. La enfermedad resultó ser una batalla constante y larga, de la que finalmente el pequeño de 12 años no pudo salir airoso. Durante todo el proceso, Mariana luchó junto a su hijo, le acompañaba a todas las sesiones de quimio y padecía las secuelas de las mismas como si de ella misma se tratara. Aquellos duros meses, en los que los profesionales no podían aportar noticias realmente positivas, Mariana comenzó su duelo, negando la posibilidad de que su hijo pudiera llegar a perder aquella guerra. Por lo que, cuando llegó el final, la realidad lo consumió por completo. Además, está separada y, a raíz de este acontecimiento, vive totalmente sola. La muerte de Juan ha desencadenado una serie de comportamientos que ha hecho que Mariana perdiera su trabajo en la fábrica Opel en Figueruelas, donde trabajaba, ya que se aisló en casa y dejó de asistir a la empresa. También, descuidó sus relaciones sociales y su propia imagen personal. Solo sale de casa para adquirir lo necesario para subsistir, no habla con nadie y evita a sus familiares, los cuales se preocupan por ella, pero no saben qué hacer. Su madre, Juana, se alarma cada vez que va a visitarla. Refiere que la ve desaliñada y descuidada, que no cumple los estándares comunes de higiene y que observa que su hija ha perdido las ganas de seguir adelante. También, afirma que, aunque pasa poco tiempo en su casa porque Mariana la despacha enseguida, ha podido visualizar botellas alcohólicas esparcidas por el salón y algún que otro cigarrillo suelto, siendo que la paciente en cuestión no era fumadora. Esto indica que la paciente acude a los hábitos tóxicos para paliar su dolor e intentar superar su difícil duelo. Antes del incidente, Mariana era una persona alegre e ingeniosa, le encantaba realizar multitud de actividades y tenía varios hobbies. Era espontánea y divertida, hablar con ella eran risas aseguradas y el entusiasmo que desprendía resultaba ser muy contagioso. Iluminaba a cualquiera que se pasara por su camino. Estaba conociendo a un hombre, compañero en su trabajo. Llevaban varios meses entablando relación hasta que sucedió la tragedia. Él intentó apoyarle lo máximo posible, pero Mariana lo apartó de su vida como hizo con el resto de sus seres queridos. Manifiesta que quiere estar sola y aislada, en la realidad errónea que ella misma se ha creado.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN EL MODELO DE MARJORY GORDON

La valoración realizada a un paciente sirve para identificar con exactitud su estado de salud, por lo que es necesaria su ejecución para efectuar el plan de cuidados que hará que la situación del individuo en cuestión mejore significativamente. Consiste en recoger, validar y analizar datos de la paciente, en este caso, Mariana. Los datos, objetivos y subjetivos, son reunidos gracias a la observación por parte del personal de Enfermería, al acceso a su historia clínica, a la propia entrevista realizada a la paciente y al examen físico pertinente. Se ha decidido recolectar esta información siguiendo las directrices del modelo de Marjory Gordon, que la agrupa y organiza en categorías denominadas “patrones funcionales”. Así, resulta más sencillo establecer los problemas de salud reales o potenciales. Existen 11 patrones funcionales según M. Gordon: percepción y manejo de la salud, nutrición y metabolismo, eliminación, actividad y ejercicio, sueño y descanso, cognición y percepción, autopercepción y autoconcepto, rol y relaciones, sexualidad y reproducción, adaptación y tolerancia al estrés y valores y creencias. A continuación, se van a desarrollar los patrones uno por uno¹.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

Se realizaron preguntas como: ¿cómo maneja usted la salud?, ¿cómo ha sido su salud en general?, ¿qué cosas son importantes para usted en la vida? o ¿cómo podemos ayudar a que se cuide mejor? A través de sus respuestas se llegan a las siguientes conclusiones dentro de este patrón:

Refiere que no le interesa su estado de salud, no le importa si está bien o mal físicamente hablando y en cuanto al ámbito psicológico, reconoce que tiene un problema, pero tampoco muestra indicios de querer solucionarlo.
Su familia es lo más importante, pero estar con ellos solo le hace recordar que su hijo ya no está y se aísla socialmente para evitar más dolor.
Manifiesta que es consciente de que necesita ayuda, pero cree que no existe la suficiente para mejorar su situación.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO:

Las preguntas realizadas fueron: ¿cuáles son su talla y su peso?, ¿cómo está su apetito?, ¿ha notado pérdida o ganancia de peso? y ¿qué preferencias de alimentos o líquidos tiene? Sus respuestas concluyeron en los siguientes datos:

