Caso clínico. Desbridamiento enzimático con bromelaína en quemaduras térmicas de II y III grado

1 septiembre 2023

AUTORES

María Mercedes Murillo Vázquez. Graduada en Enfermería en la Universidad de Huelva.
Victoria Cros Luna. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
Juan Antonio Barba Olivares. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
Noelia Concepción Marco Ruiz. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
Silvia Aznar Arévalo. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
María Pilar Miguel Sanz. Diplomada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

El tratamiento clásico de las quemaduras se ha basado en la eliminación precoz de la escara, mediante desbridamiento quirúrgico, permitiendo disminuir la respuesta inflamatoria asociada a dicha escara, acelerando la curación, disminuyendo el riesgo de infección y la cicatrización hipertrófica¹. Sin embargo, en quemaduras de espesor mixto, con zonas de variable profundidad, el desbridamiento quirúrgico puede dejar tejido necrótico si la escisión es cautelosa, o bien retirar tejido sano cuando es agresiva. Surge así la necesidad de un tratamiento menos agresivo, con un enfoque más conservador, como el que utiliza la actividad de ciertas enzimas proteolíticas para realizar un desbridamiento químico, acelerando el proceso autolítico y proporcionando una alternativa al desbridamiento excisional^1,2.

PALABRAS CLAVE

Bromelaína, quemaduras, desbridamiento enzimático.

ABSTRACT

The classic treatment of burns has been based on the early removal of the eschar, through surgical debridement, allowing the reduction of the inflammatory response associated with said eschar, accelerating healing, reducing the risk of infection and hypertrophic scarring1. However, in mixed-thickness burns, with areas of greater and less depth, surgical debridement can leave necrotic tissue if the excision is cautious, or healthy tissue can be removed when it is aggressive. Thus arises the need for a less aggressive treatment, with a more conservative approach, such as the one that uses the activity of certain proteolytic enzymes to perform chemical debridement, accelerating the autolytic process and providing an alternative to excisional debridement¹.

KEY WORDS

Bromelain, burns, enzymatic debridement.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son lesiones frecuentes que, según el espesor dérmico dañado, pueden suponer un importante riesgo para la salud tanto física como psicológica de los pacientes. En los últimos años se ha producido un descenso tanto en la incidencia como en la mortalidad de las quemaduras, pero su manejo sigue siendo complejo.

Habitualmente, las quemaduras superficiales reciben un tratamiento conservador debido a su potencial para reepitelizar, pero son las quemaduras de patrón mixto, dérmicas profundas y de espesor completo, las que suponen un riesgo estético y funcional para el paciente, llegando a comprometer la vida en caso de ser extensas¹.

Actualmente se dispone de un producto revolucionario denominado Nexobrid®, capaz de realizar un rápido desbridamiento enzimático de la escara si se aplica de forma temprana tras la quemadura. Nexobrid® es un producto a base de enzimas proteolíticos enriquecidos con bromelaína (sustancia que se encuentra en el tallo del fruto de la piña), que ofrece un tratamiento rápido, específico y efectivo de los tejidos necrosados por calor hasta alcanzar un plano sano y sin lesionar el mismo. Esta propiedad selectiva otorga un potencial superior a otros métodos enzimáticos².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 42 años, de profesión cocinero que, mientras estaba trabajando, accidentalmente derrama una olla de agua hirviendo produciéndose quemaduras en ambos miembros inferiores. Es trasladado por el servicio de 061 a urgencias del hospital Miguel Servet de Zaragoza. En la valoración presenta quemaduras de 2º grado de espesor profundo, con un 15% de superficie corporal quemada en miembros inferiores derecho e izquierdo en la zona anterior. Asimismo, aqueja cuadro de agitación y nerviosismo, con dolor de gran intensidad. Es ingresado en la unidad de quemados de dicho hospital donde será tratado mediante desbridamiento con Nexobrid®.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Antecedentes familiares sin interés.
Antecedentes personales:
- Intervenido de apendicectomía en 2002.
- Exfumador de 20 cigarrillos/día, hace 5 años.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y orientado. TA: 145/84; FC: 95; FR: 26; Tª 35.8ºC. Presenta cuadro ansioso, con ligera taquipnea. Asoma quemaduras de 2º grado de espesor profundo en la cara anterior de ambos miembros inferiores, equiparable a un 15% de superficie corporal. Resto de exploración normal.

