- María García Gallego. TCAE. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Mariola Sánchez Garín, Graduada en Enfermería. Centro de Salud Sector I, Zaragoza, España.
- María Borraz Siver. Graduada en Enfermería. Centro de salud Casetas. Zaragoza, España.
- Rosana Breton Pérez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Olga Morales Abajo. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Isabel Lumbreras Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Paciente mujer de 65 años, prejubilada, casada y con 3 hijos. Vive con su marido y una hija. El pasado mes de abril, acudió al hospital a realizarse una ecografía abdominal ya que sufría fuertes cólicos biliares que cursaban con un poco de fiebre, debido a la inflamación de la vesícula. En la ecografía se descubrió que aparte de inflamación tenía colelitiasis (piedras en la vesícula). Al ceder un poco el dolor se le explicó la solución a su problema y se programó la cirugía para realizar la extirpación de la vesícula por laparoscopia.
Paciente, mujer, prejubilada.
ABSTRACT
Patient is a 65-year-old woman, early retired, married with 3 children. She lives with her husband and daughter. Last April, she went to hospital for an abdominal ultrasound scan as she was suffering from severe biliary colic with a slight fever, due to inflammation of the gallbladder. During the ultrasound it was discovered that, apart from inflammation, she had cholelithiasis (stones in the gallbladder). When the pain subsided a little, the solution to her problem was explained to her and surgery was scheduled to remove the gallbladder laparoscopically.
KEY WORDS
Patient, woman, early retired.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años, prejubilada, casada y con 3 hijos. Vive con su marido y una hija. El pasado mes de abril, acudió al hospital a realizarse una ecografía abdominal ya que sufría fuertes cólicos biliares que cursaban con un poco de fiebre, debido a la inflamación de la vesícula. En la ecografía se descubrió que aparte de inflamación tenía colelitiasis (piedras en la vesícula). Al ceder un poco el dolor se le explicó la solución a su problema y se programó la cirugía para realizar la extirpación de la vesícula por laparoscopia.
Recogida de datos:
Sexo: mujer.
Estado civil: Casado.
Hijos: 3 (1 hijo y 2 hijas de 37, 35 y 30 años respectivamente).
Ocupación: prejubilada.
Exploración física:
Altura: 1.60 m.
Peso: 72 kg.
IMC: 28.12 (Sobrepeso grado II, preobesidad).
Estado de la piel: Limpia y aseada. Tiene la piel bastante hidratada y cuidada. No presenta edemas.
Constantes vitales:
Presión Arterial: TAS: 185. TAD: 96 mmHg.
Temperatura 36.9°C.
Frecuencia cardiaca (FC) 79 lpm.
Frecuencia Respiratoria (FR) 17 rpm.
Saturación de O2 (SatO2) 98%.
Glucosa en sangre 200 mg/dl.
Antecedentes personales:
Intervención quirúrgica: histerectomía en 2015.
Diabetes tipo II.
Hipertensión.
Antecedentes familiares:
Padre hipertenso.
Madre diabética tipo II.
Madre fallecida por cáncer de mama.
Tratamiento médico actual:
Tratamiento para la diabetes: Metformina Stada 850mg: 1-0-1.
Tratamiento para la hipertensión: Captopril cinfa 25mg: 1-0-0.
Tratamiento para el dolor: Ibuprofeno 600mg: 1-1-1.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON1-4
Respira normalmente:
No tiene dificultad para respirar, es completamente independiente.
Comer y beber adecuadamente:
Es completamente independiente para comer, no precisa de ningún tipo de ayuda
Eliminar los desechos corporales:
Paciente continente, no lleva sonda vesical, realiza una media de unas 7-8 micciones diarias.
Respecto a las deposiciones, se realizan una vez cada dos días, son compactas y de coloración normal. No suele hacer uso de diuréticos ni de laxantes.
Moverse y mantener una buena postura:
Suele realizar por ella misma las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), sin embargo, debido a los cólicos y al sobrepeso de grado II que sufre, tiene dificultades para hacer según qué actividades.
Dormir y descansar:
Suele dormir bien por lo general, sin embargo, debido a los cólicos y a la preocupación de la intervención ha padecido de insomnio últimamente.
Vestirse y Desvestirse:
Actualmente no precisa de ayuda para vestirse.
Temperatura corporal:
Los días previos sí que ha tenido fiebre, hasta 38°C, debido a la colecistitis.
Mantener el cuerpo limpio:
Es independiente para realizar la higiene diaria. Presenta una piel limpia, aseada, de coloración normal y cuidada. Por lo general, tiene la piel bastante hidratada.
No presenta edemas.
Prevenir los peligros ambientales:
Es capaz de controlar su medicación sin ayuda y sin olvidos. Acude al médico de cabecera cuando lo necesita. No presenta alergias a medicamentos ni a alimentos.
Ha firmado de manera consciente todos los consentimientos para la intervención.
Comunicarse:
No presenta ningún problema de habla ni auditivo, es capaz de relacionarse con los demás de manera normal.
Vivir según las creencias:
Es una paciente católica y practicante.
Trabajo satisfactorio:
Actualmente está jubilada.
Ocio y acciones recreativas:
De normal va al gimnasio 1 día a la semana a hacer natación ya que es un deporte que le gusta mucho y lleva toda la vida practicándolo.
Los fines de semana los suele utilizar para descansar o para ir de paseo con su marido o sus amigas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:
Es una mujer activa y que siempre está dispuesta a aprender cosas nuevas, pero debido a esta situación ha tenido que dejar un poco de lado sus actividades habituales.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
DIAGNÓSTICO: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:
[00085] Deterioro de la movilidad física.
Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física relacionado con los cálculos biliares y la alimentación, manifestado por los fuertes cólicos que sufre y el sobrepeso de grado II.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
Dominio: 4 Actividad/ Reposo.
Necesidad: 4 Moverse. Clase: 2 Actividad/ Ejercicio. Patrón: 4 Actividad-Ejercicio.
NOC [2102] Nivel del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.
Dominio: 5 Salud Percibida. Clase: V Sintomatología.
INDICADOR: (210201) Dolor Referido.
ESCALA: Valoración de la escala: 2. Sustancial.
OBJETIVO: Tras la colecistectomía se eliminarán por completo los fuertes cólicos que le provocaba a María Pilar las piedras de la vesícula.
NIC [2210]: Administración de analgésicos.
Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
ACTIVIDAD:
Administrar los analgésicos para mitigar el dolor durante la recuperación.
Quien la realiza La enfermera de planta, durante el tiempo que esté en el hospital (24-48 horas) Tras el alta, sería la enfermera encargada de administrarse la medicación a las horas necesarias con la pauta médica.
Cuando la realiza: Cuando estén pautadas, generalmente 3 veces al día. Si fuese necesario más analgesia, habría que comunicárselo al médico.
EJECUCIÓN
En la etapa de ejecución se pone en marcha el plan de cuidados para cumplir todos los objetivos propuestos en la etapa anterior.
El principal objetivo es erradicar mediante la intervención quirúrgica los fuertes cólicos que sufre la paciente en la parte derecha del estómago debido a la colelitiasis.
Durante la operación, los objetivos son mantener la asepsia en todo momento y controlar las constantes vitales. Antes de la operación tanto los cirujanos como la enfermera instrumentista realizará un lavado quirúrgico y se colocarán la bata y los guantes de manera aséptica, a partir de ese momento ya estarán estériles. Durante la operación si necesitan algún instrumental o material, será la enfermera circulante la encargada de abrirlo con cuidado.
Mantener las constantes vitales dentro de un rango normal también es muy importante, y la enfermera anestesista junto con el anestesista son los encargados de controlar y administrar la medicación necesaria. La manta de calor es muy importante ya que las temperaturas en el quirófano suelen ser bastante bajas, por lo que hay que mantener una buena temperatura corporal.
Durante el postoperatorio, serán las enfermeras y ella misma las encargadas de limpiar las heridas quirúrgicas.
Nuestro único objetivo a largo plazo es el retomar poco a poco el ejercicio físico ya que también tendría múltiples beneficios en su salud y nos ayudaría a evitar que progresara la preobesidad.
CONCLUSIONES
El principal objetivo es erradicar los fuertes cólicos que le producían la colelitiasis, y con la colecistectomía se ha conseguido, ahora la paciente ya no sufre de dolores.
A raíz de los cólicos y con la preocupación de la operación, no podía descansar bien por la noche y tras la intervención hemos eliminado el dolor y la preocupación, así que con ayuda de los antiinflamatorios puede eliminar el dolor que tiene debido a la reciente operación y puede conciliar el sueño perfectamente.
Los objetivos de asepsia tanto intraoperatoria como postoperatoria también han sido satisfactorios, no ha tenido ningún problema de infección. Respecto a las heridas, las está limpiando cada 2 días de manera aséptica y no hay indicios de infección.
Durante los días posteriores a la operación, necesitaba ayuda para desplazarse, ducharse y moverse. A pesar de estar en preobesidad, es una mujer bastante activa y que se mueve mucho. Durante las 3 semanas posteriores a la operación ha estado de reposo prácticamente, pero poco a poco está haciendo paseos de unos 30-40 minutos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Scribd [Internet]. [citado 2021 mayo 16]. Disponible en: https: //es.scrib.scribd.com /doc / 163/163513640 /Cuestionario -de -Oviedo -Del -Suen