1,70 cm y 52 kg.
Manifiesta que nota que ha perdido peso desde el fallecimiento de su hijo, ya que su apetito ha disminuido considerablemente y se alimenta básicamente por necesidad, pero sin ganas ni horarios. Es decir, no come a las horas habituales, sino cuando le apetece. No es regular.
Refiere que le gustan mucho las legumbres como lentejas o judías blancas y la carne de pollo asada al horno.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

Preguntas: ¿con qué frecuencia acude usted al baño para defecar?, ¿y para orinar?, ¿le resulta difícil o tiene algún problema para efectuar ambas acciones?, ¿tiene rutinas excretoras? Datos recogidos:

La paciente manifiesta que no es regular a la hora de ir al baño, ya que no defeca con frecuencia y, dependiendo del día, expulsa en total más o menos cantidad. Hay días que ni siquiera defeca.
En cuanto a la orina, sí que es más constante y regular, y no le supone ningún problema.
Para excretar sí que suele tener alguna dificultad, cuando no padece diarrea, es estreñimiento. Rara vez defeca con normalidad.
No lleva ninguna rutina para mejorar su situación.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Se realizaron preguntas como: ¿tiene energía suficiente para las actividades diarias?, ¿tiene buena higiene?, ¿realiza actividades de tiempo libre o de ocio? Datos:

Mariana afirma tener poca energía, al final del día se suele sentir bastante cansada y con falta de energía.
La higiene de la paciente salta a la vista. Ella misma confirma que se ha descuidado mucho y ha dejado de arreglarse como antes. No se ducha ni acicala todos los días y no mantiene la correcta higiene bucal necesaria.
En cuanto a las actividades de ocio o de tiempo libre, al estar aislada socialmente, no realiza ninguna y tampoco se lo plantea. Refiere no sentir ganas ni fuerzas para hacer nada.

PATRÓN 5: SUEÑO Y DESCANSO:

Se efectuaron las siguientes preguntas: ¿posee problemas para conciliar el sueño?, ¿tiene sueños o pesadillas?, ¿considera su sueño reparador? y ¿toma alguna medicación para dormir mejor? A través de las respuestas de Mariana se llegó a las siguientes conclusiones:

La paciente manifiesta que le es muy difícil conciliar el sueño y dormirse a la primera, porque por la noche no cesa de pensar y se sumerge en un estado de desasosiego que no le deja dormir.
Refiere tener muchas pesadillas y sueños lúcidos, relacionados, claro está, con su hijo.
Cuando consigue dormir casi toda la noche, sí que considera su sueño reparador y se siente descansada, pero ocurre pocas veces.
No se médica para dormir, pero confiesa que a veces ingiere alcohol antes de irse a la cama.

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTUAL:

Para recoger información relacionada con este patrón, se le realizaron a Mariana las siguientes preguntas: ¿cuál fue su última revisión en el oftalmólogo?, ¿tiene dificultad para oír?, ¿tiene algún problema de memoria? o ¿tiene alguna dificultad a la hora de tomar decisiones? Las respuestas se basaron en los aspectos siguientes:

La paciente proclama que no tiene ningún impedimento relacionado con la vista o el oído. Su última revisión con el oftalmólogo fue hace un año y, aunque necesita gafas, no ha variado su graduación en más de 6 años.
En cuanto a su memoria, refiere que no tiene ningún problema. No sufre ningún tipo de sensación de pérdida de memoria ni nada parecido.
Con respecto a la última pregunta, manifiesta que no encuentra ninguna dificultad a la hora de tomar decisiones, pues tampoco posee muchas que tomar a lo largo de sus días.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO:

Preguntas realizadas: ¿qué cosas le hacen sentir ansiedad?, ¿qué le ayuda a resolver las sensaciones anteriores?, ¿qué concepto tiene en relación a su valía personal? y ¿cómo cree que le valoran los demás? Datos recogidos:

Pensar en su hijo y en el proceso por el que pasó, le hace sentir ansiedad y angustia. Cuando esto sucede, Mariana manifiesta que intenta pensar en otras cosas o dedica el 6 tiempo a realizar cualquier acción para mantener la mente ocupada, ya sea ver la televisión o leer. Pero la verdad es que no lo consigue por completo.
La paciente expresa desconsolada que, al perder el trabajo, no se siente productiva para la sociedad y piensa que es un despojo de la misma. Se ha replanteado buscar cualquier empleo, pero nunca se decide a ello.
Por último, afirma que es consciente de que se está alejando de sus seres queridos y se encuentra aislada socialmente de su familia y amigos, por lo que piensa que las personas más cercanas a ella ya no la valoran como antes. Hace tiempo podrían pensar que Mariana era una persona alegre y divertida, pero reconoce que ya no queda rastro de la que era entonces.

