Caso clínico de un paciente diagnosticado de una malformación arteriovenosa cerebral frontal.

AUTORES

1. Andrea Siller Chueca. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Alicia Pérez Villalba. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. María Muñoz Figueras. Graduada Universitaria en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Cristina Ballano Muñoz. Graduada Universitaria en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Juan Lafuente Romea. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Andrea Vega Valderas. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las malformaciones arteriovenosas (MAVs) cerebrales representan un grupo heterogéneo de lesiones vasculares que generalmente pueden ser parenquimatosas o durales y constituyen la tercera causa de hemorragia cerebral en pacientes fallecidos por hemorragia intraparenquimatosa. Pueden presentarse múltiples MAVs y encontrarse asociadas a aneurismas aumentando el riesgo de sangrado^1-4.

Clínicamente, los síntomas característicos son hemorragias mayoritariamente, cefaleas, crisis convulsivas y déficit neurológico focal. La mortalidad varía según si es una MAV rota o un aneurisma roto, siendo los aneurismas rotos los que presentan mejor recuperación después del sangrado¹.

El abordaje diagnóstico se certifica con angiografía cerebral con sustracción digital (ASD), pero existen numerosas pruebas radiológicas como la tomografía computarizada (TC) de cráneo simple y la resonancia magnética (RM) que pueden ayudar en la sospecha del diagnóstico^1,3,5.

El tratamiento de las mismas es un desafío para el neurocirujano, que puede ser tanto quirúrgico como la utilización de terapias como la radiocirugía estereotáctica y la embolización endovascular^1,3,6.

Se presenta el caso de un paciente varón que ingresa en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza derivado del Hospital Clínico Lozano Blesa diagnosticado de una malformación arteriovenosa frontal para recibir tratamiento intervencionista.

 

PALABRAS CLAVE

Malformación arteriovenosa, aneurisma, hemorragia cerebral.

 

ABSTRACT

Cerebral arteriovenous malformations (AVMs) represent a heterogeneous group of vascular lesions that can generally be parenchymal or dural and constitute the third cause of cerebral hemorrhage in patients who died from intraparenchymal hemorrhage. Multiple AVMs can occur and be associated with aneurysms, increasing the risk of bleeding^1-4.

Clinically, the characteristic symptoms are mainly bleeding, headaches, seizures and focal neurological deficit. Mortality varies depending on whether it is a ruptured AVM or a ruptured aneurysm, with ruptured aneurysms showing the best recovery after bleeding¹.

The diagnostic approach is certified with digital subtraction cerebral angiography (DSA), but there are numerous radiological tests such as simple skull computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) that can help in suspecting the diagnosis^1,3,5.

Their treatment is a challenge for the neurosurgeon, which can be both surgical and the use of therapies such as stereotactic radiosurgery and endovascular embolization^1,3,6.

We present the case of a male patient who was admitted to the Miguel Servet Hospital in Zaragoza from the Lozano Blesa Clinical Hospital diagnosed with a frontal arteriovenous malformation to receive interventional treatment.

 

KEY WORDS

Arteriovenous malformation, aneurysm, brain hemorrhage.

 

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas (MAVs) cerebrales se consideran anomalías o defectos en el desarrollo vascular cerebral que presentan anatómicamente tres partes: arteria aferente, nido displásico o conexiones arteriovenosas irregulares y vena eferente. Se localizan generalmente en la región subpial y la mayoría de ellas pueden ser parenquimatosas o durales, aunque pueden aparecer en cualquier espacio intracraneal¹³.

La fisiopatología de las MAV aún no se ha definido con claridad, pero su desarrollo se ha evidenciado experimentalmente relación con los receptores de tirosina cinasa (TYR), el Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF-R1, VEGF-R2) y varios síndromes clínicos como el de Sturge- Weber y genéticos como el de Osler-Weber-Rendu¹.

La prevalencia a nivel mundial es de 0,01% afectando por igual a hombres y a mujeres y sin relación familiar, tal es así que diagnosticar dos malformaciones arteriovenosas cerebrales en dos miembros de una familia es prácticamente una casualidad. A su vez, se pueden presentar varias MAV en el 0,3% al 3,2% de los casos diagnosticados y en un 15% a 20% se han encontrado asociadas a un aneurisma¹.

Se considera la tercera causa de hemorragia cerebral en aquellos casos que fallecen por hemorragia intraparenquimatosa (12%) y la primera causa entre los 20 a los 40 años de edad. El riesgo de hemorragia en los pacientes diagnosticados es de 2%-4% por año, y si han presentado hemorragia el riesgo anual de resangrado se considera del 18%^1,3,4.

Las MAV se pueden clasificar de dos maneras, por su anatomía microscópica y por su imagen radiológica. Por su anatomía microscópica, las malformaciones vasculares se pueden clasificar en MAVs, telangiectasias capilares, angiomas venosos o cavernomas, transicional y mixta. A través de su imagen radiológica, se puede determinar el tamaño de las mismas, la localización y el drenaje venoso del que depende¹.

En cuanto a las manifestaciones clínicas que pueden presentar las MAV, se pueden encontrar hemorragias en el 42%-72% de los casos, crisis convulsivas en el 33%-46%, cefalea en el 14%-34% y déficit neurológico focal en el 21%-23%. Una MAV rota es mortal en el 9% de los casos y un aneurisma es mortal en el 21% de los casos, no obstante, los aneurismas rotos presentan un mejor estado neurológico postsangrado que las MAV (56% vs. 49%)¹.

Las MAV se pueden diagnosticar radiológicamente, tal es así, que se sospechan por tomografía computarizada (TC) simple de cráneo y con contraste en los casos de presentar síntomas agudos. Los resultados obtenidos se certifican por angiografía cerebral con sustracción digital (ASD), considerada el estándar de oro pudiendo llegar a detectar aneurismas de hasta menos de 3 mm de diámetro, pero existen riesgos asociados a su realización como la hemorragia intracraneal, lesión renal y la exposición a radiación. Para descartar aquella patología vascular que se encuentra oculta angiográficamente como por ejemplo los angiomas venosos o las neoplasias es de utilidad la resonancia magnética (RM)^1,3,5.

El tratamiento de las MAV y de los aneurismas se basa en la implementación de estrategias variadas como puede ser la resección quirúrgica o clipaje transcraneal, o mediante la utilización de terapias como la radiocirugía estereotáctica y embolización endovascular. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la radiocirugía no se puede considerar una opción curativa por el hecho de que la lesión puede repermeabilizarse, pero puede ser útil como monoterapia cuando la lesión se encuentra en una zona significativa o la MAV está clasificada en un grado III, IV o V de Spletzer Martin^1,3,6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 26 años que acude por primera crisis epiléptica en domicilio. Objetivada por la madre, refiere que sobre las 4:00 horas de la madrugada ha escuchado ruidos emitidos por el paciente, y al acudir a la habitación ha presenciado episodio de rigidez, mordedura de lengua y movimientos paroxísticos (¿clonías?). Duración aproximada de 1-2 minutos, periodo postcritico de 15 minutos, amnesia del episodio. Niega TCE. Valorado en domicilio paciente poscrítico, refiere dolor en zona dorsal. Se pauta Diazepam 10 mg IM y se deriva a Urgencias para valoración.

Ingresa en Hospital Clínico Lozano Blesa y es diagnosticado de una malformación arteriovenosa.

Se remite para tratamiento intervencionista al Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

Se realiza embolización de malformación arterio-venosa en región frontal izquierda dependiente de cerebral media con aneurisma de flujo. Se procede a la embolización del aneurisma pero queda pendiente de embolización completa de la MAV. Durante el procedimiento se rompe el aneurisma pero sin sangrado evidente en el control TC.

A su llegada a planta, asintomático y sin focalidad neurológica. Se programa IQ (craneotomía + exéresis de la malformación arteriovenosa cerebral).

ANTECECENTES:

Padre con epilepsia focal, niega otros antecedentes. Sin alergias medicamentosas. No IQs previas. ECG: alteración V1-V2 (morfología rSr). Hábito tabáquico (1/2 paquete diario).

