Caso clínico. Educación sanitaria EPOC.

16 diciembre 2023

AUTORES

  1. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
  2. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
  3. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
  4. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
  5. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
  6. Patricia Gotor Delso. Especialista en Enfermería Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.

 

RESUMEN

Este artículo trata sobre un plan de cuidado de enfermería basado en un paciente crónico complejo con diagnóstico de EPOC. Realizamos diagnóstico diferencial entre enfisema y bronquitis crónica. Se realiza una valoración usando los patrones funcionales de Marjory Gordon para así identificar los diagnósticos de enfermería dependientes como los interdependientes. Posteriormente usando la taxonomía NANDA NIC NOC formulamos dichos diagnósticos junto con sus objetivos e intervenciones con el fin de realizar una actuación de enfermería integral e integrada en el paciente.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, diagnósticos de enfermería, crónico complejo.

 

ABSTRACT

This article discusses a nursing care plan based on a complex chronic patient diagnosed with COPD. We perform a differential diagnosis between emphysema and chronic bronchitis. An assessment is carried out using Marijoy Gordon’s functional patterns to identify dependent and interdependent nursing diagnoses. Subsequently, using the NANDA NIC NOC taxonomy, we formulate these diagnoses along with their objectives and interventions in order to carry out a comprehensive and integrated nursing action for the patient.

 

KEY WORDS

COPD, nursing diagnoses, complex chronic.

 

INTRODUCCIÓN

La  EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), es una enfermedad que se caracteriza por la dificultad del paso del aire debido a una inflamación en el interior de los bronquios; esta inflamación que causa obstrucción puede ser más o menos importante. También se la puede denominar: bronquitis crónica o enfisema.1

Según los últimos estudios, el 11,8% de la población de entre 40 y 80 años padece EPOC, aunque los últimos estudios arrojan un preocupante dato: la enfermedad está afectando a pacientes cada vez más jóvenes. Si bien es cierto que en la actualidad afecta más a hombres que a mujeres, se espera que el porcentaje se iguale, puesto que la tendencia de pacientes mujeres con la enfermedad es creciente2.

Aunque la principal razón de la EPOC es la exposición al humo del tabaco, existen otras causas que pueden provocar o contribuir a la aparición de esta enfermedad:

Los factores genéticos pueden causar la enfermedad en edades tempranas (antes de los 30 años).

La exposición permanente a gases tóxicos en el trabajo y la contaminación ambiental.

Una frecuencia elevada de infecciones respiratorias desde edades muy tempranas puede desencadenar EPOC cuando la persona llega a edad adulta2.

SEPAR recuerda que la EPOC es la cuarta causa de muerte en España .Representa así el 6,95% de las defunciones en el país por detrás de la cardiopatía isquémica (14,5%), el Alzheimer y otras demencias (13,6%), y el ictus (7,1%), y es más mortal que el cáncer de pulmón, que figura como la quinta causa de muerte. La EPOC es además una enfermedad altamente discapacitante3.

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Antoni es un hombre de 59 años. Desde hace unos 15 años padece una enfermedad respiratoria crónica.

Ha tenido múltiples agudizaciones que han acabado con el señor en la unidad de urgencias del hospital de referencia.

Desde el alta de la última agudización, hace dos días, está encamado casi todo el día y dice que no sabe que tratamiento debe hacer. Su pareja avisa al EAP diciendo que lo ve peor y pidiendo una visita a domicilio.

Anamnesis:

a) Datos identificatorios:

Paciente de 59 años. No trabaja. Vive con su pareja María, quién nos hace la demanda pidiendo  una  visita domiciliaria, y con sus dos hijos, una niña de 18 meses y un niño de 3 años (ambos resfriados en estos momentos).

b) Motivo de consulta:

Paciente EPOC desde hace 15 años con múltiples agudizaciones. La pareja nos avisa que lo ve peor desde el alta de la última agudización de hace dos días y nos solicita una visita a domicilio.

c) Enfermedad respiratoria actual: EPOC:

Enfermedades crónicas: Hipertensión arterial y dislipemia.