VALORACIÓN CON LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC)

Percepción de la salud: afirma que desde que dejó de fumar hace 5 años su estado de salud ha mejorado mucho. Se siente más enérgico y animado desde entonces.

Patrón sin alteraciones.

Nutricional- metabolismo: cuando dejó de fumar engordó 10 kg, pero los perdió cuando empezó a practicar pádel. Afirma “reconozco que no sigo una dieta equilibrada porque picoteo lo que puedo mientras trabajo, y al llegar a casa como algo rápido y listo”. Pesa 75kg y mide 176 cm. No presenta alergia alimentaria ni medicamentosa.

Presenta quemaduras de 2º grado de espesor profundo en ambos miembros inferiores cara anterior, en un 15% de superficie corporal. Tª 35.8ºC. Presenta varias cicatrices en los antebrazos y en las manos de quemaduras anteriores, ya cicatrizadas.

Patrón alterado. Posibles diagnósticos enfermeros:

- 00046 Deterioro de la integridad tisular r/c lesiones por quemaduras e/p quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.
- 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c lesiones por quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.
- 00004 Riesgo de infección r/c quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.

Eliminación: realiza deposiciones cada 2 días. Eliminación urinaria normal. Patrón sin alteraciones.
Actividad- ejercicio: practica pádel frecuentemente, afirma “dispongo de poco tiempo libre porque mi trabajo en el restaurante requiere muchas horas al día, pero en los huecos que tengo los dedicó al pádel”. Suele ir al trabajo en moto. Al ingreso en planta presenta las siguientes constantes vitales: TA: 148/85; FC: 98. FR: 26.

Patrón sin alteraciones.

Sueño-descanso: suele dormir 6 horas al día debido a sus intensas jornadas de trabajo, pero esas horas asegura que son eficaces y reparadoras para él.

Patrón sin alteraciones.

Cognitivo-perceptivo: consciente y orientado. No presenta ningún déficit de los órganos de los sentidos. Actualmente está muy dolorido por sus lesiones, refiere un 9 en la escala EVA del dolor. Verbaliza “esto es insoportable, solo quiero dormir y no sentir dolor”.

Patrón alterado. Posibles diagnósticos enfermeros:

00132 Dolor agudo r/c lesiones por quemaduras e/p TA, FR y FC ligeramente elevadas, verbalizaciones de dolor insoportable.

1. Autopercepción- autoconcepto: el paciente se siente angustiado por las posibles secuelas, afirma “he sufrido varias quemaduras en las manos y brazos, pero no de este modo, esto ha sido bestial, no sé si seré capaz de mirarme las piernas”.

Patrón alterado. Posibles diagnósticos enfermeros:

00118 Trastorno de la imagen corporal r/c lesiones por quemaduras e/p cambios de la estructura y funcionalidad de una parte corporal, verbalizaciones.

Rol-relaciones: Actualmente no tiene pareja, vive solo desde hace 3 años y refiere encontrarse tranquilo. Tiene un grupo de amigos de pádel con los que queda a menudo. Tiene buena relación con su familia y compañeros del trabajo.

Patrón sin alteraciones.

Sexualidad-reproducción: se muestra un poco tímido es esté tema, pero asegura que no ha tenido nunca problemas referentes al sexo. No tiene hijos.

Patrón sin alteraciones.

Tolerancia al estrés: el paciente afirma “suelo vivir mi día a día con estrés debido a mi trabajo”. Presenta cuadro ansioso por la envergadura de las lesiones

Patrón alterado. Posibles diagnósticos enfermeros:

00146 Ansiedad r/c amenaza con el estado de salud y las funciones del rol e/p expresiones de preocupación debido a cambios en los acontecimientos vitales.

Valores-creencias: afirma “yo creo en el día a día, respeto las creencias ajenas, pero no practico ninguna en concreto”.

