Caso clínico de un lactante de 20 meses con inestabilidad sin especificar.

17 noviembre 2022

AUTORES

  1. Eva Benito-Ruiz. Graduada en Enfermería. Enfermera Especialista en Pediatría. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Paula Guerrero Fuertes. Graduada en Enfermería Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de San José centro. Zaragoza. España.
  3. Elena Lobera Lahoza. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de salud de Univérsitas. Zaragoza. España.
  4. Alicia Fickinger Gracia. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Univérsitas. Zaragoza. España.
  5. Jara Cardiel Bergasa. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Sástago (Zaragoza). España.
  6. Jesús Ruiz Traid. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Centro de Salud de Valderrobres. Alcañiz (Teruel), España.

 

RESUMEN

Lactante de 20 meses acude al servicio de urgencias con inestabilidad aguda de causa sin especificar. Se realiza anamnesis completa y examen neurológico. Se añaden pruebas complementarias para su diagnóstico: analítica de sangre y orina y tomografía computarizada. Tras el resultado negativo de las pruebas y serologías pendientes de determinar, se decide diagnóstico de “Ataxia” y alta domiciliaria pendiente de evolución de la clínica. Al día siguiente comienza con temblor generalizado y mantiene síntomas de inestabilidad anteriormente descritos. A la semana de evolución de la clínica, se decide realizar resonancia magnética siendo sin alteraciones el resultado de la misma. A los catorce días de evolución, tras serología positiva de Herpes virus 6 se afirma diagnóstico de “Cerebelitis aguda post-infecciosa causada por Herpes virus 6”. La clínica quedó resuelta por completo tras cuatro semanas sin alteración añadida en el paciente. Para completar el desarrollo del caso se elabora un plan de cuidados enfermeros según la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Ataxia, lactante, infecciones del sistema nervioso central, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

A 20-month-old infant presents to the emergency department with acute instability of unspecified cause. Complete history and neurological examination are performed. Complementary tests are added for its diagnosis: blood and urine tests and computed tomography. After the negative result of the tests and serologies pending determination, a diagnosis of «Ataxia» was decided and discharged home pending clinical evolution. The next day, he began with a generalized tremor and maintained the previously described symptoms of instability. One week after the clinical evolution, it was decided to perform magnetic resonance imaging, the result being without alterations. After fourteen days of evolution, after positive serology for Herpes virus 6, a diagnosis of «Acute post-infectious cerebellitis caused by Herpes virus 6» was confirmed. The symptoms were completely resolved after four weeks without any additional changes in the patient. To complete the development of the case, a nursing care plan is prepared according to the NANDA-NOC-NIC taxonomy.

 

KEY WORDS

Ataxia, infant, central nervous system infections, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La ataxia es un trastorno neurológico que afecta a la marcha, el equilibrio y la coordinación de los movimientosLa ataxia aguda empieza de manera brusca (habitualmente en pocas horas) y provoca una alteración de la deambulación con aumento de la base de sustentación, que hace que el niño separe las piernas para sostenerse y caminar. En los casos más graves, los niños no pueden caminar incluso nada, ni mantenerse de pie o sentados sin agarrase1,2,3.

En lactantes, las dos principales causas de este tipo de afectación (ataxia aguda) son la “cerebelitis aguda postinfecciosa” y las intoxicaciones. Ambas causas, tienen normalmente un desarrollo clínico benigno y autolimitado, lo que las hace que se resuelvan en un espacio corto de tiempo de forma completa2.

Denominamos cerebelitis a la inflamación del cerebelo. Esta parte del encéfalo es la encargada del equilibrio y el desarrollo del movimiento. La inflamación que se produce en este tipo de patología neurológica suele ser causada habitualmente por una infección vírica (el virus Herpes zoster de la varicela con frecuencia) o un proceso de vacunación en las semanas previas. Además de la alteración de la marcha y/o estabilidad también pueden aparecer otros síntomas como temblor, hipotonía o nistagmo. No suele estar acompañada de fiebre, ni rigidez nucal ni somnolencia. Los síntomas pueden durar entre 3-5 días hasta 3-5 meses3.

