Síndrome de resección anterior de recto: revisión de fisiopatología, diagnóstico y manejo del SRA.

AUTORES

1. Néstor Castán Villanueva. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
2. Yaiza Martínez Lahoz. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
3. Estefanía Casas Sicilia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. María Domingo Bretón. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Daniel Delfau Lafuente. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Isabel Valero Lázaro. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

El síndrome de resección anterior de recto (SRA), es un trastorno de la función intestinal de gran prevalencia, que se produce tras la cirugía de resección rectal con preservación de esfínteres, formado por un amplio espectro de síntomas, que abarca desde la incontinencia o la urgencia defecatoria, hasta el estreñimiento, y que conllevan un importante detrimento de la calidad de vida de los pacientes. El LARS score es una herramienta fundamental que permite estratificar a los pacientes, en función de la gravedad de sus síntomas, orientar el tratamiento y cuantificar su eficacia. A pesar del creciente interés en esta patología, el tratamiento del SRA suele ser empírico y basado en el control de los síntomas, existiendo pocos ensayos clínicos de calidad. En esta revisión, resumimos las principales características, la fisiopatología y el diagnóstico de este síndrome y analizamos los enfoques de tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de resección anterior de recto, cáncer rectal, incontinencia fecal, puntuación LARS, manejo, tratamiento.

ABSTRACT

Low anterior resection syndrome (LARS) is a highly prevalent bowel function disorder, that can develop after sphincter-preserving rectal resection surgery, consisting of a wide spectrum of symptoms ranging from incontinence or defecatory urgency to constipation and leading to a significant detriment to patients’ quality of life. The LARS score is a fundamental tool for stratifying patients, according to the severity of their symptoms, guiding treatment and quantifying its efficacy. Despite the growing interest in this pathology, the treatment of LARS is usually empirical and based on symptom control, and there are few quality clinical trials. In this review, we summarize the major features, pathophysiology and diagnosis of this syndrome and discuss treatment approaches.

KEY WORDS

Low anterior resection syndrome, rectal cancer, fecal incontinence, LARS score, management, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El Síndrome de resección anterior baja de recto (SRA), también conocido como Low anterior resection syndrome (LARS), es un trastorno que consiste en la alteración de la función intestinal y defecatoria, provocando una alteración importante de la calidad de vida de los pacientes^1,2.

Los avances de la cirugía colorrectal durante los últimos años, gracias a las terapias neoadyuvantes y a las innovaciones en cuanto a técnica laparoscópica, materiales y equipos quirúrgicos, han permitido llevar a cabo un aumento considerable de las cirugías con preservación de esfínteres como la RAB y la RAUB (Resección anterior de recto y Resección anterior ultrabaja de recto), en los cánceres rectales de localización baja, desplazando a la amputación abdominoperineal (AAP), y manteniendo las tasas de supervivencia global libre de enfermedad. El aumento de las cirugías con preservación de esfínter ha provocado por contra, una aparición de pacientes con alteraciones funcionales para la defecación y el ritmo intestinal, que son tremendamente limitantes para calidad de vida en determinados casos, con síntomas que van desde episodios diarios de incontinencia, hasta el estreñimiento y obstrucción fecal^1,2.

El conjunto de estos síntomas ha sido denominado colectivamente como síndrome de resección anterior baja (SRA), y viene definido, según el consenso internacional desarrollado por Kane et al., por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas, que dan lugar a al menos una de las siguientes consecuencias, y que se producen después de una resección ahorradora de esfínteres, es decir, una resección anterior de recto ¹:

1. Síntomas:

• • Función intestinal variable e imprevisible.
  • Alteración de la consistencia de las heces.
  • Aumento de la frecuencia de las deposiciones.
  • Defecación dolorosa.
  • Dificultad para evacuar.
  • Urgencia defecatoria.
  • Incontinencia fecal.
  • Manchado.
  • Dependencia del inodoro.
  • Preocupación por la función intestinal.
  • Insatisfacción con la defecación.
  • Estrategias y compromisos derivados.
  • Impacto en el bienestar mental y emocional.
  • Impacto en las actividades sociales y cotidianas.
  • Impacto en las relaciones íntimas.
  • Afectación en las responsabilidades.