Patrón sin alteraciones.

Realizamos un plan de cuidados individualizado empleando las taxonomías NANDA³, NOC⁴ Y NIC⁵, para identificar los diagnósticos enfermeros, los objetivos e intervenciones enfermeras, respectivamente.

Tras la valoración realizada por patrones funcionales, además de detectar diagnósticos enfermeros, salen a la luz algunos problemas de colaboración, como:

Riesgo de hemorragia secundario a lesiones por quemaduras de segundo grado

o espesor profundo.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnostico NANDA: 00046 Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación, de la sensibilidad y del estado metabólico m/p quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.

NOC: 1106 Curación de las quemaduras.

Indicadores: Puntuación actual:1 puntuación diana: 4 tiempo previsto: 15 días.

110602: Porcentaje zona quemada curada.

Valor escala: 2 sustancialmente comprometido.

110603: Granulación tisular.

Valor escala: 1 totalmente comprometido.

110605: Perfusión tisular en la zona de la quemadura.

Valor escala: 4 levemente comprometido.

NIC: 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras.

Actividades:

Controlar las características de las quemaduras: extensión/profundidad.
Mantener la técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Consultar la medicación que precise.
Aplicar los productos (NXB) y apósitos adecuados.

Diagnostico NANDA: 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c Lesiones por quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.

NOC: 0800 Termorregulación.

Puntuación actual:3 Puntuación diana: 5. Tiempo previsto: Durante la estancia hospitalaria.

Indicadores:

080015: Comodidad térmica referida.

Valor de la escala:4 leve.

080018: Disminución de la temperatura cutánea.

Valor de la escala: 3 moderado.

NIC: 3900 Regulación de la temperatura.

Actividades:

Comprobar la temperatura en los intervalos indicados.
Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar signos y síntomas de hipotermia o hipertermia.

Diagnostico NANDA: 00004 Riesgo de infección r/c Lesiones por quemaduras de 2º grado de espesor profundo en miembros inferiores.

NOC: 1902 Control del riesgo.

Puntuación actual:3 Puntuación diana: 5 Tiempo previsto: Durante la estancia hospitalaria.

Indicadores:

190201: Reconoce el riesgo.

Valor de la escala: 3 a veces demostrado.

190207: Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.

Valor de la escala: 3 a veces demostrado.

NIC: 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

Facilitar el descanso.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.

Diagnostico NANDA: 00132 Dolor agudo r/c lesiones por quemaduras m/p verbalizaciones de dolor insoportables, TA, FC, FR ligeramente elevadas.

NOC: 1605 Control del dolor.

Puntuación actual:2 Puntuación diana: 5 Tiempo previsto: 3 días.

Indicadores:

160502: Reconoce el comienzo del dolor.

Valor de la escala:2 raramente demostrado.

160507: Refiere síntomas al profesional sanitario.

Valor de la escala: 3 moderadamente satisfecho.

160509: Reconoce los síntomas del dolor.

Valor de la escala: 3 moderadamente satisfecho.

NIC: 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio, si procede.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

Diagnóstico NANDA: 00118 Trastorno de la imagen corporal r/c Lesiones por quemaduras m/p Cambios de la estructura y funcionalidad de una parte corporal, verbalizaciones.

NOC: 1200 Imagen corporal.

Puntuación actual: 2 Puntuación diana: 4 Tiempo previsto: durante la estancia hospitalaria.

Indicadores:

120007: Adaptación a cambios en el aspecto físico.

Valor de la escala: 2 raramente positivo.

120009: Adaptación a cambios en el estado de salud.

Valor de la escala: 2 raramente positivo.

120010: Voluntad para utilizar estrategias que mejor en el aspecto y la función.

Valor de la escala: 3 a veces positivo.

NIC: 5220 Potenciación de la imagen corporal.

Actividades:

Determinar si el cambio corporal ha contribuido a un aislamiento social.
Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.
Observar la frecuencia de las frases de autocrítica.

