Caso clínico: desinserción completa de un estoma de colostomía descendente

 

AUTORES

1. Noelia Andrés Gómez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Cecilia Delgado Lería. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Maria Pilar Ariño Cortés. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Silvia Aznar Arevalo. Enfermera del Hospital Clínico Lozano Blesa.
5. Mª Cristina Núñez Martínez. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario de Santa Barbara.
6. Ana Mercedes Aparicio Izquierdo. Enfermera del Hospital Provincial de Castellón.

 

RESUMEN

La dehiscencia de la sutura de un estoma es una complicación que suele aparecer la primera semana del postoperatorio. Si la dehiscencia es parcial, es decir, que no afecta a toda la circunferencia del estoma, se requerirá tratamiento por parte de enfermería. La primera actuación va destinada a evitar las fugas y a evitar la infección de la región periostomal, con ello se pretende resolver la dehiscencia, facilitando una cicatrización por segunda intención, procurando evitar así una actuación quirúrgica. La desinserción del estoma es una complicación del período postoperatorio de difícil manejo y que puede llegar a requerir de reintervención quirúrgica¹.

PALABRAS CLAVE

Ostomía, estoma quirúrgico, colostomía, atención de enfermería, cuidados postoperatorios.

ABSTRACT

Stoma suture dehiscence is a complication that usually appears in the first postoperative week. If the dehiscence is partial, that is, it does not affect the entire circumference of the stoma, nursing treatment will be required. The first action is intended to prevent leaks and to avoid infection of the peristomal region, with this it is intended to resolve the dehiscence, facilitating healing by second intention, thus trying to avoid a surgical procedure. Disinsertion of the stoma is a complication of the postoperative period that is difficult to manage and that may require surgical reoperation.

KEY WORDS

Ostomy, surgical stomas, colostomy, nursing care, postoperative care.

INTRODUCCIÓN

Paciente de 61 años de edad que ingresa procedente del Servicio de Oncología para tratamiento de oclusión intestinal secundaria a recidiva tumoral ovárica con carcinomatosis peritoneal.

Se intervino quirúrgicamente encontrando distensión de intestino delgado y colon hasta pelvis donde hay recidiva local con atrapamiento de sigma. Se libera un asa de intestino delgado atrapada en pelvis y se realiza colostomía descendente en cañón de escopeta sobre varilla.

Al retirar la varilla se produce una retracción de la colostomía, pero queda fija a la aponeurosis precisando cuidados de piel y tejido subcutáneo.

Dada de alta hospitalaria diez días después de la realización de la cirugía.

Precisa de curas y seguimiento de la ostomía, por parte de la consulta de la estomaterapeuta, durante el ingreso y al alta

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a la consulta de la estomaterapeuta derivada desde la planta de cirugía coloproctológica. Se pautaron curas seriadas cada 2-3 días.

Realizamos una valoración de las necesidades de la paciente en la primera visita:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respiración: sin alteraciones.
• Necesidad de eliminar: continente para la orina, portadora de colostomía descendente.
• Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada: Independiente para las ABVD.
• Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones.
• Necesidad de vestirse y desvestirse: adaptada a su nueva situación, utiliza ropa floja y apropiada para evitar rozaduras y presión de gomas o cinturones en la zona del disco o la bolsa.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal: sin alteraciones.
• Necesidad de higiene y protección de la piel: Buena higiene. Tiene dificultad para el manejo y la limpieza de la zona del estoma. Su hija le acompaña en todas las visitas y está muy implicada en aprender el manejo de la ostomía.
• Evitar peligros del entorno: neurológicamente normal, consciente y orientada.
• Necesidad de comunicarse: es una persona abierta y receptiva. Buena relación familiar.
• Necesidad de actuar según las creencias: sin datos.
• Necesidad de trabajar y sentirse realizado: sin datos.
• Necesidad de participar en actividades recreativas: sale con amigas, le gustan las cafeterías y la moda.
• Necesidad de aprender: buena disposición y manifiesta estar motivada para realizarse el cuidado del estoma.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA:

• Disposición para mejorar el autocuidado (00182).
  • NIC:
    • Ayuda con el autocuidado (1800).
    • Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801).
  • NOC:
    • 0301-Autocuidados: baño.
    • 0305-Autocuidados: higiene.
• Disposición para mejorar los conocimientos (00161).
  • NIC:
    • Cuidados de la ostomía (0480).
    • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).
    • Facilitar el aprendizaje (5520).
  • NOC:
    • 1615-Autocuidado de la ostomía.
    • 1613-Autogestión de los cuidados.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047).
  • NIC:
    • Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584).
  • NOC:
    • 1101-Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

PLAN A DESARROLLAR

• Evitar fugas.

◦ Aislar la piel periostomal del efluente con resinas hidrocoloides moldeables en anillos o barra.

• Evitar la infección de la piel periostomal.

◦ Utilización para relleno de la dehiscencia tiras de un apósito con plata iónica con acción antimicrobiana.

• Favorecer una cicatrización por segunda intención.

◦ Utilización para relleno de la dehiscencia tiras de un apósito de hidrofibra no tejido procurando ambiente húmedo para la cicatrización.

◦ Utilización de polvo hidrocoloide.

Primera visita en la consulta de enfermería: quince días post intervención:

Materiales:

• Resinas hidrocoloides moldeables en anillos y barras.
• Polvo hidrocoloide.
• Apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica.
• Dispositivo convexo de 2 piezas, abierto, con aro 50 mm <31mm.
• Cinturón para bolsas de ostomía.

 

Segunda visita en la consulta de enfermería: dieciocho días post intervención: (Imagen 1).

Segunda cura, toma de primeras fotografías y medición de las dimensiones.