En el caso de la cerebelitis causada por una intoxicación normalmente suele ser medicamentosa que los niños acceden al estar en el propio domicilio o en el caso de los adolescentes al consumo voluntario. Estas pueden producir además de inflamación en el cerebelo alteraciones en el equilibrio. En este caso, a los síntomas de alteración de la marcha pueden añadirse nistagmo, somnolencia y/o vómitos. La resolución del proceso clínico suele ser completa en horas, pero si la ingesta elevada puede ser grave1,2.

Se encuentran otras causas de cerebelitis, menos frecuentes, pero sí cabe mención especial normarlas que son: tumores cerebrales o craneales, alteraciones vasculares, infecciones o enfermedades inmunológicas1,2.

Para un correcto diagnóstico es preciso una anamnesis y exploración neurológica completa. Suele precisar a su vez de pruebas complementarias como: análisis de sangre y orina buscando hallazgos de fármacos o tóxicos en las mismas; pruebas de radiología (tomografía computarizada o resonancia magnética) o punción lumbar con el fin de analizar el líquido cefalorraquídeo3,4.

El tratamiento de la ataxia depende de la causa que la provoque. En la mayoría de los casos, en los que es secundaria a cerebelitis postinfecciosa o intoxicación, no requiere ningún tratamiento específico, aunque con frecuencia el niño precisa ingreso hospitalario para controlar y observar la evolución del paciente, así como la posible aparición de nuevos síntomas. Cuando la ataxia se deba a infecciones, enfermedades autoinmunes, tumores o traumatismos, el tratamiento será el de la causa3,4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis: Lactante de 20 meses sin antecedentes de interés acude a un servicio de urgencias pediátricas por inicio brusco de ataxia de unas 18 horas de evolución sin otras focalidades neurológicas acompañantes. Rechaza la deambulación y se ha caído en las últimas horas más de lo habitual.

Los padres refieren cuadro febril hace 8 días acompañado de un vómito con test AG de covid negativo.

En el momento de la visita afebril, orexia conservada, no deposiciones diarreicas ni vómitos, refieren no tener tóxicos ni medicamentos en el domicilio.

Asiste a la guardería.

Exploración física: normal excepto la marcha. Se observa una marcha corriendo, sin alteraciones en el apoyo, pero sin hacerlo en línea recta. Cuando deja de correr, marcha tambaleante con intento de ampliación de la base, requiriendo apoyo.

Pruebas complementarias: Se realiza extracción de gasometría capilar, analítica de sangre: hemograma, bioquímica, PCR, PCT, coagulación y serologías y analítica de orina: básico y tóxicos. PCR ANF covid y enterovirus.

TAC craneal: sin alteraciones de evolución aguda.

Evolución: Pasa a unidad de observación durante 10 horas aproximadas de evolución donde mantiene el cuadro clínico pero dados los resultados de las pruebas se decide alta con vigilancia domiciliaria. Se explican a los padres signos y síntomas de alarma (vómitos, fiebre, persistencia del cuadro).

Analítica de sangre y orina dentro de la normalidad. Serologías pendientes. Frotis pendientes.

Impresión diagnóstica: Ataxia.

Al día siguiente, inicia con temblor intencional en ambas manos, más evidente cuando come. Continúa la inestabilidad con leve aumento de la base de sustentación. No somnolencia, irritabilidad, vómitos u otros datos que sugieran encefalopatía aguda.

Al persistir la sintomatología clínica descrita anteriormente se solicita RM cerebral que se realiza a la semana del inicio del cuadro, siendo el resultado sin alteraciones.

Diagnóstico principal: Sospecha de cerebelitis aguda post-infecciosa.

A los 14 días de evolución, siendo la clínica anteriormente descrita persistente, se informa de resultado positivo en serología de HERPESVIRUS 6 IgG-IgM.

Se realizó control por neuropediatría durante las siguientes 4 semanas que duró la sintomatología clínica. Su desaparición fue paulatina sin incidencias posteriores en el desarrollo neurológico del lactante.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Se planifica un plan de cuidados de enfermería según la taxonomía enfermera NANDA-NIC-NOC5, enunciando los siguientes diagnósticos NANDA utilizando la herramienta digital NNN consult6.

  • Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la marcha m/p manifestaciones neurocomportamentales.
  • Riesgo de conducta desorganizada del lactante m/p deterioro del funcionamiento motor del lactante.
  • Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado.

A continuación, se presenta el plan de cuidados correspondiente con sus resultados/indicadores de resultado según la taxonomía NOC y las intervenciones/actividades según la taxonomía NIC (ver anexo- tabla 1).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Thakkar K, Maricich SM, Alper G. Acute Ataxia in Childhood: 11-Year Experience at a Major Pediatric Neurology Referral Center. Journal of Child Neurology. 2016;31(9):1156-1160. doi:10.1177/0883073816643407
  2. González Garcés Yasmany, Vázquez Mojena Yaimeé, Torres Vega Reidenis, Rodríguez-Labrada Roberto. Ataxias cerebelosas e infecciones virales: caracterización clínica y mecanismos neuropatogénicos. Rev Cubana Med Trop [Internet]. 2020 Abr [citado 2022 Oct 16] ; 72( 1 ): e476. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0375-07602020000100009&lng=es. Epub 10-Jun-2020.
  3. Gómez F, Jadraque R, Latorre S. Protocolo de diagnóstico y manejo de la ataxia aguda en pediatría. Servicio de Pediatría, Departamento de Salud Alicante- Hospital General. 2020. [Internet]. [Acceso:12/10/2022]. Disponible en: https://serviciopediatria.com/wp-content/uploads/2020/03/Protocolo-ATAXIA-AGUDA-EN-PEDIATR%C3%8DA.-SP-HGUA-2020.pdf
  4. Anderson M, Ibarra L, Pérez L. Ataxia aguda postinfecciosa. Etiologías, diagnósticos diferenciales y tratamiento. Revisión bibliográfica. Revista Pediátrica Elizalde. 2011; 2(1-2):1-180.
  5. Clasificación de Diagnósticos Enfermeros NANDA-I 2018-2020 [Internet]. [Acceso:12/10/2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/nuevos-diagnosticos-enfermeros-nanda-i-2018-2020/
  6. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2022 [Acceso: 12/10/2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

Tabla 1: Plan de cuidados enfermeros caso clínico lactante con inestabilidad.

DIAGNÓSTICO NANDA NOC NIC
[00085] Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la marcha m/p manifestaciones neurocomportamentales. [0222] Marcha

[22202] Equilibrio al caminar 1-3.

[0005] Tolerancia a la actividad

[520] Coordinación del movimiento 2-4.

[1800] Ayuda con el autocuidado.

– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

[4046] Ayuda en la modificación de sí mismo.

– Ayudar al paciente a identificar conductas diana que deban ser cambiadas para conseguir la meta deseada.

[00115] Riesgo de conducta desorganizada del lactante m/p deterioro del funcionamiento motor del lactante. [1819] Conocimiento: cuidados del lactante.

[181905] Prácticas para la seguridad del lactante 2-5.

[1902] Control del riesgo.

[190202] Controla los factores de riesgo ambientales 1-5.

[5568] Educación parental: lactante.

– Determinar los conocimientos de los progenitores, así como la buena disposición y la habilidad para aprender sobre los cuidados del lactante.

[6610] Identificación de riesgos

– Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

[00182] Disposición para mejorar el autocuidado m/p expresa deseo de mejorar el conocimiento de las estrategias de autocuidado. [3100] Autocontrol: enfermedad aguda.

[310002] Sigue las precauciones recomendadas 2-4.

[0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD) 1-5.

[30008] Ambulación.

[1800] Ayuda con el autocuidado.

– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

[6480] Manejo ambiental.

– Eliminar los factores de peligro del ambiente (alfombras o mantas y muebles u objetos pequeños.

Fuente: Elaboración propia.

 

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