Diagnóstico NANDA: 00146 Ansiedad r/c Lesiones por quemaduras y dolor intenso m/p cambios en el estado de salud, preocupación, verbalizaciones “suelo vivir mi día a día con estrés debido a mi trabajo, pero esto es diferente, estoy roto, no sé qué va a ser de mi ahora”.

NOC: 1211 Nivel de ansiedad.

Puntuación actual: 2 Puntuación diana: 4 Tiempo previsto: durante la estancia hospitalaria.

Indicadores:

121105. Inquietud.

Valor de la escala: 2

121117. Ansiedad verbalizada.

Valor de la escala: 2

12129. Trastorno del sueño.

Valor de la escala: 3 moderado.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Debido a la extensión del protocolo de cura con Nexobrid®, se adjunta detalladamente en el ANEXO 1.

RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO

En este caso clínico, la decisión de aplicar Nexobrid® fue unánime por el equipo de la unidad de quemados, pues el paciente cumplía todos los requisitos para su aplicación: superficie corporal quemada menor al 25%, quemaduras de 2º grado profundo de origen térmico. El tratamiento se inició 6 horas tras producirse las quemaduras. El paciente fue dado de alta de la unidad de hospitalización a las 48 h de su ingreso, con una reducción de la superficie corporal quemada del 8%. Tras el alta, las curas se realizaron por el equipo de atención primaria con productos habituales para quemaduras, con seguimiento semanal del especialista. El paciente solventó sus lesiones a los 40 días.

Los procedimientos con desbridamiento mecánico convencional, aunque están recomendados, tienen el inconveniente de ser muy cruentos, produciendo una perdida indeseada de tejido sano subyacente a la quemadura, aumentando de esta manera el daño, haciéndose difícil controlar y minimizar la pérdida de sangre y de calor^1-6. Dentro de las alternativas terapéuticas al desbridamiento quirúrgico, contamos con Nexobrid®, una nueva y prometedora arma terapéutica que consiste en enzimas proteolíticas enriquecida con bromelaína, que limita el daño iatrogénico de la lesión durante el desbridamiento^1-6. La bromelaína se extrae del tallo de la fruta de la piña, siendo una sustancia con efecto proteolítico, capacidad que ejerce una potente, rápida y selectiva acción desbridante sobre tejido muerto y desvitalizado, respetando el tejido vivo perilesional⁷. Puntualizar que el cuidado del lecho después del desbridamiento es similar con ambas técnicas y el resultado estético también es similar.

El trabajo que realiza enfermería en este procedimiento comienza con una adecuada valoración, selección de diagnósticos enfermeros, ejecución de los cuidados y evaluación. Para conseguir una correcta ejecución de los cuidados se requiere tener unos conocimientos actualizados y una formación continuada para conseguir unos resultados óptimos.

BIBLIOGRAFÍA

Martínez Méndez José Ramón, González Miranda Álvaro, Ojeda Regidor Ángela, Sánchez Sánchez Manuel, Casado Pérez César. Perspectiva quirúrgica de los resultados del desbridamiento enzimático en grandes quemados. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2020 [citado 2023 Jul 24] ; 46( Suppl 1 ): 75-84. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922020000200013&lng=es. Epub 22-Jun-2020. https://dx.doi.org/10.4321/s0376-78922020000200013.
Martínez-Méndez José-Ramón, Serracanta-Domènech Jordi, Monclús-Fuertes Enrique, Pérez del Caz Dolores, López-Suso Eugenia, García-Contreras Juan de Dios et al . Guía clínica de consenso en el uso de desbridamiento enzimático en quemaduras con NexoBrid®. Cir. plást. iberolatinoam. [Internet]. 2017 Jun [citado 2023 Jul 24] ; 43( 2 ): 193-202. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000200012&lng=es.
NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. Madrid: Ed. Elsevier.2021
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6º edición. Elsevier. 2021
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wanger C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7º edición. Elsevier. 2021.
López Rodríguez, M. (2020). Uso en quemaduras de bromelina, un complejo enzimático obtenido de Ananas Comosus. (Trabajo Fin de Grado Inédito). Universidad de Sevilla, Sevilla.
Hachmaoui Ridaoui, A. (2018). Efectividad de la bromelaína tópica en el desbridamiento de escaras en adultos con quemaduras térmicas. (Trabajo Fin de Grado Inédito). Universidad de Sevilla, Sevilla.