PATRÓN 8: ROL Y RELACIONES:

En este patrón, al estar vinculado con las relaciones de la paciente, un tema considerado bastante importante debido a la situación, las preguntas, como es lógico, fueron las siguientes: ¿qué significa la familia para usted?, ¿qué relación mantiene, es mejorable la situación?, ¿se siente sola?, ¿cómo percibe su rol en la situación actual de su vida? las respuestas de la paciente condujeron a las siguientes conclusiones:

La familia para Mariana siempre ha sido muy significativa y vital en su vida, les tiene en muy buena estima y haría cualquier cosa por ellos, como siempre. A decir verdad, al ser la hermana mayor de 4 mujeres, siempre se ha sentido responsable del cuidado de sus hermanas, velando por su seguridad en todo momento. A pesar de ello, debido a la situación en la que se encuentra, ha descuidado la relación con su familia totalmente para encerrarse en sí misma.
Refiere que sabe que necesita mejorar la situación y está dispuesta a ello, pero no sabe cómo hacerlo o directamente no tiene ganas. Se siente sola, pero reconoce que se lo ha buscado ella al aislarse en su casa, ya que no quiere ver a nadie que le recuerde el fallecimiento de Juan.
Como se ha dicho anteriormente, al perder el trabajo, la paciente se siente inservible para la sociedad.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN:

Preguntas: ¿qué necesidades tiene?, ¿satisfacción o insatisfacción del rol sexual y reproductivo?, ¿problemas? Respuestas:

Mariana admite que no piensa en este tema en absoluto y no tiene ninguna relación.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Con este patrón se quiere conocer la capacidad de Mariana para controlar y manejar la situación que está viviendo, aunque se sabe que no es correcta. Para ello, se realizaron preguntas como: ¿cómo percibe su capacidad para manejar situaciones?, ¿cómo fue su última crisis?, ¿quién le resulta de más ayuda para hablar de las cosas? o ¿se encuentra tensa la mayor parte del tiempo? Datos recogidos:

La paciente confiesa que es consciente de que no está manejando la situación correctamente, no sabe gestionarlo y sus crisis son fuertes. En la última estuvo a punto de acudir a urgencias por las taquicardias y palpitaciones que sentía, que acabaron en una opresión en el pecho que cesó al rato.
Su madre siempre ha sido un gran apoyo, pero en estos momentos la ha alejado de su vida casi sin darse cuenta, por lo que no suele acudir a nadie.
Mariana afirma que la tensión forma parte de su día a día.

PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS:

Para conocer los valores, objetivos y creencias por las que se guía Mariana para tomar elecciones o decisiones, se le realizan preguntas como: ¿es importante en su vida la religión?, ¿tiene planes de futuro?, ¿qué percibe como importante en la vida? Las respuestas de la paciente fueron las siguientes:

Si cree en el concepto de Dios y la Iglesia, siendo la religión una parte importante en su vida. Aunque últimamente considera que está perdiendo la fe, ya que, según ella: “Lo que le pasó a Juan no puede ser obra del supuesto Dios que todos conocemos”.
No piensa más allá del día a día, algo que ha de cambiar si quiere encontrar trabajo.
Su familia es importante para ella. También valora los pequeños detalles como un buen libro o una película que la evada de la realidad.

Para realizar una valoración inicial más completa, se le han realizado a Mariana escalas de valoración como las siguientes:

Cuestionario Cage Camuflado: Este test sirve para detectar el nivel de consumo de alcohol en la paciente. Se le realizan cuatro preguntas de manera escalonada e intercaladas con otras banales, para que Mariana no presente una postura defensiva o de rechazo. Si más de dos de esas cuatro preguntas son respondidas de manera afirmativa, esta escala afirmará que la paciente consume alcohol de manera nociva. 8 En este caso, Mariana contesta tres de esas preguntas afirmativamente, por lo que se considera que su consumo de alcohol es patológico. Esas preguntas fueron: ¿le ha molestado alguna vez que la gente le critique su forma de beber?, ¿ha tenido la impresión de que debería beber menos? y ¿se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber últimamente?
Cuestionario “conozca su salud nutricional”: Se le realiza para conocer si existe riesgo nutricional en sus hábitos alimenticios, ya que se conoce que desde el fallecimiento de su hijo ha variado su alimentación considerablemente y ha dejado de fijar horarios de comida. Se efectúa un interrogatorio y se valora el resultado. En este caso, Mariana recibe una puntuación de 7, lo que significa que padece riesgo nutricional alto. Es decir, la paciente debe llevar el cuestionario con el resultado obtenido a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados para que pida ayuda para mejorar su estado nutricional.
Cuestionario de Oviedo del Sueño: Para valorar su nivel de descanso y la calidad del sueño de la paciente. En este caso, la interpretación de la escala hace ver que Mariana sufre pesadillas la mayor parte de los días y que las horas de sueño reparador varían dependiendo de la noche. Se suele despertar varias veces durante la noche y tarda más de una hora en conseguir dormirse una vez que lo intenta.
Escala de Goldberg: Se ejecuta esta escala como cribado de la ansiedad y depresión. En la subescala de la ansiedad se recogieron los siguientes datos con respecto a la paciente en cuestión: refiere haberse sentido nerviosa y en tensión, preocupada, irritable y también afirma haber tenido dificultad para relajarse en los últimos meses. A esto se le suma el hecho de que Mariana posee dificultades para dormir y conciliar el sueño. En cuanto a la subescala de la depresión, la paciente refiere sentirse con poca energía, haber perdido el interés por las cosas, sentirse desesperanzada, haber perdido peso y afirma tener dificultades para concentrarse en multitud de ocasiones. Con la información recogida se estima que Mariana puede tener trastornos mentales de depresión y ansiedad².

