Caso clínico de una gestante de 33 años tras parto con ventosa y lactancia materna.

1 marzo 2023

AUTORES

Laura Abián Cebrián. Enfermera de Hospitalización en Hospital Ernest LLuch en Calatayud, Zaragoza, España.
Raquel Uriel Sánchez. Enfermera de Hospitalización en Hospital Santa Bárbara en Soria, España.
Silvia Carnicero Alonso. Enfermera de Hospitalización en Hospital Santa Bárbara en Soria, España.
Paula Molina Carrero. Enfermera de Hospitalización en Hospital San Pedro en Logroño, España.
Elisa Rubio Hernández. Enfermera en Quirófano en Hospital Ernest LLuch en Calatayud, Zaragoza, España.
Estrella Santamaria Sanz. Enfermera de Atención Primaria en Centro de Salud de Orcoyen, Pamplona, España.

RESUMEN

El parto vaginal es un proceso que se desarrolla de manera fisiológica por medio de contracciones en el útero de la mujer, siendo éstas rítmicas y progresivas, cuyo inicio es espontáneo y con el fin de hacer descender al feto hasta el exterior (nacimiento)^1,2. En ocasiones, el parto precisa de ayuda instrumental (fórceps o ventosa) para facilitar la expulsión del bebé o derivar en intervención quirúrgica a través de una cesárea¹. Los encargados de dicho proceso son las matronas y ginecólogas¹.

El desarrollo del parto se produce en varias etapas: Hay una fase inicial, donde se comienza con contracciones irregulares, que se van volviendo rítmicas y acortando en tiempo, que previamente ha podido iniciarse con la expulsión del tapón mucoso o por rotura del saco amniótico^1,2,3. Después, se produce la dilatación del cuello del útero (hasta 10 cm), donde la cabeza del bebé se encaja y comienza a descender, iniciándose la puja^1,2,3. Y finalmente, se culmina con la expulsión completa del bebé y de la placenta^1,2,3.

En cuanto a los tipos de presentación podemos encontrar la cefálica, donde la cara del bebé está hacia abajo y la cabeza será lo primero en salir, y la que ocurre en la mayoría de casos; o una presentación anómala, que puede darse de nalgas, de hombro o con la cara hacia arriba, donde existe un riesgo para la madre y/o el bebé derivando en cesárea^1,2,3.

PALABRAS CLAVE

Parto, ventosa, lactancia materna.

ABSTRACT

Vaginal delivery is a process that develops physiologically through contractions in the woman’s uterus, these being rhythmic and progressive, whose onset is spontaneous and with the aim of making the fetus descend to the outside (birth)^1,2. Sometimes, the delivery requires instrumental help (forceps or suction cup) to facilitate the expulsion of the baby or lead to surgical intervention through a cesarean section^1,2. Those in charge of this process are midwives and gynecologists¹.

The development of labour occurs in several stages: There is an initial phase, which begins with irregular contractions that become rhythmic and shorten in time, which may have previously been initiated by the expulsion of the mucus plug or by rupture of the amniotic sac^1,2,3. This is followed by dilatation of the cervix (up to 10cm), where the baby’s head is engaged and begins to descend, initiating pushing^1,2,3. And finally, it culminates in the complete expulsion of the baby and placenta^1,2,3.

As for the types of presentation, we can find the cephalic presentation, where the face is downwards and the head will be the first to emerge, and which occurs in the majority of cases; or an anomalous presentation, which can be breech, shoulder or face upwards, where there is a risk for the mother and/or the baby, resulting in a caesarean section.

KEY WORDS

Parturition, vacuum, breastfeeding.

INTRODUCCIÓN

Cuando se produce el inicio del parto suceden una serie de acontecimientos que finalizan con el nacimiento del bebé. Para ello, el parto puede darse de diferentes formas:

Parto con ventosa: consiste en un parto vaginal asistido por medio de una ventosa que ayuda al beber a salir. Una ventosa consiste en una copa plástica que se ajusta a la cabeza del bebé y genera una succión, y que por medio de un mango permite moverlo hacia el exterior⁴. Esta herramienta se utiliza cuando hay riesgo para la madre y/o bebé en el expulsivo, cuando hay agotamiento de la madre durante la puja o si el bebé necesita ayuda para salir tras pujar durante horas⁴. Las complicaciones derivadas de su uso pueden producir desgarros vaginales o problemas para orinar o defecar en la mujer⁴.
Parto con fórceps: consiste en un parto vaginal asistido, ya que se requiere de instrumental para facilitar la expulsión del feto, y se denomina fórceps⁵. Un fórceps consiste en un pinza o tenaza que permite conducir la cabeza del bebé fuera de la vagina durante el parto⁵. En cuanto a las complicaciones, son las mismas que en el parto con ventosa⁵.
Cesárea: consiste en realizar una intervención quirúrgica en el abdomen de la madre para sacar al bebé⁶. Puede ser programada o de urgencia. Una cesárea se realiza cuando no se puede llevar a cabo un parto vaginal, ya sea por problemas de salud, posición incorrecta, ser un bebé muy grande o hay riesgos para la madre y/o el bebé⁶. Los riesgos que pueden darse son: infección, pérdida de sangre, coágulos o dañar alguna estructura (por ejemplo, intestino o vejiga)⁶.

Lactancia materna:

La lactancia materna (LM) es el único alimento que se le puede proporcionar a los bebés durante los primeros meses de vida, aunque no siempre es posible, recurriendo a la lactancia artificial^7,8. Por medio de la LM se aportan los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del recién nacido^7,8. El inicio de la LM debe ser precoz, siendo posible durante las primeras 2 horas de vida del bebé, para fomentar a su vez el contacto piel con piel⁸. Para dar LM, es importante explicarle correctamente la técnica a la madre y animarla positivamente, se debe enseñar a tener una posición correcta y cómoda, donde el cuerpo del bebé esté pegado al de la madre e indicarle que la boca del bebé debe recoger todo el pezón y areola, para evitar grietas en los pezones de la madre, así como conseguir que haya una buena succión, y por tanto aumente la producción de leche^7,8.

PRERSENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia de enfermería:

Mujer de 33 años embarazada de 40 semanas y un día (40+1) que ingresa en planta el día 24/12/2020 a las 23:00 horas desde la unidad de partos, tras administrarle 2 dosis de misoprostol para llevar a cabo la inducción. Previamente, acudió a urgencias porque refería salida de líquido por vía vaginal. El parto se produce el 26/12/2020 a la 01:09 horas y se realiza un parto con ventosa a causa del sufrimiento fetal que presentaba.

Antecedentes personales:

Grupo sanguíneo: B+.
Alergias: no alergias medicamentosas conocidas.
Intervenciones quirúrgicas: adenoidectomía y amigdalectomía.
Hábitos tóxicos: no.
Fármacos: deltius (2 gotas/24h); yodocefol (1 comprimido c/24).
Enfermedades crónicas: no presenta.
Tipo de menstruación: 6/28.
Embarazos previos: G1.
FUR: 18/03/2020.
FPP: 13/12/2020 FFP corregida: 23/12/2020.

Toma de constantes al ingresar en la planta tras parto:

Tensión arterial: 80/40 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 122 ppm.
Saturación: 98% SpO2.
Temperatura: 36.6 grados.