Medicación pautada:

LEVETIRACETAM 500 MG COMP: 500 mg/24 h.

NIMODIPINO 30 MG COMP: 60 mg/4 h.

OMEPRAZOL 40 MG CAP: 40 mg/24 h.

DEXAMETASONA 4 MG COMP: 4 mg/6 h.

PARACETAMOL 1G SOBRE: 1gr/8 h.

LORAZEPAM 1 MG COMP: 1 mg/24 h.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Constantes vitales: Tensión Arterial 135/63 mmHg, Frecuencia cardíaca 85 p.m., Temperatura 36,3ºC (Timpánica), Saturación de Oxígeno 99% (basal).

Exploración neurológica: GCS: 15. Consciente. Alerta. Orientado en persona, espacio y tiempo. Lenguaje fluido, nómina, comprende y repite. MOEs sin limitaciones. PICNR. No afectación de nervios craneales. Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 EE.

RESUMEN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Laboratorio: AS: glucosa 85, Crea 0.9, iones en rango, Hb 15.6, plaquetas 302, coagulación ok.

Imagen: Se le realiza una arteriografía cerebral donde se aprecia una MAV cerebral sintomática (hemorragia intracraneal) con aneurisma de flujo dependiente de aferencia arterial principal con drenaje venoso superficial y una resonancia magnética de cerebro donde se aprecia un nido formativo frontal anterior izquierdo con unos diámetros globales de 21×28 mm en el plano axial.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MARJORY GORDON

Se considera esencial establecer un sistema uniforme de valoración enfermera, así como un lenguaje enfermero estandarizado para conseguir un proceso asistencial de calidad.

Los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon conforman una configuración de comportamientos comunes a casi todas las personas para el mantenimiento de su salud y calidad de vida, de tal manera que una valoración con estos patrones permitirá saber tanto las alteraciones funcionales secundarias a la enfermedad como en ausencia de ésta. De esta valoración se van a obtener de una forma estructurada una cantidad de datos importantes del paciente que posibilitará el estudio de los mismos (físicos, psíquicos, sociales, del entorno).

Por consiguiente, estos patrones facilitarán la siguiente fase del diagnóstico enfermero mediante la utilización de las taxonomías NANDA, NOC Y NIC^7-9.

A continuación, se muestran las respuestas a las preguntas que se formularon durante la entrevista para obtener información de cada patrón:

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD:

Sin antecedentes médicos-quirúrgicos de interés.

Es consciente de lo que le ha ocurrido, aunque no recuerda nada. Presenta cefalea que empeora con los movimientos.

Revela que su salud casi siempre ha sido buena en general, exceptuando alguna gripe de pequeño. Está correctamente vacunado. Nunca ha tenido ingresos hospitalarios.

No consume drogas. Fuma uno o dos cigarrillos de tabaco diarios. Consume alcohol esporádicamente cuando sale de fiesta con sus amigos.

No presenta alergias alimentarias ni medicamentosas.

Presenta una adecuada higiene corporal, así como una adecuada salud bucodental con visitas periódicas al dentista.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO:

Consume 5 comidas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. No presenta dificultades para deglutir ni masticar. Refiere náuseas y vómitos de una semana de evolución

El aporte de líquidos es apropiado presentando piel y mucosas de aspecto hidratado. Presenta todas las piezas dentarias.

La temperatura corporal en el momento de la entrevista es de 36,3ºC. Mide 1’82 cm y pesa 73 kg, por lo que su IMC (22) es normal.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

Abdomen blando- depresible, con presencia de ruidos hidroaéreos disminuidos.

Presenta una diuresis clara con volumen normal.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Se considera independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

Realiza actividad física de manera frecuente saliendo a correr 3 o 4 veces a la semana.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO:

Presenta un patrón de alteración del sueño (insomnio).

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL:

El paciente está consciente y orientado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio).

Presenta un defecto de visión (miopía), por lo que usa gafas de manera habitual y ocasionalmente lentillas. Pupilas isocóricas y normorreactivas.

A la hora de la entrevista, el pensamiento y la capacidad para comunicarse es de curso más o menos lento con contenido coherente y presenta una leve pérdida de memoria reciente cuando se le hacían las preguntas.

Presenta un buen estado anímico pese a lo ocurrido, aunque en su expresión facial se puede visualizar una tez blanca y cansancio.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

A pesar de mostrar un buen estado anímico, el sentimiento más expresado por el propio paciente es el miedo que le produce la IQ, ya que no ha sido intervenido en otras ocasiones y el futuro que le deparará la misma. La postura personal es un poco semiencorvada, presenta una ligera lentitud en los movimientos y establece un adecuado contacto ocular.

No presenta ideas suicidas recientes y/o anteriores.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES:

Convive con sus padres y su hermana en el mismo domicilio familiar. Los padres muestran su preocupación y su apoyo, pero para él la que realmente le apoya y la entiende es su hermana. En su opinión, la relación entre él y su familia es aceptable.

Tiene una buena red social.

En cuanto a su situación laboral, tiene trabajo indefinido como mecánico en un taller de coches.

PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:

Confiesa que mantiene relaciones sexuales de forma ocasional y no le preocupa bajo ningún concepto

Se observa genitales íntegros, sin lesiones.

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS:

El paciente se muestra un poco inquieto, con miedo pero fuerte emocionalmente. Percibe que cuenta con el apoyo familiar y de amigos.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS:

Se considera católico no practicante.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC

NANDA (00201) RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C ANEURISMA CEREBRAL:

NOC (0406) Perfusión tisular: cerebral.

Indicadores:

(40602) Presión intracraneal.

(40603) Cefalea.

(40609) Vómitos.

(40613) Presión arterial sistólica.

NIC (2720) Precauciones con la hemorragia subaracnoidea.

Actividades:

• Vigilar el estado neurológico.
• Mantener los parámetros hemodinámicos dentro de los límites prescritos.
• Controlar la eliminación y características del LCR.
• Tomar precauciones contra la aparición de crisis comiciales.
• Administrar fármacos anticomiciales, según corresponda.
• Vigilar la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.

 

NANDA (00206) RIESGO DE SANGRADO R/C ANEURISMA CEREBRAL:

NOC (0802) Signos vitales.

Indicadores:

(80201) Temperatura corporal.

(80205) Presión arterial sistólica.

(80209) Presión del pulso.

(80204) Frecuencia respiratoria.

NIC (2620) Monitorización neurológica.

Actividades:

• Observar si el paciente refiere cefalea.
• Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
• Monitorizar los signos vitales (p. ej., temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones).
• Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.
• Vigilar el nivel de consciencia.
• Controlar la tos y el reflejo nauseoso.
• Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.

 

NANDA (00148) TEMOR R/C INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA M/P NERVIOSISMO:

NOC (1210) Nivel de miedo.

Indicadores:

(121005) Inquietud.

(121008) Dificultades de concentración.

(121014) Preocupación por sucesos vitales.

(121031) Temor verbalizado.

NIC (5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
• Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos.
• Fomentar la identificación de valores vitales específicos.

 

NANDA (00095) INSOMNIO R/C TEMOR M/P CICLO SUEÑO-VIGILIA NO REPARADOR:

NOC (0004) Sueño

Indicadores:

(407) Hábito de sueño.

(403) Patrón del sueño.

(402) Horas de sueño cumplidas.

(404) Calidad del sueño.

NIC (1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

• Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
• Disponer siestas durante el día, si está indicado, para cumplir con las necesidades de sueño.

 

CONCLUSIÓN

Tras la intervención quirúrgica programada (craneotomía + exéresis de la MAV), el paciente despierta en la UCI de Trauma del Hospital Miguel Servet evolucionando favorablemente sin focalidad neurológica. La arteriografía de control realizada a los dos días muestra la desaparición completa de la MAV, así que se da de alta a los 7 días con pronóstico de poder reincorporarse gradualmente a sus actividades.

 

BIBLIOGRAFÍA

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