Materiales:

• Resinas hidrocoloides moldeables en anillos y barra
• Polvo hidrocoloide apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica
• Dispositivo convexo de 2 piezas, abierta, con aro 50mm <31
• Cinturón para bolsas de ostomía

 

Tercera visita en la consulta de enfermería: veintidós días post intervención:

Tercera cura, detección de punto de drenado con contenido de aspecto purulento y maloliente, se coge un cultivo para microbiología.

Materiales:

• Resinas hidrocoloides moldeables en anillos y barras.
• Polvo hidrocoloide.
• Polvo hidrocoloide apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica.
• Dispositivo convexo de 2 piezas, abierta, con aro 50mm <31.
• Cinturón para bolsas de ostomía.

 

Cuarta visita en la consulta de enfermería: veinticuatro días post intervención:

Cuarta cura, se hace con el cirujano que prescribe Ciprofloxacino de 500mg V.O. durante cinco días, por aislamiento de Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis en el cultivo de la visita anterior.

Desde la cura anterior se aprecia una reducción del edema de los bordes periostomales y del propio estoma, se reduce el diámetro de la placa de 31mm a 28mm.

Materiales:

• Resinas hidrocoloides moldeables en anillos y barras.
• Polvo hidrocoloide.
• Polvo hidrocoloide apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica.
• Dispositivo convexo de 2 piezas, abierta, con aro 50mm <28.
• Cinturón para bolsas de ostomía.

 

Quinta visita en la consulta de enfermería: veintiséis días post intervención:

Quinta cura en la consulta, le ha fugado el dispositivo en el domicilio, lo ha curado la familia dos veces en 48h.

Desde la cura anterior se aprecia una reducción del edema del estoma, se reduce el diámetro de la placa de 28mm a 25mm. Se realiza sellado con resina y anillo.

Materiales:

• Resinas hidrocoloides moldeables en anillos y barras.
• Polvo hidrocoloide.
• Polvo hidrocoloide apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica.
• Dispositivo convexo de 2 piezas, abierta, con aro 50mm <25.
• Cinturón para bolsas de ostomía.

 

Desde la primera cura la paciente refiere que ha dejado de sentir escozor y dolor cuando le salen las heces.

A razón de 2 curas a la semana en la consulta de enfermería, se ha seguido haciendo el seguimiento del estado de la paciente y de la ostomía. Debido a la poca experiencia para el tratamiento de una desinserción del 100% del estoma, se decide revisar bibliografía para buscar métodos de cura para el tratamiento de esta complicación.

La serie de pasos a seguir en la cura se basó en la bibliografía consultada². Se trató con un apósito de hidrofibra no tejido y plata iónica para la infección de los tejidos (imagen 1) y resinas moldeables hidrocoloides en anillos y barras para el aislamiento de la zona (imagen 2).

Se usaron dispositivos de placa convexa de dos piezas de bolsa abierta cuyos diámetros variaron desde 31 mm a 21 mm, al final del tratamiento, la paciente usaba un dispositivo de 21mm.

En las imágenes que se exponen a continuación se puede ver en detalle la evolución del estoma y la piel periostomal durante las 13 semanas siguientes a la cirugía. (Imágenes 2, 3 y 4).

DISCUSIÓN

Se ha conseguido una aproximación de la piel periostomal al borde del estoma, siendo el tiempo de cicatrización 13 semanas².

El estoma ha quedado por debajo del nivel de la piel, pero la ostomía es funcional al 100%.

Al final del tratamiento, la paciente usaba pasta hidrocoloide y dispositivo de 2 piezas con placa convexa de 21mm.

No presenta fugas ni dolor, precisa de dilataciones periódicas para mantener la piel periostomal con un diámetro adecuado para que salgan las heces. Usa el cinturón todo el día y cambia las placas cada 48-72h.

En la bibliografía consultada^3,4 hablaba de tiempos de cicatrización entre 3 y 12 semanas, y entre 2 y 3 meses respectivamente. Desde la consulta estamos contentas con los resultados porque aún dada la complejidad de este caso en concreto, estamos dentro de los tiempos que marca la bibliografía revisada^5,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. Difusión Avances de Enfermería (DAE). Manual de cuidados en ostomías. Autora: María del Carmen Vázquez García y Teresa Poca Prats
2. Jiménez-López, Isabel. Tratamiento conservador en desinserción de estoma. Rev Paraninfo Digital, 2011; 13.
3. Andrea Andrea, MªC.; Hernández Ferrándiz, MªC.; Jerónimo Fernández, A.; Serrano Sánchez, E.; Martínez Crespo, J.; Ayala Muñoz, A. Solución en ostomías: Caso clínico. Rev Paraninfo Digital, 2011; 13.
4. Castelló Freixes, Ana; Poca Prats, Teresa; Tena Ciuró, Nuria. Anillos, un complemento eficaz para los estomas complicados. Rev Paraninfo Digital, 2011; 13.
5. Jiménez Funcia, Ainhoa; Lado del Teso, Alberto; García Durán, Nieves; Quijano Collazo, Yolanda; Vicente López, Emilio. Tratamiento no quirúrgico de la dehiscencia de sutura en la ostomía. Rev Paraninfo Digital, 2011; 13.
6. Moreno Meléndez, Rosario; Recuero Cuadrado, María Dolores; Ruano Moreno, Isabel; Fernández Simón, Alfredo; Rodríguez Sánchez, Mª Carmen; Domínguez Vargas, Andrés. Resolución de complicaciones en un paciente ileostomizado mejorando su seguridad: caso clínico. Rev Paraninfo Digital, 2011; 13.

 

ANEXOS

Imagen 1:

Imagen 2:

Imagen 3:

Imagen 4: