Caso clínico de una embarazada de 24 semanas no vacunada que ingresa en unidad de cuidados intensivos por neumonía bilateral por COVID.

AUTORES

1. Sofia Teribia Arbella, Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud Tudela Oeste, España.
2. Jorge Pérez Sánchez. Enfermero de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Paula Arnas Rodríguez. Enfermera de Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Maria Valverde de la Flor. Enfermera de Hospitalización en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Eva Espada Gracia. Enfermera de Hospitalización Infantil en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Carmen Cecilia González García. Enfermera de UCI en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se ha realizado un plan de cuidados de un caso clínico de una paciente de 31 años de origen musulmán, casada, con cuatro hijos y embarazada del quinto. Acude a urgencias en el sexto día de síntomas por empeoramiento clínico. Tras la realización de varias pruebas, test antígenos positivo y no vacunada, se decide ingreso en medicina interna con diagnóstico de neumonía bilateral por Covid-19 donde finalmente requiere altas necesidades de oxígeno y pasa a la unidad de cuidados intensivos para control tanto de ella como del feto. El covid-19 es un virus de ARN que forma parte de los coronavirus y fue declarado por la OMS emergencia global de salud pública el 11 de marzo de 2020.

Hemos utilizado el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson y la taxonomía NANDA; NOC; NIC para realizar la valoración de enfermería con el objetivo de promover la mejora de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Neumonía bilateral, SARS-CoV-2, Covid-19.

 

ABSTRACT

A care plan has been made for a clinical case of a 31-year-old patient of Muslim origin, married, with four children and pregnant with the fifth. He went to the emergency room on the sixth day of symptoms due to clinical worsening. After carrying out several tests, positive antigen tests and not being vaccinated, admission to internal medicine was decided with a diagnosis of bilateral pneumonia due to Covid-19, where she finally required high oxygen needs and was transferred to the intensive care unit to control both herself and herself. of the fetus Covid-19 is an RNA virus that is part of the coronavirus and was declared a global public health emergency by the WHO on March 11, 2020.

We have used the model of the 14 needs of Virginia Henderson and the NANDA taxonomy; NOC; NIC to perform nursing assessment with the aim of promoting health improvement.

 

KEY WORDS

Bilateral pneumonia, SARS-CoV-2, Covid-19.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años natural de Marruecos, gestante de semana 24+5 que comienza el día 16 de diciembre con clínica de tos y disnea. El 29 de diciembre acude a urgencias por empeoramiento sintomático, se le realiza un test de antígenos con resultado positivo. No vacunada frente SARSCoV2

Antecedentes personales:

• Obesidad.
• Ginecológicos: 5G/P4/A1.
• Parto espontáneo en julio de 2020.

Medicación actual:

• Yodocefol 200/400/2 mcg: 1 comprimido c/24 horas oral durante 11 meses.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Durante su estancia en urgencias.

Exploración física:

Paciente con estado general aceptable, colaboradora e inquieta. Temperatura: 38,8ºC. Tensión arterial: 124/80 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 p.m. Ritmo sinusal. Saturación del 95% basal, frecuencia respiratoria: 22 p.m. Abdomen blando, depresible, gestación en curso. Extremidades inferiores (EII) sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos distales presentes. Buena coloración de piel y mucosas. Auscultación pulmonar con presencia de crepitantes y auscultación cardiaca sin ruidos patológicos.

Pruebas complementarias:

• Analítica. Valores infecciosos e inflamatorios alterados.
• Rx tórax. Se describen infiltrados intersticiales bilaterales. No hay derrame pleural ni pericárdico.

Curso clínico:

Durante su estancia en urgencias necesitó aporte de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros para mantener saturaciones de oxígeno en torno a 99-100%. Se le administró paracetamol intravenoso y heparina subcutánea 3500 UI. Debido a su empeoramiento respiratorio se decide cursar hoja de consulta a medicina interna.

Deberá permanecer en aislamiento de tipo gotas y contacto por SARS-CoV-2 hasta la resolución de la infección y/o PCR negativa o >35.

Diagnóstico:

• NEUMONÍA BILATERAL POR COVID.

Evolución:

Ingresa en planta de Medicina interna y a su llegada paciente consciente y orientada, hemodinámicamente estable, afebril, eupneica y saturación 95% con gafas nasales a 2 litros. Se inicia tratamiento con dexametasona 6 mg y heparina subcutánea 3500 UI cada 24 horas.

Tras 24 horas de estancia en planta donde ha precisado un incremento progresivo de los requerimientos de oxígeno con una taquipnea mantenida acompañada de una disnea conversacional, se decide, de acuerdo con el equipo de unidad de cuidados intensivos (UCI), su traslado por riesgo de parto prematuro y empeoramiento en la clínica respiratoria de la paciente.

El traslado se realiza sin incidencias con aporte de O2 con Filtramask a 8 litros manteniendo saturaciones alrededor de 97%. A su llegada a la UCI paciente vigil y colaboradora, explicamos la situación y las medidas a tomar en caso de mayor empeoramiento.

Estado general con mala hidratación, normoperfundida pero palidez en piel y mucosas. Orientada en tiempo y espacio, sin aparente sintomatología neurológica. Hemodinámicamente, normotensa y taquicardica. Taquipneico con soporte no invasivo con oxigenación de alto flujo (OAF). Sin edemas en extremidades.

Es valorada por el servicio de ginecología y se determina continuar el embarazo con seguimiento evolutivo. Feto vivo y móvil en presentación de nalgas. Placenta anterior normoinserta.

Tras las primeras horas de estancia en la UCI presentó un fallo respiratorio agudo hipoxémico grave en contexto de la neumonía bilateral por Covid-19, y también un fracasó de la estrategia no invasiva con OAF precisando de forma urgente la intubación orotraqueal (IOT) con conexión a ventilación mecánica y sedoanalgesia a niveles altos donde permaneció así durante siete días. Al octavo día, se llevó a cabo por orden médica la extubación, y por lo tanto, de nuevo la conexión a OAF con buenos resultados.

Desde ese día hasta el alta a hospitalización para continuar con los cuidados fue evolucionando de manera favorable con constantes estables, sin agitación, buenas diuresis y tolerando la ingesta oral y la sedestación.

Durante la estancia en la UCI precisó tratamiento empírico con antibioterapia por Neumococo y Haemophilus influenzae, además se llevaron a cabo diversas ecografías donde en todo momento se observó latido cardiaco fetal y ninguna complicación.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• OXIGENACIÓN.

Empeoramiento progresivo a nivel respiratorio necesitando altos niveles de oxígeno hasta finalmente intubación endotraqueal.

• NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

No sigue una alimentación variada y equilibrada. IMC 34 kg/m².

• ELIMINACIÓN.

La paciente es autónoma para la eliminación pero durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos diuresis controlada por sonda vesical y defecación normal.

• MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Autónoma y no presenta ninguna alteración en esta necesidad.

• DESCANSO/SUEÑO.

Dificultad para conciliar el sueño.

• VESTIMENTA.

Adecuada.

• TERMORREGULACIÓN.

Fiebre.

• HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Palidez en piel y mucosas. Bien perfundida.

• SEGURIDAD DEL ENTORNO.

Antes de su intubación endotraqueal orientada en tiempo y espacio.

• COMUNICACIÓN.

Presenta dificultades por el idioma.

• RELIGIÓN.

No hay datos al respecto

• TRABAJO.

No trabaja.

• OCIO.

No valorable.

• APRENDIZAJE.

Muestra interés por conocer su estado de salud.

 

DIAGNÓSTICO MEDICO:

El COVID-19 fue detectado por primera vez en China en un brote de neumonía atípica a finales del 2019. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global de salud pública calificándola como Pandemia^1,2.

La enfermedad COVID-19 es causada por el virus Severe Acute Respirarory Syndrome-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Es un virus de ARN (ácido ribonucleico) que forma parte de la familia de coronavirus. Tiene una envoltura lipídica con forma de corona que se transmite de persona a persona a través del aire y el contacto directo^1,2.

La característica principal de la enfermedad es una infección a nivel del tracto respiratorio y la sintomatología más común es similar a la de un resfriado: tos, fiebre, fatiga y en casos graves dificultad respiratoria^2,3.

En evolución de los pacientes con covid se han descrito tres fases⁴:

1. Inicial o precoz: En esta fase es cuando el virus se replica y su une a los receptores y las manifestaciones clínicas son secundarias al virus en sí mismo, síntomas respiratorios leves.
2. Intermedia: Se inicia respuesta inmunitaria del huésped y comienza la inflamación pulmonar dando lugar a una neumonía viral con tos y disnea. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la aparición de la disnea es de 5-8 días y de la hospitalización es de aproximadamente 7 días.
3. Tardía o grave. Da lugar a un síndrome de hiperinflamación sistémica con importante afectación pulmonar con mal pronóstico. Los pacientes que finalmente requieren ventilación mecánica invasiva presentan una mortalidad entre el 60%-88%.

Los factores de riesgo más importantes a la hora del ingreso hospitalario son; edad superior 65 años, enfermedades cardiovasculares, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica. Las complicaciones más frecuentes asociadas al SARS-CoV-2 son; neumonía, el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, miocarditis, fallo renal agudo y shock séptico^2,3,4.

Llamamos neumonía a la infección del parénquima pulmonar. Si no siguen un curso clínico o radiológico habitual y no está causada por una bacteria o patógenos tradicionales, las clasificamos como neumonías atípicas⁵.

El embarazo es considerado un estado inmunológico único donde la madre sufre cambios, algunos por la producción de hormonas y otros fisiológicos, propios del embarazo. Debido a esos cambios es más susceptible a ciertos patógenos respiratorios. En estudios de otras enfermedades respiratorias se ha demostrado que están muy asociados con el aborto espontáneo, parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)².

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS⁶

• Patrón respiratorio ineficaz 00032 r/c fatiga m/p taquipnea

‘’Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada’’.

NOC (resultado): 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

• Indicadores:
  • 41007 Ruidos respiratorios patológicos.
  • 41015 Disnea en reposo.
  • 41016 Disnea de esfuerzo leve.

NIC (intervenciones): 6680 Monitorización de los signos vitales.

• Monitorizar los ruidos pulmonares.
• Monitorizar la pulsioximetría.
• Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

 

• Deterioro del intercambio de gases 00030 r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión m/p patrón respiratorio anormal.

‘’Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación del dióxido de carbono en la membrana alvéolo-capilar‘’.

NOC (resultado): 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

• Indicadores:
  • 020211 Saturación de oxígeno.
  • 040205 Inquietud.
  • 040204 Disnea de esfuerzo.
  • 040203 Disnea de reposo.

NIC (intervenciones): 3140 Manejo de la vía aérea.

• Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea.
• Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
• Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
• Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado. Administrar tratamientos con nebulizador ultrasónico, según corresponda.

 

• Riesgo de infección 00004 r/c procedimiento invasivo.

‘’Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud’’.

NOC (resultado): 1902 Control del riesgo social: enfermedad transmisible.

• Indicadores:
  • 190220 identifica los factores de riesgo.

NIC (intervenciones): 6540 Control de infecciones.

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
• Garantizar la manipulación aséptica de todas las líneas IV.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo.
• Poner en práctica precauciones universales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Abarzúa-Camus F. COVID-19 y Embarazo. Revista chilena de obstetricia y ginecología 2020;85:110-114.
2. Córdoba-Vives S, Fonseca-Peñaranda G. COVID-19 y Embarazo. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 2021;86(629):22-29.
3. Beltrán Bondarenko S. No title. Neumonía por Covid-19 2021.
4. Gordo MP, Weiland GB, García MG, Choperena GA. Aspectos radiológicos de la neumonía COVID-19: evolución y complicaciones torácicas. Radiología 2021;63(1):74-88.
5. Parra W. Neumonías atípicas. Neumología Pediátrica 2013;8(2):74-78.
6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier. 2015.