ANEXOS

ANEXO 1:

Protocolo de utilización de Nexobrid®. Unidad de quemados del Hospital Universitario Miguel Servet.

Personal necesario:

Un cirujano plástico.
Un anestesista.
Dos enfermeras.
Una auxiliar.
Un celador.

Material necesario:

Nexobrid® (frasco de 5 grs o de 2 grs).
Compresas estériles.
Gasas estériles.
Vaselina estéril.
Suero fisiológico.
Clorhexidina.
Batea estéril.
Depresores o espátula estéril.
Paños estériles.
Batas estériles.
Guantes estériles.

Sedación:

El tratamiento con Nexobrid® se hará habitualmente en horario de mañana, de lunes a viernes. En caso de que los pacientes ingresen en la unidad en horario de tarde, noche o fin de semana, se le realizará una cura húmeda hasta el momento de la aplicación de Nexobrid®. Siempre cabe la posibilidad de valorar en fin de semana, junto al anestesista de guardia, el poder realizar la aplicación.

Método:

Baño de limpieza con suero y clorhexidina y extracción total de ampollas.
Aplicar tulgrasum o una solución antibacteriana en la quemadura hasta el momento de la intervención. Iniciar tratamiento del dolor.
Retirar todo el tulgrasum o la solución antibacteriana antes de la aplicación de Nexobrid®.
Aplicar la vaselina en forma de cordón a 1 cm alrededor de la zona a tratar.
Preparar la medicación. Se aplican 5 grs de Nexobrid® polvo en 20 grs de gel por cada 2.5% de superficie corporal quemada, o 2 grs por 1% de S.C.Q.
Aplicar la medicación con espátula estéril.
Cubrir la zona tratada con Steri- Drape o similar y dejar actuar 4 horas.
Retirar el producto y lavar abundantemente con suero fisiológico hasta que no quede nada del producto.
Realizar cura húmeda con Jelonet® y compresas estériles húmedas durante 24 horas.
A las 24 horas, se valora la zona tratada.

Preparación de Nexobrid®

Técnica aséptica.
Agitar vigorosamente el vial de Nexobrid® polvo para romper la pastilla.
Abrir el frasco de polvo y el frasco de gel, mezclando ambos hasta obtener una mezcla uniforme (de color canela claro a marrón claro). Esto requiere una duración aproximada de 1 a 2 minutos.

Tratamiento del dolor

Es un tratamiento muy doloroso, sobre todo durante la aplicación y las primeras horas, por lo que se recomienda sedación y supervisión por el anestesista.
Al menos 15 minutos antes de la aplicación de Nexobrid®.

Aplicación de Nexobrid®

Rodear toda la quemadura a tratar con vaselina.
Aplicar en la herida la mezcla de polvo y gel.
Cubrir la herida con un apósito oclusivo estéril, evitando las burbujas de aire (esteri- drape, opsite, tegraderm).
Cubrir con compresas estériles y fijar con esparadrapo.
Dejar el apósito sin tocar durante 4 horas.

Retirada de Nexobrid®

Si ya no está sedado, tratamiento del dolor.
Retirada de los apósitos.
Retirar los restos y la escara ya disuelta utilizando un depresor.
Limpiar la herida con compresa estéril seca y después con compresa estéril impregnada en suero fisiológico, hasta que aparezca una superficie rosada con puntos hemorrágicos o un tejido blanquecino o grasa amarilla.
Aplicar apósito impregnado en solución antibacteriana durante 4 horas más cura húmeda.

Indicaciones.

Quemaduras térmicas de 2º grado superficial, profundo y 3º grado hasta un 25% de S.C.Q. en una sola intervención. Si la quemadura es más extensa se hará en dos o tres intervenciones, espaciadas en 24 horas, siguiendo el protocolo anteriormente citado.
Contraindicado en quemaduras eléctricas.
Las quemaduras químicas son una contraindicación relativa, pudiendo valorar su uso en cara y en lesiones corporales muy localizadas.