2. Consecuencias:

Las alteraciones funcionales de SRA son más intensas y aparentes en los primeros 12 meses tras la cirugía, debido a cambios inflamatorios e irritativos del neorrecto, sin embargo, esta sintomatología suele estabilizarse durante el primer año postoperatorio. Los síntomas a largo plazo del LARS (que se prolongan más de 12 meses después de la cirugía), son debidos a cambios estructurales permanentes, en los que se encuentran implicados el esfínter anal externo e interno, la sensibilidad anorrectal, la compliance y el vaciado rectal. La fisiopatología de estos cambios es multifactorial, y se basa fundamentalmente en una combinación entre la disfunción del esfínter anal, la dismotilidad del colon y la disfunción, disminución del volumen y de la distensibilidad (compliance) del reservorio neorrectal ^2,5,6,10:

• En relación a la pérdida de continencia, la disminución del tono esfinteriano constituye la causa fundamental, pero esta no se debe tanto a un daño estructural directo del esfínter (salvo en aquellos casos de resecciones interesfinterianas, complicaciones de la propia cirugía o por la inserción de un dispositivo anastomótico a través del ano durante la resección anterior baja, en los que es más probable dañarlo), sino más bien por la lesión del nervio hipogastrio inferior y del plexo nervioso rectal intra y extramural, durante la movilización completa del mesorrecto, provocando una interrupción del reflejo inhibido recto-anal del EAI y una menor presión de reposo y de compresión en el canal anal^2,5. La afectación de estructuras nerviosas, es especialmente frecuente si se alcanza la cara posterolateral de la próstata en hombres, donde las fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas entran en la pared rectal^5,10.
• Por otra parte, el aumento de la motilidad colónica proximal, junto con una falta de inhibición distal, también puede provocar estos síntomas asociados al SRA. La denervación simpática (encargada de la inhibición del peristaltismo) del colon sigmoide o descendente, puede provocar un aumento de la motilidad, dando como resultado en estos pacientes, un tránsito colónico más corto, y mayor presión en el neorrecto. Además, la resección del recto y la unión rectosigmoidea (centro de control para la regulación del tránsito intestinal), provoca una falta de señales de retroalimentación negativa distal que se opongan al aumento de la motilidad colónica proximal, exacerbando los síntomas del SRA^2,5,6.
• En cuanto a la disfunción del reservorio neorrectal, dado que el recto desempeña el papel de almacenamiento y evacuación de las heces, su resección quirúrgica implica cambios inevitables en dichas funciones. El neorrecto va a presentar cambios en la función como reservorio, así como una denervación del mismo, que implica una hiposensibilidad a los estímulos mecánicos y térmicos, lo cual favorece la aparición de síntomas del SRA. Además, esta función también puede verse afectada, por la reducción del volumen y compliance del neorrecto, provocando como consecuencia una falsa necesidad de defecación con volúmenes pequeños de material fecal, que pueden inducir la contracción del neorrecto, dando lugar a síntomas como urgencia, ensuciamiento o evacuaciones múltiples ⁵. Se han llevado a cabo diferentes técnicas (colpoplastias, anastomosis latero-terminales, repertorios en J), con el fin de restaurar la función del reservorio, con una mejoría de la función durante los primeros 12-18 mese, peros beneficio parece disminuir después¹⁰.

Algunos de los factores de riesgo que se han descrito en relación con el SRA son, la radioterapia adyuvante y neoadyuvante, la quimioterapia postoperatoria, las anastomosis bajas con proctectomía y la escisión mesorrectal total (EMT), las ileostomías derivativas temporales, la presentación con clínica obstructiva y las complicaciones anastomóticas^2,5,7,12.

En el estudio del grupo español de Carrillo et al.², se determinaron como únicos factores de riesgo asociados al LARS, en el análisis multivariante de manera independiente, la técnica quirúrgica con escisión total del mesorrecto (EMT) con una p < 0,001, y la forma de reconstrucción de la anastomosis colorrectal, mediante anastomosis latero-terminal, con respecto al reservorio en J o colpoplastia, con p < 0’002². Sin embargo, como ya hemos comentado no se han podido confirmar estos mejores resultados de la reconstrucción mediante reservorios en diferentes ensayos aleatorizados, con resultados similares a partir de los 12-18 meses, por lo que la decisión del tipo de reconstrucción debe realizarse en base a la experiencia del cirujano¹¹.

La EMT está relacionada directamente con la altura del tumor rectal, y se ha establecido que la mayor longitud del remanente rectal, se correlaciona directamente con un mejor resultado funcional, con un riesgo de LARS mayor del 46% en aquellas anastomosis con < 4cm de recto remanente, en comparación con un 10% en aquellos con > 4 cm de recto remanente. Este efecto beneficioso, además, se pierde en los pacientes irradiados, lo que sugiere que la función neorrectal, depende en gran medida de la entrada sensorial oferente de la mucosa restante distal a la anastomosis, o de las paredes laterales de la pelvis ¹⁰. Algunos estudios también han demostrado que la escisión mesorrectal parcial (EMP) es oncológicamente segura en pacientes seleccionados y se comporta mejor que la EMT desde el punto de vista funcional¹⁰. No obstante, la proctectomía completa con EMT es el factor de riesgo independiente más importante para una puntuación mayor de LARS^2,5,8.

También se ha relacionado la radioterapia (RT) pélvica con el SRA, tanto administrada de forma adyuvante como neoadyuvante. La radiación implica una menor comezón rectal, con un consecuente aumento de la frecuencia y la urgencia defecatoria. Un estudio retrospectivo desarrollado por Ihnát et al, en 65 pacientes sometidos a RAB, 38 de los cuales asociaron un tratamiento con RT, demostró un LARS score significativamente más alto, en pacientes sometidos a cirugía y RT, detectando un LARS mayor en el 37% de los pacientes irradiados, frente a un 14’8% de los pacientes sometidos únicamente a cirugía. La manometría anorrectal reveló además, presiones de reposo más bajas en pacientes tras RT y RAB, debido a una disfunción del esfínter interno, con presiones de compresión similares. También se objetiva una compliance y unos volúmenes rectales, significativamente menores en pacientes irradiados. Por ello se concluye que la RT deteriora significativamente el resultado funcional después de la RAB^5,7,8,12.

Las ileostomías de protección temporales para evitar las consecuencias de una fuga anastomótica, han demostrado ser un factor de riesgo para el desarrollo de SRA. No se conoce la etiología exacta, pero se piensa que está relacionada con cambios tipo colitis o cambios en el epitelio del íleon terminal, causando malabsorción de ácidos biliares, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado o recolonización bacteriana del colon tras la reconstrucción del tránsito y el cierre de la ileostomía. Sin embargo, este aumento del riesgo de desarrollar un SRA, también puede estar relacionado con la realización anastomosis más bajas, que generalmente se asocia con más frecuencia a la realización de una ileostomía de protección^10,12.

En el estudio POLARS se analizaron algunos de estos factores de riesgo (edad, sexo, EMT frente a la EMP, la altura del tumor, el uso de una estoma temporal y la radioterapia preoperatoria), estableciendo un POLARS score, que se espera sea una herramienta valiosa para el analizar de forma preparatoria, el riesgo que presentan los pacientes de desarrollar SRA, aunque esta todavía no se ha validado de forma prospectiva^10,15.

El desarrollo de un sistema de cuantificación estandarizado (LARS score), ha mejorado la estandarización de los informes, estableciendo en un estudio del grupo español de Carrillo et al, una prevalencia estimada de LARS mayor del 47%, un LARS menor del 18’9%, y No LARS en el 34’1% de los casos. Sin embargo, esta prevalencia puede subestimarse, sobre todo en pacientes con disfunción evacuatoria (ya que los cirujanos tienden a sobreestimar los aspectos relativos a la continencia, y a infravalorar los relativos a la función defecatoria, en comparación con la importancia que le dan los pacientes), y no evaluar con precisión el impacto de los síntomas en la calidad de vida^1-3,8.

DIAGNÓSTICO:

Como podemos ver, la disfunción es muy variable en cuanto a síntomas y gravedad, manifestándose en forma de urgencia, incontinencia o fragmentación de las heces, con evacuaciones repetidas, incompletas o difíciles. El diagnóstico de SRA debe sospecharse en pacientes con síntomas intestinales tras una cirugía con preservación de esfínteres, y se confirma como ya hemos comentado, según el consenso internacional desarrollado por Kane et al., por la presencia de al uno de los síntomas propios del SRA, con una de las consecuencias asociadas¹.

La heterogeneidad de estos síntomas hace difícil la identificación exacta de la prevalencia del SRA, hasta que en 2014 un estudio multicéntrico europeo, permitió el desarrollo de un sistema internacional de puntuación o escala «LARS score» ³. Se trata de un cuestionario validado para evaluar la función intestinal después de la cirugía con preservación de esfínteres, que permite estratificar a los pacientes en función de la gravedad de sus síntomas, orientar el tratamiento y cuantificar su eficacia, así como conocer la incidencia y distribución del SRA de una manera sencilla, facilitando la comparación entre estudios y la correlación cuantitativa con diferentes factores de riesgo relacionados con este síndrome².

Para determinar la puntuación del LARS score, se establece un cuestionario que consta de 5 preguntas (Tabla 1), relacionadas con la sintomatología experimentada por el paciente (incontinencia de gases, incontinencia de heces líquidas, frecuencia de las deposiciones en un día, agrupación de las defecaciones, y urgencia defecatoria), cada una de las cuales presenta varios ítems, con un valor total de entre 0 y 42 puntos, permitiendo categorizar a los pacientes en 3 grupos: no LARS (0-20 puntos), LARS menor (21-29 puntos) y LARS mayor (30-42 puntos)².

Además, este cuestionario se compone de una pregunta separada para evaluar la calidad de vida, «En general, ¿en qué medida afecta su función intestinal a su calidad de vida?”, con 4 respuestas posibles: No en absoluto/Un poco/Algo/Mucho. Esta pregunta adicional, se añadió únicamente con fines de validación, demostrando la correlación entre la puntuación LARS y la calidad de vida, aplicando el cuestionario EORTC QLQ-C30 (aunque en el LARS no se tienen en cuenta otros aspectos como la disfunción sexual o urinaria)^2,3. El estudio internacional desarrollado por Juuls et al., establece una alta correlación entre la puntuación LARS y la calidad de vida (P< 0,001), con una sensibilidad entre el 67,7% y el 88,3% y una especificidad entre el 58,1% y un 86,3%³.

El LARS score se utiliza ampliamente en la práctica clínica debido a su precisión y facilidad de puntuación. Sus categorías de gravedad también son clínicamente significativas y se correlacionan con la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, esta puntuación puede verse infraestimada en los casos de disfunción evacuatoria, y sobrestimar el impacto en la calidad de vida^3,6.

La manometría anorrectal no es necesaria para el diagnóstico del SRA, pero es útil para objetivar la respuesta clínica del paciente al tratamiento, especialmente en casos de SRA mayor. Tanto la capacidad como la compliance del neorrecto suelen estar reducidas en comparación con el estado prequirúrgico⁵.

