Caso clínico: dehiscencia de herida quirúrgica

AUTORES

1. Pilar Artiaga Irache. Graduada en Enfermería. Enfermera en Atención Primaria Sector III: CS Garrapinillos, Zaragoza.
2. Victoria Subías Urbano. Enfermera Especialista familiar y comunitaria. Enfermera en CS Garrapinillos, Zaragoza.
3. Iria Belmonte Azábal. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
4. Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
5. Marta Castillo Quilez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.
6. Clara Lombera Álvarez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, Zaragoza.

RESUMEN

La cicatrización es el proceso cuyo objetivo es la restauración de la piel¹.

La dehiscencia es una de las principales complicaciones de la herida quirúrgica, tras la hemorragia y el hematoma, provocada por el exceso de tensión a la hora de realizar la sutura. Es la separación de los bordes de la herida y que puede terminar en complicaciones de mayor gravedad como la necrosis o la evisceración².

Una cicatrización óptima se consigue al realizar una valoración inicial de la herida y analizando los factores condicionantes que pueden alterar la curación (localización, las patologías adyacentes del paciente), y con todo ello, realizar un plan de cuidados³.

PALABRAS CLAVE

Cicatrización, herida, cuidados, enfermería.

ABSTRACT

Healing is the process whose objective is reestablishing the skin¹.

Dehiscence is one of the main complications of the surgical wound, after bleeding and bruising, caused by excess tension when performing the suture. It is the separation of the edges of the wound that can end in more serious complications such as necrosis or evisceration².

Optimal healing is achieved by making an initial assessment of the wound and analyzing the conditioning factors that can alter healing (location, adjacent pathologies of the patient), and with all this, making a care plan³.

KEY WORDS

Surgical wounds, healing, wound care nurse.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 80 años que acude a consulta de Enfermería de su Centro de Salud para la primera revisión de herida post quirúrgica tras amputación del 3º dedo del pie izquierdo con diagnóstico de Isquemia. Operación con fecha de 1 de febrero de 2023.

Refiere sentir dolor desde hace 2 días y no poder andar adecuadamente. Se observa dehiscencia de los bordes de la herida, con celulitis por la zona externa de la herida.

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS: (Anexo 1).

• ANTECEDENTES CLÍNICOS:
  • Demencia.
  • Insuficiencia Cardíaca.
  • ACXFA.
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
  • Amputación del 3º dedo del pie izquierdo.

MEDICACIÓN HABITUAL (Anexo 2).

OMEPRAZOL 20 mg 1-0-0

ENALAPRIL 5 mg 1-0-1

SEGURIL 40 mg 1-0-0

ESCITALOPRAM 15 mg 1-0-0

HEMOVAS 600 mg 1-0-1

PARACETAMOL 325mg 1-0-1

VALORACIÓN FÍSICA:

CONSTANTES VITALES:

• TA (d): 114/54 mmHg, brazo derecho, en decúbito supino.
• TA (i): 119/58 mmHg, en brazo izquierdo, en decúbito supino.
• FC: 63 ppm radial en brazo derecho. Pulso arrítmico en estado de reposo.
• FR: 17 rpm. Respiraciones profundas.
• Tª: 35,80ºC en zona axilar.
• Sat O2: 96 % sin oxígeno.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso 87 kg. Talla 1,70 cm. IMC: 30.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente de 85 años, acude a consultorio de Garrapinillos, tras intervención el 1 de febrero de 2023 para la amputación del 3 dedo del pie Izquierdo, por Isquemia.

Él es quien nos da toda la información. Nos comienza contando que vive con su hija, con quien tiene una gran relación y a la que quiere mucho. Acudió a consulta porque según el propio paciente “llevo unos días que me duele más de la cuenta y lo veo mal”.

A la observación del lecho quirúrgico vemos dehiscencia de los bordes de la herida, con celulitis por la zona externa de la herida. El paciente refiere gran impacto al verse sin el dedo.

Realizamos una entrevista completa al paciente:

Nos cuenta que come de todo, no tiene ninguna alergia alimentaria. El puede comer de forma independiente. Una dieta normal para él consiste en:

• DESAYUNO: un café.
• COMIDA: Normalmente verdura y filete de alguna carne “poco pesada” (refiere el paciente).
• CENA: ensalada o tortilla francesa.

Va al baño dentro de la normalidad. Es continente. Su frecuencia de eliminación es de 5 a 6 micciones al día y cada dos días hace una deposición que a veces le cuesta esfuerzo, con olor, color y consistencia dentro del patrón de normalidad. Para llegar hasta el baño es ayudado por su hija.

En su vida diaria, no necesita ayuda para la higiene ni para el vestido. Tiene por lo general la temperatura corporal dentro de los niveles de normalidad, aunque manifiesta que es bastante caluroso.

Tras la operación sale a la calle en silla de ruedas ya que refiere tener poca fuerza.

Tiene un patrón del sueño bueno, duerme unas 7-8 horas, aunque ha tenido alguna “mala noche” debido al dolor que sufre tras la operación. Refiere dificultad a la hora de posicionarse bien en la cama.

El paciente se muestra muy colaborador durante toda la entrevista. Me comunica que antes de esta situación le encantaba ir al bar y pasar la tarde allí, además también le gustaba ir a caminar con su hija. No hace referencia a sus creencias cuando se le informa de servicios religiosos del centro. Termina la entrevista diciéndome que espera que ahora todo vaya mejor aunque se presenta un poco asustado.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Manifestaciones de independencia: Come de todo. No presenta ninguna alergia ni intolerancia alimenticia.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

Manifestaciones de independencia: Orina 4 o 5 veces al día sin dificultad. La orina es de color claro y olor característico

Suele hacer de vientre cada dos días.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Manifestaciones de independencia: Antes de las intervenciones le gustaba ir a andar con su hija.

Manifestaciones de dependencia: Refiere tener poca fuerza.

Datos a considerar: Necesita ayuda para moverse y para cambiar de posición.

DORMIR Y DESCANSAR.

Manifestaciones de independencia: Duerme aproximadamente 7 u 8 horas diarias. Se despierta descansado.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: Le cuesta dormir debido al dolor.

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE.

Manifestaciones de independencia: Se adapta sin dificultades a los cambios de temperatura.

Tiene la temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: Es caluroso.

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Manifestaciones de independencia: Presenta buen aspecto, limpio y aseado.

Manifestaciones de dependencia: Sentimiento de angustia al verse sin dedo.

Datos a considerar: Presencia de herida quirúrgica.

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

Manifestaciones de independencia: Se muestra consciente, orientado y responde adecuadamente.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

Manifestaciones de independencia: Durante la entrevista se muestra colaborador y participativo lenguaje comprensible.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

Manifestaciones de independencia: Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Manifestaciones de independencia: Antes de la intervención le gustaba ir al bar y a caminar con su hija.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.

Manifestaciones de independencia: No se observa.

Manifestaciones de dependencia: No se observa.

Datos a considerar: No se observa.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

• Formulación del diagnóstico: Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia total.
• Objetivo: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura adecuada y la fuerza y tono muscular.
• Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y fuerza muscular.
  • • Actividades:
      • Insistiremos en los cambios posturales necesarios.
      • En cuanto sea posible, animar al paciente a dar pequeños paseos.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA.

• Diagnóstico completo: Trastorno de la imagen corporal r/c amputación del miembro (fp) m/p la angustia del paciente.
  • Objetivo general: En un plazo de 1 año aceptará su nueva imagen corporal.
  • Objetivo específico:
    • Tomará conciencia de la falta del miembro en un plazo de 6 meses.
    • Acudirá a terapia durante 3 meses para ayudar a disminuir la angustia por la pérdida del miembro.
• Resultados NOC:

[1200] Imagen corporal.

• [120001] Imagen interna de sí mismo. Medidor de escala: 3 (a veces positivo).
  • [120007] Adaptación a cambios en el aspecto físico. Medidor de escala: 3 (a veces positivo).
  • [120014] Adaptación a cambios corporales por cirugía. Medidor de escala: 3 (a veces positivo).
• Intervenciones NIC (con las actividades personalizadas para este paciente):
  • [5270] Apoyo emocional.
    • Ayudar a que exprese cómo se siente con toda su situación actual.
    • Realizaremos una escucha activa.
    • Proporcionaremos la información necesaria sobre cómo obtener ayuda psicológica si la necesitará.
    • Mostraremos apoyo al paciente y le daremos seguridad.

• Diagnostico completo: Deterioro de la integridad tisular r/c herida quirúrgica (c) m/p abertura del lecho quirúrgico.
  • Objetivo general: En un plazo de 3-4 meses cerraremos completamente la herida quirúrgica.
  • Objetivo específico: Acudirá a consulta durante 3 meses para realizar las curas.
• Resultados NOC:

[1103 ] Curación de la herida por segunda intención.