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Realizados con taxonomía NANDA, NOC, NIC³.

Entre los posibles diagnósticos de enfermería, se encuentran los siguientes, de los cuales se van a desarrollar dos: [00141] Síndrome postraumático r/c acontecimientos fuera de la gama de experiencias humanas habituales m/p depresión.

[00055] Desempeño ineficaz del rol r/c depresión m/p adaptación al cambio ineficaz.

[00135] Duelo complicado r/c muerte de una persona significativa m/p disminución en el desempeño de los roles vitales.

[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud r/c sufrimiento espiritual m/p ausencia de interés en la mejora de las conductas de salud.

[00150] Riesgo de suicidio r/c duelo.

[00135] Duelo complicado r/c muerte de una persona significativa m/p disminución en el desempeño de los roles vitales NOC: [1409] Autocontrol de la depresión.

[140909] Refiere mejoría del estado de ánimo: De 1 (nunca) a 4 (con frecuencia).
[140904] Planifica estrategias para reducir los efectos de los factores precursores de depresión: De 2 (raramente) a 4 (con frecuencia).
[140908] Refiere ausencia de manifestaciones físicas de depresión: De 1 (nunca) a 4 (con frecuencia).

NOC: [1501] Desempeño del rol.

[150103] Desempeño de las conductas del rol familiar: De 2 (raramente) a 5 (constantemente).
[150105] Desempeño de las conductas del rol laboral: De 1 (nunca) a 5 (constantemente).
[150104] Desempeño de las conductas del rol social: De 1 (nunca) a (3) en ocasiones.

NIC: [5290] Facilitar el duelo.

Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida, tanto pasados como actuales.
Fomentar la identificación de los miedos más profundos sobre la pérdida.
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida.

NIC: [7150] Terapia familiar.

Determinar las alianzas familiares.
Facilitar el diálogo familiar.
Compartir el plan de terapia con la familia.

[00099] Mantenimiento ineficaz de la salud r/c sufrimiento espiritual m/p ausencia de interés en la mejora de las conductas de salud.

NOC: [1602] Conducta de fomento de la salud.

[160207] Realiza los hábitos sanitarios correctamente: De 1 (nunca) a 5 (constantemente).
[160218] Evita el mal uso del alcohol: De 1 (nunca) a 4 (con frecuencia).
[160214] Sigue una dieta sana: De 2 (raramente) a 5 (constantemente).

NOC: [1600] Conducta de adhesión.

[160007] Proporciona razones para adoptar una pauta: De 1 (nunca) a 4 (con frecuencia).
[160009] Refiere el uso de estrategias para optimizar al máximo su salud: De 1 (nunca) a 5 (constantemente).
[160010] Utiliza los servicios de atención sanitaria de forma congruente con las necesidades: De 2 (raramente) a 4 (con frecuencia).

NIC: [6520] Análisis de la situación sanitaria.

Programar las citas para mejorar un cuidado eficaz e individualizado.
Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.
Establecer un sistema de seguimiento de la paciente.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento.

Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar a la paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
Proporcionar un ambiente de aceptación.

BIBLIOGRAFÍA

Álvarez Suarez JL, del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Manual De Valoración De Patrones Funcionales. Gijón: Dirección de Enfermería de Atención Primaria. Área Sanitaria V – Gijón (Asturias). [Internet]. 2010 [citado 15 de abril de 2023] Disponible en:https://scholar.google.es/scholarhl=es&as_sdt=0%2C5&q=patrones+funcionales+de+marjory+gord
Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. CUESTIONARIOS, TESTS E ÍNDICES PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE. Sevilla: Orbis Pictus. [Internet]. 2004 [citado 16 de abril de 2023] Disponible en: http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/dat os/95/pdf/cuestionario_completo_sas.pdf
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021. Disponible en: https://www.nnnconsult.com