Simultáneamente, ingresa en la unidad el bebé para realizarle también las pruebas pertinentes:

Sexo: varón.
Grupo sanguíneo: A+.
Peso: 3.570 kg.
Longitud: 51.5 cm.
Perímetro cefálico: 34 cm.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar: Su patrón respiratorio es normal, siendo una respiración eupneica. Respira por la nariz y no presenta ruidos respiratorios. Presenta un ritmo respiratorio regular. La coloración de la piel y mucosas es buena. Al ingreso presentó una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, con una saturación de 98%. No es fumadora.
Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente: la paciente ha indicado que durante los meses de embarazo ha cuidado su alimentación, siendo esta equilibrada y aportando los nutrientes necesarios, dado que ella le da mucha importancia a la misma. Dice haber realizado 5 comidas diarias, buen aporte hídrico e indicó tener buen apetito. Dieta basal en planta.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: la eliminación urinaria no presenta alteraciones, el color de la orina es claro y no requiere de sondaje vesical. Respecto a la eliminación fecal, manifiesta que a veces tiene que hacer esfuerzo defecatorio, y que la frecuencia es cada 1 o 2 días. Nos indica temor a la hora de defecar por el esfuerzo que tenga que hacer, debido a los puntos en la zona vaginal.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: esta necesidad se ve alterada tras el parto, debido a que presentó tensiones más bajas a lo habitual (entre 80/40 y 90/50) y refirió tener mareos e inestabilidad para mantenerse tanto de pie ella sola como para ir al baño. En este caso, el marido era el que le ayudaba a desplazarse al baño o de la cama al sillón con ayuda de las auxiliares/enfermeras. Nos indicó que es una persona activa e independiente y que el resto de actividades las puede realizar de manera autónoma.
Necesidad de dormir y descansar: presenta un adecuado patrón del sueño durante el embarazo, indicando una media de 7 horas de sueño, siendo este suficiente para sentirse descansada. Tras el parto, esta necesidad se ve modificada por dar el pecho al bebé cada 2-3 horas, aunque después de darle de mamar intenta descansar porque aún no se siente con fuerzas debido a los mareos que presenta. El segundo día tras el parto refiere sentirse mejor, con más fuerzas, y dice haber descansado más.
Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse: a lo largo del embarazo indica haber llevado ropa cómoda y holgada, acorde a la estación y clima correspondiente. La paciente manifiesta ser autónoma para vestirse y desvestirse y en caso de haber necesitado ayuda, la ha pedido. Tras el ingreso en la planta se le recomienda llevar solo el camisón y compresas en la zona vaginal, sin necesidad de ropa interior, y en la zona de las mamas, el uso de un sujetador que no apriete, pero le sujete para minimizar el dolor cuando se produzca la subida de leche.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente: La temperatura se encuentra dentro del rango, entre 35.9 y 36.3, sin presentar febrícula en ningún momento. Se considera una persona sensible a los cambios de temperatura.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: La usuaria presenta una apariencia de cuidado e higiene, con un aspecto de la piel y mucosas hidratadas. Nos indica que se ducha diariamente por las mañanas y que realiza el cepillado de los dientes después de cada comida. Tras el parto y debido a la episiotomía que presenta, la higiene de la zona vaginal se ve alterada. Manifiesta preocupación por la higiene de su zona íntima debido al dolor y el temor a que se le infecten los puntos. Se le lava la zona con un chorro de clorhexidina y se le da hielo para que se lo coloque en la zona cuando ella lo demande. Además, se le dan recomendaciones de los cuidados y medidas de asepsia en la zona vaginal (lavar la zona con agua y jabón, secar a toquecitos con una compresa y nunca arrastrando). En cuanto al cuidado de los pechos, se le recomienda el uso de pezoneras ya que sus pezones son pequeños y planos y al bebé le cuesta mantener el agarre y de esta manera evitar grietas en los mismos.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: indica que acudió a todas las revisiones médicas durante el embarazo y que tiene la cartilla de vacunación en regla. Manifiesta realizarse autoexploración. También, indica tener el domicilio preparado para la llegada del bebé. Tras el parto, explica que se siente un poco mal con la situación que vive, no por su hijo sino a causa de los mareos y del dolor en la zona de la vulva. Al realizar las escalas en el momento del ingreso, no presenta ningún tipo de riesgo.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidad de temores u opiniones: Presenta una comunicación satisfactoria con las personas que le rodean. Correcta compresión de la situación y se expresa con claridad. A veces dice sentirse nerviosa porque cree que le está dando mal el pecho o que no come lo suficiente, y tanto ella como su pareja expresan las dudas que les surgen y se sienten más tranquilos tras ser resueltas. Muestra buena disposición a la hora de cuidar de su hijo y tiene gestos y palabras cariñosas hacia él.
Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias: católica, y sus valores en la vida son la humildad y el trabajo.
Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal: trabaja de administrativa, le gusta su trabajo, pero no las condiciones del mismo.
Necesidad de participar en actividades recreativas: Se considera una persona activa, le gusta el cine o pintar, intenta dedicar bastantes horas a sus hobbies.
Necesidad de aprender y usar los recursos disponibles: Es ingeniera. Cuando tiene alguna duda sobre su estado de salud se informa a través de diferentes medios y presenta buena predisposición para aprender acerca de los cuidados a su bebé y a ella.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Diagnósticos enfermeros y/o problemas de colaboración y/o problemas de autonomía ⁹:

Diagnóstico real: lactancia materna ineficaz r/c incapacidad del lactante para coger el pecho correctamente m/p verbalizaciones de la madre de “es culpa mía, tengo los pezones muy pequeños y planos, le cuesta agarrarse a mi pecho”.

Objetivo final: La usuaria conocerá los medios que puede usar para el correcto agarre del bebé al pecho, así como las posturas más adecuadas para ello.

NOC: [1001] Establecimiento de la lactancia materna: madre.

[100101] Comodidad de la posición durante la alimentación: 4 a 5 en 2 días.
[100102] Sostiene el pecho manteniéndolo en forma de «C»: 4 a 5 en 2 días.
[100106] Reconocimiento de deglución en el lactante: 4 a 5 en 2 días.
[100109] Evitar utilizar una tetina con el lactante.

Actividades de enfermería: NIC [5244] Asesoramiento en la lactancia: la enfermera informará a la madre sobre los beneficios de la lactancia materna por medio de explicaciones durante la estancia en la planta; determinará el nivel de motivación de la madre para dar lactancia materna observándose cuando vaya a la habitación de la madre; proporcionará los materiales educativos necesarios, en este caso documentos explicativos en papel así como ejemplificación; instruirá sobre las diferentes posiciones para poder lactar; explicará los cuidados necesarios para el pezón; explicará el uso de pezoneras para dar lactancia y como se colocan.

Diagnóstico real: trastorno del patrón del sueño r/c dificultad para conciliar el sueño m/p cansancio y debilidad por las tomas nocturnas del lactante.

Objetivo final: la usuaria deberá mantener un patrón de sueño regular tras cada toma de lactancia materna.

NOC: [0004] Sueño.

[402] Horas de sueño cumplidas: 4 a 5 en 3 días.
[404] Calidad del sueño: 4 a 5 en 3 días.
[406] Sueño interrumpido: 3 a 5 en 3 días.

Actividades de enfermería: NIC [1850] Mejorar el sueño: la enfermera determinará el patrón de sueño; explicará la importancia de un sueño adecuado tras el parto para garantizar un buen estado de salud psíquica para la madre; mantendrá un ambiente adecuado en la habitación para facilitar el descanso; fomentará el uso de las siestas.

Diagnóstico de riesgo: riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel por realización de episiotomía lateral media derecha (LMD).

Objetivo final: la usuaria deberá estar libre de infecciones durante el periodo de hospitalización y se le explicarán los signos y síntomas de infección, así como los cuidados que deberá realizar en su domicilio.

NOC: [0703] Severidad de la infección:

[70307] Fiebre: 5 a 5 durante hospitalización.
[70311] Malestar general: 4 a 5 durante hospitalización.
[70333] Dolor: 4 a 5 durante hospitalización.

Actividades de enfermería: NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión: la enfermera inspeccionará la zona de incisión por si hubiera eritema o inflamación; limpiará la zona con clorhexidina y desde la zona limpia a la menos limpia; enseñará a la paciente cómo debe realizar el cuidado y limpieza de la zona cuando se duche (limpiar a toques, sin arrastrar y sin ejercer presión en la zona), colocará hielo en la zona cuando la paciente lo solicite para evitar la edematización.

EVOLUTIVO DEL PACIENTE:

La paciente ingresa en nuestra unidad el día 24/12/2020 procedente de partos, pasa la noche bastante intranquila con molestias y contracciones. Baja a partos el día 25/12/2020. El día 26/12/2020 tras parto con ventosa a la 01:09 horas, suben madre e hijo a nuestra unidad sobre las 03:00. A su llegada a la planta refiere sentirse muy mareada y somnolienta, se le realiza una toma de constantes: T/A: 80/40 mmHg, FC: 122 lpm, Tª: 36.6ºC, SatO₂: 98%. Se le pone sueroterapia, avisan al ginecólogo de guardia y se realiza un taponamiento vaginal. Pasa la noche mareada. Al bebé se le realizan los cuidados habituales y se le da un biberón de 5 cc por imposibilidad de la madre para dar lactancia.

Por la mañana la tensión arterial (T/A) mejora, aunque sigue un poco mareada; se le retira el taponamiento y hay sangrado moderado, tiene el periné muy edematizado y se le aplica hielo local. Se levanta al sillón con ayuda. Al bebé le cuesta agarrarse a los pezones por ser planos y se le recomienda usar pezoneras. Por la tarde se le sigue aplicando hielo y analgesia para el dolor, la zona sigue edematizada y hay menor sangrado, la T/A sigue baja, pero refiere que no está mareada, aunque se sigue sintiendo algo débil. Se vuelve a levantar del sillón. El recién nacido tiene mejor agarre y succión gracias a las pezoneras. Por la noche se pone analgesia y se le ayuda con la lactancia. Al día siguiente (27/12/2020) por la mañana la paciente nos indica que se encuentra mucho mejor y la T/A está mejor 101/70 mmHg, sigue con hielo local, sangrado normal y analgesia. Se sigue levantando al baño y al sillón con ayuda y se puede duchar; hay buena lactancia materna con las pezoneras. La tarde la pasa bien y se le sigue aplicando hielo. Pasa buena noche. El día 28/12/2020 pasa el día bien, sin mareos y sin debilidad, dice encontrarse bien, las constantes ya se encuentran en rango. El bebé sigue con la lactancia materna. El día 29/12/2020 se procede al alta de enfermería, porque las constantes se encuentran en rango, refiere no sentirse mareada, aunque sigue con algo de dolor en la zona vaginal; el bebé tiene buen agarre y succión con una buena lactancia materna, además son resueltas las dudas que le surgen a cerca de los cuidados de su zona y al bebé.

INFORME DE ENFERMERÍA AL ALTA:

Datos de identificación del paciente: mujer de 33 años embarazada de 40 semanas y un día (40+1). Destino: domicilio.

Datos significativos de la valoración inicial: mujer de 33 años embarazada de 40 semanas y un día (40+1) que ingresa en la unidad el día 24/12/2020 a las 23:00 horas desde la unidad de partos. Baja a partos el día 25/12/2020. Previamente acudió a urgencias porque refería salida de líquido por vía vaginal. Se produce un parto con ventosa a las 01:09 horas y precisa de sueroterapia por T/A baja.

Diagnósticos enfermeros al ingreso: al ingreso de la paciente se le hace la valoración de enfermería y presenta los siguientes diagnósticos enfermeros:

Lactancia materna ineficaz r/c incapacidad del lactante para coger el pecho correctamente m/p verbalizaciones de la madre de “es culpa mía porque tengo los pezones muy pequeños y hacia dentro y le cuesta agarrarse a mi pecho”.
Diagnóstico real: trastorno del patrón del sueño r/c dificultad para conciliar el sueño m/p las tomas nocturnas del lactante.
Riesgo de infección r/c alteración de la integridad de la piel por realización de episiotomía LMD.

Educación sanitaria: se le explican los cuidados que debe realizarse en la zona vaginal debido a la episiotomía, curas con agua y jabón, la importancia de mantener la zona seca y limpia en todo momento, limpiarse con una compresa y a toques, nunca arrastrar, también se le indica que puede aplicarse hielo en la zona. Se hace hincapié en el uso de las pezoneras para favorecer el agarre del bebé durante la lactancia. Se comenta que se puede tomar analgesia en caso de dolor y que no hay riesgo con la lactancia materna.

Resumen de la evolución: la paciente ha evolucionado favorablemente durante los 3 días de hospitalización. Ya no se encuentra mareada y las constantes al alta son: T/A 110/75 mmHg; FC: 80 lpm; SatO₂: 99%; Tª: 36.6ºC. Hay buena lactancia materna. La zona de la incisión presenta mejor aspecto. Se procede a darle el alta hospitalaria el día 29/12/2020.

Recomendaciones y observaciones: se le recomienda acudir a las citas con la matrona y para el recién nacido en su Centro de Salud.

Recomendaciones para la madre: se recomienda la ducha diaria en lugar de baño, dejando caer el agua sobre los pechos; si dolor en las mamas puede aplicarse calor local húmedo no más de 5 minutos; usar un sujetador adecuado; vigilar la cantidad y el olor de los loquios.
Recomendaciones en una episiotomía: solo ducha y uso de agua y jabón neutro, mantenerlo perfectamente seco; cambiarse con frecuencia la compresa y siempre que se pueda dejar la zona al aire para facilitar la curación y secado de los puntos.
Recomendaciones para el recién nacido: no realizar baños hasta la caída del cordón umbilical, solo duchas con jabón neutro y tras ello, se recomienda hacer baños por la noche; mantener bien hidratada y limpia la piel; mantener el cordón umbilical limpio y seco, lavarlo con agua y jabón o clorhexidina al 2% con una gasa; a la hora de dormir deberá hacerlo boca arriba en un colchón semiduro y sin almohada, puede haber hipo o regurgitaciones, siendo estas algo normal; lactancia materna a demanda, sin pasar entre las tomas más de 3 horas y siempre se empieza por el pecho que se ha terminado anteriormente para facilitar el vaciado.

BIBLIOGRAFÍA

Hernández Aguado AS, Martínez Verdú, MÀ, Benito Díaz I. Embarazo y parto ¿Qué es el parto? [Internet]. Portal Clínic. Clínic Barcelona; 2018 [citado el 3 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/embarazo-y-parto/parto
Artal-Mittelmark R. Trabajo de parto [Internet]. Manual MSD. MSD; 2021 [citado el 3 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/hogar/salud-femenina/parto-normal/parto
MedlinePlus en español. Presentaciones de parto [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.); 2020 [citado el 3 de diciembre de 2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002060.htm
MedlinePlus en español. Parto con ventosa [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.); 2022 [citado el 3 de diciembre de 2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000514.htm
MedlinePlus en español. Parto con forceps [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.); 2022 [citado el 3 de diciembre de 2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000509.htm
MedlinePlus en español. Cesárea [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.); 2021 [citado el 3 de diciembre de 2022] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/cesareansection.html
Hernández Aguado AS, Martínez Verdú, MÀ, Benito Díaz I. Embarazo y parto. Recomendaciones sobre la lactancia [Internet]. Portal Clínic. Clínic Barcelona; 2018 [citado el 3 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/embarazo-y-parto/parto
Laviña Castan AB. Influencia del contacto precoz, nacionalidad, tipo de parto y prematuridad en la lactancia materna. Duazary. 2014;11(2):115-125 [citado el 3 de diciembre de 2022]. ISSN: 1794-5992. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=512156302006
NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [Citado el 1 de diciembre de 2022] Disponible en: https://www.nnnconsult.com