• • [110301] Granulación Medidor de escala: 3 (moderado).
  • [110313] Costra. Medidor de escala: 4 (sustancial).
• Intervenciones NIC (con las actividades personalizadas para este paciente):
  • [3660] Cuidados de la herida.
    • Limpieza con suero fisiológico de la herida.
    • Desinfección con povidona yodada o similares.
    • Colocación de apósito primario, en nuestro caso, espuma antimicrobiana con plata.
    • Colocación de apósito secundario de protección.
    • Registramos las curas y cualquier incidencia que se produzca.
  • [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
    • Será informado de las curas que vamos a realizar y los días en los que tendrá que venir a consulta.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP).

Enunciado: Complicación potencial (CP): Infección secundaria a la herida quirúrgica.

• Objetivos:
  • Prevenir la infección hasta la cicatrización de la herida.
  • Mantener las medidas de asepsia y antisepsia.
• Intervenciones NIC:
  • Administramos la analgesia en caso de ser necesario.
  • Realizaremos la cura (povidona yodada, apósito de espuma antimicrobiano y apósito secundario) cada 48 horas.

Enunciado: Problema de colaboración (PC): Dolor secundario a la herida quirúrgica.

• Objetivos:
  • Controlar el dolor hasta la cicatrización de la herida quirúrgica.
• Intervenciones NIC:
  • Administramos analgesia si fuera necesario.

EVOLUCIÓN

Tras la valoración de la mala evolución del lecho quirúrgico, entró con una movilidad parcial y un aspecto psicológico bastante debilitado.

En lo referente a la herida quirúrgica, las primeras semanas realizamos por orden médica fuimos quitando las suturas que no hacían su función, mientras realizamos curas con suero fisiológico, desinfección con povidona yodada, añadiendo un apósito primario, en nuestro caso espuma antimicrobiana y un apósito secundario de protección.

Tras 3 meses de curas durante dos días a la semana, finalmente se consiguió que la herida se cerrara por segunda intención.

Gracias a la mejora con la herida quirúrgica el paciente pudo empezar a moverse poco a poco. Empezó siendo un paciente con movilidad parcial y terminó pudiendo andar el mismo con un bastón y acompañado de su hija

El paciente fue dado de alta con los puntos quitados y la herida totalmente cerrada. Con la ayuda del equipo interdisciplinar de medicina – enfermería consiguió aceptar su nueva imagen corporal.

CONCLUSIONES

La dehiscencia es una de las posibles complicaciones de una herida quirúrgica pudiendo desencadenar el procesos de mayor gravedad.

La realización de un plan de cuidados adecuado y personalizado para cada paciente es clave para una buena práctica sanitaria, además de la colaboración entre todo el equipo interdisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Delmore B, Cohen JM, O’Neill D, Chu A, Pham V, Chiu E. Reducing Post Surgical Wound Complications: A Critical Review. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2017 [citado el 5 marzo 2023];30(6):272–85. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28520605/
2. Harvey C. Wound healing. Orthop Nurs. 2005; 24(2):143–56.
3. Lucas VS, King AW. Wound care for the plastic surgery nurse. Plast Surg Nurs. 2010;30(3):161–7.
4. CIMA, Centro de información de medicamentos. [Internet] Cima.aemps.es. [[citado el 5 marzo 2023].. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html
5. Medlineplus, Demencia, [internet] : MedlinePlus enciclopedia médica [citado el 5 marzo 2023].. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000739.htm
6. Medlineplus, Insuficiencia Cardiaca, [internet] MedlinePlus enciclopedia médica. [citado el 5 febrero 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000739.htm
7. Cardioalianza, Fibrilación Auricular: qué es, causas, síntomas y tratamiento, [Internet], Cardioalianza, [citado el 5 marzo 2023]. Disponible en: https://cardioalianza.org/las-enfermedades-cardiovasculares/fibrilacion-auricular/

ANEXOS

ANTECEDENTES MÉDICOS:

DEMENCIA: Es una pérdida de la función cerebral que ocurre a causa de ciertas enfermedades. Esta afecta a la memoria, el pensamiento, al lenguaje, el juicio y el comportamiento. La demencia ocurre a edades avanzadas. El riesgo a sufrirla aumenta conforme se va envejeciendo⁵.

INSUFICIENCIA CARDIACA: Afección que provoca la incapacidad del corazón para bombear sangre rica y oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Es una afección crónica que puede presentarse de forma repentina y puede ser causada por muchos problemas diferentes de corazón⁶.

ACXFA: ARRITMIA CARDIACA POR FIBRILACIÓN AURICULAR: La fibrilación auricular es una alteración del ritmo del corazón. Es la arritmia más frecuente. La FA aparece cuando, en condiciones normales, el ritmo cardíaco deja de ser regular y constante, el tiempo entre latido y latido es desigual⁷.