Tratamiento habitual:

  • Salmeterol 25μg 2-0-2 inhalador con cámara.
  • Budesonida 200μg 2-0-2 inhalador con cámara.
  • Bromuro de Triotopio 1 cápsula al día.
  • Salbutamol inhalador de rescate con cámara a demanda.
  • Enalapril 20mg 1-0-0.
  • Simvastatina 0-0-1.

 

Medicación pautada al alta de la última visita a urgencias hace dos días:

  • Levofloxacino 500 mg 1-0-0 durante 10 días.

 

d) Antecedentes personales.

  • No alergias conocidas.
  • No antecedentes de intervenciones quirúrgicas anteriores.
  • Fumador activo de 20 cigarrillos al día desde los 14 años. 45 paquetes/año.
  • No consumidor de otras drogas.
  • No hay antecedentes familiares relevantes con el caso.

 

Valoración. Se programa visita domiciliaria.

  • Estado general: Fatigado / Debilitado. Presenta ansiedad y nerviosismo.
  • Reposo nocturno alterado. Necesita dos almohadas para dormir.
  • Presenta disnea que aumenta con los movimientos y esfuerzos.
  • Condicionado para las actividades básicas de la vida diaria.
  • No presenta cianosis.
  • No cor pulmonale.

 

VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrones funcionales Alterados:

Percepción / Manejo de la salud:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A la existencia de hábitos tóxicos (tabaco) refiere ser fumador activo de 20 cigarrillos al día. → Test Fagerströn (dependencia nicotina) / Test Richmond (motivación para dejar de fumar).
  • A la mala adherencia terapéutica, refiere no saber qué tratamiento seguir, por lo que no lo está tomando. Todo ello conlleva a múltiples agudizaciones que han acabado con el señor en la unidad de urgencias del hospital de referencia. → Test de cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett (adherencia terapéutica), o Test de Morisky-Green.
  • Al ser paciente EPOC → Test impacto de la EPOC y Calidad de vida (CAT), para medir el impacto que la enfermedad está teniendo sobre la calidad de vida de nuestro paciente.

 

Nutricional / Metabólico:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A una temperatura corporal ligeramente elevada. Presencia de febrícula 37.2 ºC.
  • A pesar de un IMC normal (19.8), se realiza una valoración del estado nutricional mediante → La escala de valoración nutricional MNA, en cual se objetiva una malnutrición.

 

Actividad / Ejercicio:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A que se encuentra encamado casi todo el día desde el alta de la última reagudización, hace dos días. Está condicionado para las actividades de la vida diaria debido a la reagudización de la enfermedad → Test de Barthel (autonomía para las actividades de la vida diaria).
  • Presenta disnea que aumenta con los movimientos y esfuerzos y está agravada debido a la reagudización de la enfermedad→ para su valoración utilizamos la Escala de disnea MRC, la cual nos clasifica la disnea en un nivel 4, es decir una disnea que impide realizar cualquier actividad e incluso salir de casa.

 

Sueño / Descanso:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A un reposo nocturno alterado relacionado con la disnea, el propio paciente nos comenta que necesita dos almohadas para disminuir la sensación de ahogo y así poder descansar por la noche. → Escala de somnolencia Epworth (para medir la somnolencia diurna).

 

Cognitivo / Perceptual:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A la falta de conocimientos del tratamiento que debe seguir. Él mismo comenta que no sabe que tratamiento debe hacer.

 

Autopercepción / Autoconcepto:

El paciente presenta una alteración del patrón debido:

  • A su situación anímica. Refiere sentir ansiedad y nerviosismo por la situación actual. La disnea es un síntoma que produce estrés y ansiedad a aquellos pacientes que la padecen.
  • Constantes Vitales en domicilio:

TA: 135/75 Fc: 102 x’ FR: 20 x’ Tª: 37.2 ºC  Sat 02: 93%  Peso: 56 kg  IMC: 19.8

  • Presenta  tos productiva. Esputo amarillo / verdoso espeso.
  • Auscultación pulmonar:
    • Hipofonesis generalizada.
    • Espiración alargada.
    • Tonos cardíacos rítmicos.
    • No soplos.
    • No congestión ni ingurgitación yugular.
  • Evaluación del grado de EPOC. Escala de Gold: EPOC moderado.
  • Evaluación del grado de disnea. Escala disnea MRC: Disnea grado 4.
  • Evaluación del estado nutricional. Escala Mini Nutritional Assessment (MNA): Malnutrición.
  • Evaluación del grado de dolor. Escala EVA: 3-4 sobre 10.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Diagnóstico diferencial.

Tabla 1. Anexo 1.

Conclusión:

El paciente presenta una enfermedad EPOC de tipo enfisema.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO (00030). Situación en la que hay una alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

-Problema de colaboración: ya que las características definitorias (disnea), como los factores causales (desequilibrios ventilación-perfusión, cambios de permeabilidad de la membrana capilar-alveolar) señalan una situación que los profesionales enfermeros no pueden tratarse independientemente y que requiere un abordaje en colaboración. Como enfermeros, prestaremos especial atención a la prevención y detección temprana de las complicaciones potenciales que puedan presentarse. La actuación independiente debería centrarse en las repercusiones de esta alteración  sobre la vida cotidiana de la persona.

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032). Situación en que la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

-Problema de colaboración: ya que tanto las características definitorias (reducción de la excursión torácica y de la presión de la inspiración y espiración, alteración de la frecuencia y profundidad respiratoria), como los factores relacionados (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas) reflejan una situación que los profesionales enfermeros no podemos tratar con independencia y que requiere un abordaje en colaboración. Como enfermeros prestaremos especial atención a la prevención y detección temprana de las complicaciones potenciales que puedan presentarse.  La actuación independiente debería centrarse en las repercusiones de esta alteración sobre la vida cotidiana de la persona.

ANSIEDAD (00146) r/c ansiedad (sensación de ahogo) m/p expresión verbal del paciente “siento ansiedad y nerviosismo”

Criterios de resultados: La persona verbalizará la reducción de la ansiedad a niveles tolerables o manejables.

Cuidados enfermeros:

Ayudar a la persona a explicar los sentimientos que experimenta y las conductas que adopta frente a ellos.

Establecer pautas para reducir o eliminar la energía excesiva.

Evitar, en la medida de lo posible, el contacto con las personas o situaciones que desencadenen o aumenten la ansiedad.

Explicar los cuidados y actividades programadas, así como las sensaciones que puede experimentar.

Brindar las máximas oportunidades de toma de decisiones dentro de las limitaciones impuestas por la situación.

Fomentar la participación en sus cuidados de acuerdo con su capacidad y habilidad.

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS (00031) r/c  enfermedad pulmonar obstructiva, irritación por el humo del tabaco, secreciones bronquiales m/p espiración alargada, hipofonesis generalizada.

Criterios de resultados: La persona mantendrá las vías aéreas permeables y libres de secreciones.

 

Cuidados enfermeros:

  • Discutir los efectos nocivos del tabaco y la importancia de suprimirlo.
  • Evitar en la medida de lo posible los irritantes ambientales.
  • Establecer conjuntamente un programa de ejercicio leve o moderado para mejorar la función cardiorrespiratoria en general.
  • Mantenerla hidratación.
  • Siempre que sea posible, enseñar los ejercicios de respiración profunda y tos controlada, sobre todo si se trata de personas fumadoras o con antecedentes de problemas respiratorios.
  • Planificar periodos de descanso antes y después de los ejercicios de tos y expectoración.
  • Enseñar a la persona a adoptar la posición de fowler alta para hacer los ejercicios respiratorios de tos y expectoración, ayudándole con almohadas, si es necesario.
  • Procurar un entorno fresco, bien ventilado y libre de agentes irritantes y contaminantes.
  • Mantener un nivel adecuado de humedad ambiental.

 

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002) r/c proceso patológico m/p peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal (IMC: 19,8).

Criterios de resultados: La persona establecerá el peso ideal para su edad, sexo, talla y constitución corporal.

Cuidados enfermeros:

  • Identificar conjuntamente los factores que impiden o dificultan el aporte de nutrientes en cantidad o calidad suficiente para cubrir los requerimientos corporales.
  • Pactar el aumento ponderal final y objetivos parciales realistas.
  • Establecer una dieta diaria que cubra las necesidades calóricas y nutritivas del usuario y que respete al máximo sus preferencias alimentarias y horarias.
  • Si es preciso, incluir suplementos ricos en calorías, proteínas o ambas.
  • Recomendar ingestas ligeras, de poca cantidad, frecuentes (5-6 al día) y con variación de alimentos.
  • Organizar el menú con diferentes platos, en porciones más pequeñas, en lugar de uno solo con gran cantidad de comida, usar platos grandes que hacen parecer las porciones más pequeñas y presentar los alimentos de forma atractiva.
  • Cuando haya logrado el peso deseado, confeccionar, consensuar e instaurar un plan de mantenimiento y fijar la gama aceptable de variación ponderal.

 

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD (00092) r/c proceso patológico (desequilibrio gaseoso) m/p disnea y verbalmente.

Criterios de resultados: La persona llevará a cabo las actividades de la vida diaria sin un esfuerzo excesivo ni cambios significativos en sus signos vitales.

Cuidados enfermeros:

  • Establecer conjuntamente objetivos realistas y desdoblar las grandes metas en pasos pequeños y manejables
  • Determinar qué actividades son esenciales y de cuáles se puede prescindir y reorganizarlas en función de los equivalentes metabólicos consumidos.
  • Ayudar a identificar y utilizar los medios para ahorrar energía y aumentar el nivel de actividad tolerado: aparatos o sistemas de ayuda.
  • Animar a la persona a llevar a cabo de forma autónoma todas las actividades que tolere, con la ayuda necesaria y sin apremios.
  • Elaborar conjuntamente un programa para el aumento gradual de la actividad física; evaluar periódicamente los logros obtenidos y ajustar el programa a ellos.
  • Controlar el aporte nutricional para asegurar los recursos energéticos suficientes.
  • Reforzar la importancia del reposo y el sueño para reponer la energía.
  • Sugerir que empiece por hacer las actividades más sencillas y más significativas para la persona.

 

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: MANEJO DEL RÉGIMEN TERAPEÚTICO (00126)  r/c falta de exposición m/p expresión verbal de la pareja del paciente.

Criterios de resultados: La persona y en este caso su pareja también, expresarán su satisfacción con los progresos alcanzados y demostrarán pericia en las habilidades requeridas.

Cuidados enfermeros:

  • Determinar conjuntamente los recursos disponibles y grado de uso de los mismos.
  • Discutir la forma de integrar a la vida cotidiana las instrucciones y conocimientos que ha recibido.
  • Elegir los métodos de enseñanza más adecuados a las capacidades e intereses de la persona, así como al tema que hay que tratar.
  • Proporcionar material (escritos, dibujos) de los principales puntos que se deben recordar.
  • Cerciorarse de la correcta comprensión de la información.
  • Practicar nuevas habilidades para mejorar los cuidados de salud.

 

Educación sanitaria:

Los objetivos básicos de los cuidados de enfermería con EPOC, se centran en mejorar el intercambio gaseoso, favoreciendo el paso libre de aire al territorio pulmonar, así como en aclarar las vías respiratorias y mantenerlas libres de secreciones. Todo esto dará lugar a una óptima respiración, favoreciendo al paciente una independencia en sus actividades diarias, tanto personales (comer, aseo, cuidados personales) como en su relación y adaptación al medio, relaciones personales, laborales, etc.

Teniendo en cuenta que la prevención es el mejor de los tratamientos para la EPOC, los cuidados de enfermería se dirigirán a conseguir:

  • Evitar irritantes respiratorios: tabaco, humo y polvo.
  • Evitar ambientes muy fríos para prevenir el broncoespasmo.
  • Enseñar al paciente a toser de forma eficaz para poder eliminar las secreciones.
  • Ejercicios de fisioterapia respiratoria y drenajes posturales para mejorar el intercambio de gases.
  • Insistir en la ingesta de líquidos (2 litros de agua mínimos diariamente si no hay contraindicación) para hacer más fluidas las secreciones.
  • Inhalación de vapor de agua con el fin de humidificar la mucosa bronquial.
  • Enseñar al paciente a utilizar los aparatos para la administración de los broncodilatadores inhalados y controlar la aparición de efectos secundarios (arritmias, insomnio, cefalea y mareos).
  • Mejorar la tolerancia al esfuerzo, practicando ejercicio físico moderado. Ejercicios de espirometría incentivada y espirometría forzada.
  • Mantener el estado nutricional del paciente. Es característico que estos pacientes no tengan apetito y que después de las comidas presentes disnea por distensión abdominal. La dieta debe ser equilibrada, evitando las bebidas gaseosas, y realizar varias comidas moderadas al día en lugar de concentrar todos los alimentos en tres tomas.
  • Es importante tratar el estreñimiento, ya que produce distensión abdominal, con lo que se empeora la función respiratoria.
  • Administrar vacuna antigripal anualmente y vacuna antineumocócica una sola dosis si se administra a los 65 años o más, dos dosis separadas por un intervalo de 5 años si se administra antes de los 65 años.
  • Debemos explicar en qué consiste la enfermedad, signos, síntomas, conocimiento del tratamiento, también cómo deben reconocer signos y síntomas de las agudizaciones y cómo tratarlos precozmente.
  • Se debe proporcionar mucho apoyo psicológico tanto al paciente como a la familia. La disnea provoca ansiedad y depresión que desemboca rápidamente en agresividad e irritabilidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. ¿Qué es la EPOC? – EPOC España – Asociación Española de Pacientes y Cuidadores de Epoc. (2022, mayo 2). Epoc España. https://www.epocespana.org/que-es-la-epoc/
  2. Super User. (s/f). Qué es la EPOC. AP EPOC – Asociación de Pacientes con EPOC. Recuperado el 8 de agosto de 2023, de https://www.apepoc.es/epoc/que-es-la-epoc
  3. De los, . El Número de Casos Estimados Aumenta, el estudio EPISCAN a los, 1. Millones Según, Millones, 9., de muerte en España, S. E. N. E. de G. L. E. es la C. C., & de riesgo que puede prevenirse., C. U. E. de 29 000 D. A. . E. T. es el P. F. de R. de E. y. S. R. Q. es un F. (s/f). Las cifras de la EPOC siguen creciendo en España. Separ.es. Recuperado el 8 de agosto de 2023, de https://www.separ.es/sites/default/files/SEPAR_EPOC_Espa%C3%B1a.pdf
  4. Morera J, Cristina P, González G. EPOC y patología relacionada. diagnóstico diferencial [Internet]. Neumologiaysalud.es. [citado el 7 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.neumologiaysalud.es/descargas/R6/R63-5.pdf
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  6. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019

 

ANEXOS

Diagnóstico diferencial. Tabla 1:

MANIFESTACIONES ENFISEMA

Soplador rosado

BRONQUITIS CRÓNICA

Azul abotagado

DISNEA Síntoma predominante Tardía e intermitente
TOS Escasa o ausente Síntomas predominante
EXPECTORACIÓN Escasa Abundante
SILBILANCIAS En ocasiones Frecuentes
HABITO CONSTITUCIONAL Delgado, pérdida de peso Normal
TÓRAX En tonel Normal
RESONANCIA TORÁCICA Aumentada Normal
RUIDOS RESPIRATORIOS Disminuidos Normales
RONCUS Y SILBILANCIAS Poco frecuentes Comunes
DIAFRAGMA Aplanado Normal
CIANOSIS Ausentes Presente
RADIAGRAFÍA DE TÓRAX

-Diámetro anteroposterior

-Transparencia

-Silueta cardiaca

Aumentado

Amentada

Pequeña

Normal

Disminuida

Normal o Grande

PO2 Ligeramente disminuida Notablemente disminuida
PCO2 Normal o baja Clínicamente elevada
POLIGLOBULIA Ausente Presente
COR PULMONALE Tardío Temprano
INSUFICIENCIA CARDIACA Terminal Episodios recidivantes
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Terminal (escaso beneficio terapéutico) Episodio repetidos ( mejoran con O2 y otras medidas)
EDAD FRECUENTE 50-75 (mayor edad) 40-55(madurez)
INFECCIÓN VR. ALTAS Ocasionales Muy comunes
VOLUMEN RESIDUAL Muy aumentado Moderadamente aumentado
CAPACIDAD PULMONAR TOTAL Aumentada Normal o ligeramente disminuida
FEV1/VC Reducido Reducido

1,2,4

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