Caso clínico de un lactante de 2 años con vómitos y aumento de las transaminasas.

30 noviembre 2022

AUTORES

Eva Benito-Ruiz. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Pediatría. Unidad de cuidados intensivos pediátricos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud de San José Centro. Zaragoza. España.
María Mora Fernández. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Univérsitas. Zaragoza. España.
Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Sástago (Zaragoza). España.
Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Valderrobres. Alcañiz (Teruel), España.

RESUMEN

Lactante de 2 años acude al servicio de urgencias con vómitos de 48 horas de evolución. Se realiza anamnesis completa y examen exploratorio. Se encuentra decaído, las mucosas algo secas, ojeroso, signo del pliegue +, buena coloración cutánea. Se añaden pruebas complementarias para su diagnóstico: analítica de sangre y orina. Tras el resultado analítico, se decide diagnóstico de “Vómitos. Hepatitis viral aguda” e ingreso hospitalario pendiente de evolución de la clínica. Durante el ingreso permanece afebril, sin vómitos y se recogen muestras para microbiología, resultando PCR positiva para rotavirus. Se decide alta hospitalaria al cuarto día de ingreso por buen estado general, hallazgo de rotavirus en heces y a la mejoría de las cifras de transaminasas con diagnóstico principal de “Gastroenteritis aguda rotavirus positiva». Elevación de las transaminasas”. Para completar el desarrollo del caso se elabora un plan de cuidados enfermeros según la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

PALABRAS CLAVE

Vómitos, hepatitis viral humana, lactante, atención de enfermería.

ABSTRACT

A 2-year-old infant presents to the emergency department with 48-hour vomiting. A complete history and exploratory examination are performed. He is decayed, the mucous membranes are somewhat dry, haggard, + fold sign, good skin coloration. Complementary tests are added for his diagnosis: blood and urine analysis. After the analytical result, a diagnosis of “Vomiting. Acute viral hepatitis” and hospital admission pending clinical evolution. During admission, he remained afebrile, without vomiting and samples were collected for microbiology, resulting in a positive PCR for rotavirus. Hospital discharge was decided on the fourth day of admission due to good general condition, finding of rotavirus in feces and improvement in transaminase levels with the main diagnosis of “positive rotavirus acute gastroenteritis. Elevation of transaminases”. To complete the development of the case, a nursing care plan is drawn up according to the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

KEY WORDS

Vomiting, hepatitis, viral, human, infant, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Las hepatitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por producir inflamación del hígado. Cuando esta inflamación ha aparecido recientemente, lo denominamos hepatitis aguda y a los procesos cuya duración está por encima de los seis meses, lo llamamos hepatitis crónicas. Las hepatitis virales son enfermedades transmisibles, y por tanto, pueden prevenirse¹.

La transmisión de los virus A y E se produce a través del agua y alimentos contaminados, por lo que una buena higiene en la alimentación y un tratamiento adecuado del agua y los alimentos puede ayudar a prevenir el contagio. Además, para el virus de la hepatitis A existe una vacuna muy eficaz.

La hepatitis aguda puede no producir ningún síntoma y pasar desapercibida para el enfermo. En otras ocasiones, pueden existir síntomas inespecíficos, como malestar general, cansancio o náuseas. Puede a su vez desarrollar ictericia acompañada de orina colúrica y deposiciones acólicas.

Las transaminasas (ALT o GPT y AST o GOT) son enzimas intracelulares que catalizan reacciones de transaminación y que están localizadas en diversos tejidos del organismo, siendo la más específica de lesión hepática la GPT. La elevación anormal viene definida por valores superiores al rango de normalidad, que habitualmente se considera de 30-40 U/L. Su aumento en sangre se debe a una destrucción celular o un trastorno de permeabilidad de la membrana de las células que las contienen^1,2. No existe una clara correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática. Pero sí podemos decir que por debajo de 3 años, generalmente, la hipertransaminemia es debida a una participación hepática en un proceso no hepático, siendo en niños mayores donde es más probable encontrar como causa de dicha elevación una hepatopatía de base².

La infección por rotavirus es la mayor causa de gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años a nivel mundial, y causa 114 millones de episodios de gastroenteritis por año en la niñez. La diarrea y vómito causada por el rotavirus puede causar una deshidratación severa que puede llevar a la muerte en países en vías de desarrollo³.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Anamnesis: Paciente de 2 años que acude por segunda vez a urgencias por cuadro de vómitos de 48 horas de evolución. Desde el alta en urgencias ha realizado un vómito y ha conseguido adecuada tolerancia oral con suero. Los padres refieren que lo encuentran más decaído, motivo por el que deciden acudir al servicio de urgencias de nuevo.

Afebril. No deposiciones diarreicas. Diuresis conservada.

Asiste a la guardería.

Exploración física: Triángulo de evaluación pediátrica inestable por apariencia. Decaído. Mucosas algo secas, ojerosas, signo del pliegue +, buena coloración cutánea. No exantemas ni petequias. Meníngeos -, relleno capilar <2seg. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias palpables. Peristaltismo ligeramente aumentado. No defensas ni distensión abdominal. No dolor a la palpación.

Resto exploración física normal.

Pruebas complementarias: Se realiza extracción de gasometría capilar, analítica de sangre: hemograma, bioquímica, PCR, PCT, coagulación y serologías. ANF virus.

Evolución: Pasa a unidad de observación durante 2 horas aproximadas de evolución donde mantiene el cuadro clínico a la espera de resultados. Ingresa en planta.

Analítica de sangre: GGT:18 U/L; GPT:565 U/L, GOT: 428 U/L. resto dentro de la normalidad. Serologías pendientes. Frotis pendientes.

Impresión diagnóstica: Vómitos. Hepatitis viral aguda.

Evolución en planta de hospitalización: Durante el ingreso permanece afebril. No vómitos. Se recogen muestras para microbiología, resultando PCR POSITIVO para ROTAVIRUS. Realiza durante el ingreso 3 deposiciones diarreicas diarias, de consistencia líquida y pastosa.

Se decide alta hospitalaria al cuarto día de ingreso por buen estado general, hallazgo de rotavirus en heces y a la mejoría de las cifras de transaminasas.

Diagnóstico principal: Gastroenteritis aguda rotavirus positiva. Elevación de las transaminasas.

Planificación y ejecución de los cuidados: Control por su pediatra y en consultas externas dentro de un mes.

CONCLUSIÓN

Se planifica un plan de cuidados de enfermería según la taxonomía enfermera NANDA-NIC-NOC⁴, enunciando los siguientes diagnósticos NANDA utilizando la herramienta digital NNN consult⁵.

Déficit de volumen de líquidos r/c sequedad de membranas mucosas m/p pérdida excesiva de líquidos a través de las vías normales.
Riesgo de deterioro de la función hepática m/p infección vírica.
Disconfort r/c expresa malestar m/p control inadecuado sobre la situación.

A continuación, se presenta el plan de cuidados correspondiente con sus resultados/indicadores de resultado según la taxonomía NOC y las intervenciones/actividades según la taxonomía NIC (ver anexo- Tabla 1).

BIBLIOGRAFÍA

Cortés Marina R.B. Del síntoma a la enfermedad: elevación de transaminasas. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2009 Dic [citado 2022 Oct 25] ; 11( Suppl 17 ): 433-436. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000700015&lng=es.
M. Alipour Amroabadi, E. Rahimi and A. Shakerian et al. Incidence of hepatitis A and hepatitis E viruses and norovirus and rotavirus in fish and shrimp samples caught from the Persian Gulf. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec.. Vol. 73(1):169-178. DOI: 10.1590/1678-4162-11742
Meltem Akcaboy, Melahat Melek Oguz, Esma Altınel Acoglu Mehtap Acar, Pelin Zorlu, Ferda Ozbay Hosnut, and Saliha Senel. Systemic Manifestation of Rotavirus Infection in Children: A Report of Three Cases. Iran Red Crescent Med J. 2016 August; 18(8): e35086
Clasificación de Diagnósticos Enfermeros NANDA-I 2018-2020 [Internet]. [Acceso:12/10/2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/nuevos-diagnosticos-enfermeros-nanda-i-2018-2020/
Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2022 [Acceso: 12/10/2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

ANEXOS

Tabla 1: Plan de cuidados enfermeros Caso clínico VÓMITOS CON ELEVACIÓN DE LAS TRANSAMINASAS.

DIAGNÓSTICO NANDA	NOC	NIC
[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c sequedad de membranas mucosas m/p pérdida excesiva de líquidos a través de las vías normales.	[0601]Equilibrio hídrico [60107] Entradas y salidas equilibradas 1-4. [0602] Hidratación. [60202] Membranas mucosas húmedas 1-4.	[4120] Manejo de líquidos – Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso. [4180] Manejo de la hipovolemia – Monitorizar los signos de deshidratación (p.ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
[00178] Riesgo de deterioro de la función hepática m/p infección vírica.	[0803] Función hepática. [80323] Aumento de la alanina transaminasa (ALT) (GPT) 1-4. [0703] Severidad de la infección [70309] Síntomas gastrointestinales 1-4.	[6540] Control de infecciones – Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. – Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas. – Fomentar una ingesta de líquidos, según corresponda. [5510] Educación para la salud – Centrarse en los beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de en beneficios a largo plazo o en los efectos negativos derivados de incumplimientos.
[00214] Disconfort r/c expresa malestar m/p control inadecuado sobre la situación.	[2010] Estado de comodidad: física. [201002] Bienestar físico 2-5. [1608] Control de síntomas. [160806] Utiliza medidas preventivas 2-5.	[6482] Manejo ambiental: confort – Proporcionar un ambiente limpio y seguro. [5246] Asesoramiento nutricional. – Determinar la ingesta y los hábitos del paciente. -Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.