PREVENCIÓN:

Por supuesto, la información y la discusión con el paciente sigue siendo un punto fundamental, en el que un equipo multidisciplinar debe poner en conocimiento las posibles secuelas derivadas de la cirugía, incluyendo las funcionales. Muchos de los pacientes tienen la percepción antes de la cirugía, de que su función intestinal volverá a ser normal, sin ser conscientes de las consecuencias funcionales y sobre la calidad de vida, que tendrán estas alteraciones. El tratamiento se centra en la supervivencia libre de enfermedad y la curación del cáncer, siendo únicamente un 33% de los pacientes los que acuden a un profesional en busca de un tratamiento para las alteraciones funcionales intestinales. De igual modo, los cirujanos y el resto de los especialistas, no siempre reconocen la importancia de estos síntomas para los pacientes¹⁰.

Sabiendo que uno de las causas fundamentales del SRA está condicionado por las lesiones del plexo nervioso, obviamente la principal actividad preventiva pasará por tener un conocimiento detallado de la anatomía pélvica para su preservación, aunque en algunas ocasiones esto sea complicado, debido a las condiciones de la pelvis, los antecedentes quirúrgicos previos, o las terapias neoadyuvantes¹¹.

Dado que todos los pacientes que se someten a una resección rectal con preservación del esfínter corren el riesgo de desarrollar un SRA, deben realizarse todos los esfuerzos postoperatorios para prevenirlo. Por ello tras el alta hospitalaria, en todos los pacientes debería llevarse a cabo estrategias preventivas, mediante una temprana actividad rehabilitadora del suelo pélvico, a través de ejercicios de Kegel en casa como forma de entrenamiento de los músculos del suelo pélvico, el biofeedback (BF) y entrenamientos con balones rectales, así como estimulación mediante enemas diarios o 2-3 veces por semana, o irrigación colónica anterógrada a través del estoma¹¹.

La neuromonitorización intraoperatoria, mediante la estimulación de los nervios pélvicos, bajo electromiografía continua del esfínter anal interno, y la manometría de la vejiga urania, es una estrategia que puede ser útil para ayudar al cirujano a preservar el plexo nervioso durante la disección mesorrectal. Actualmente los estudios acerca de la neuromonitorización intraoperatoria están en curso, pero todos parecen asociar mejores resultados funcionales asociados a dicha técnica¹¹.

Los pacientes con ileostomías de protección, pueden tener un mayor riesgo de desarrollar el SRA tras la reconstrucción del tránsito, con un aumento de la incontinencia de gases y heces líquidas, y una peor puntuación global de LARS. Por lo tanto, la en los pacientes que tienen un estoma protector que no se espera que se cierre en uno o dos meses, debe llevarse a cabo una rehabilitación del suelo pélvico antes del cierre del estoma, con las mismas recomendaciones preventivas generales, mediante ejercicios de Kegel, BF, entrenamiento con balón rectal e irrigaciones ¹¹. En el estudio de Kane et al., se comparó el cierre temprano de las ileostomías de protección (8-13 días), frente a un cierre tardío (>12 semana), sin observar una reducción significativa en el SRA (únicamente se observó una mejoría en cuanto al soiling en el grupo de cierre precoz) ¹⁰. Es por ello, que parte de los casos de los pacientes con ileostomía de protección que desarrollan un SRA, podrían estar causados por anastomosis bajas, explicando hacia la correlación entre las ileostomías y los malos resultados en el LARS score. De esta manera tampoco hay evidencia para recomendar el cierre temprano de las ileostomías de protección, como prevención del SRA^10,11.

TRATAMIENTO:

A pesar del creciente interés en esta patología, el tratamiento del SRA suele ser empírico y basado en el control de los síntomas de incontinencia, urgencia fecal o trastornos de evacuación, existiendo pocos ensayos clínicos de calidad¹⁰. Al final suelen ser los propios pacientes, los que desarrollan estrategias para controlar estos síntomas y su repercusión sobre la calidad de vida, mediante fármacos antidiarreicos, modificaciones de la dieta, protección de la ropa interior con compresas, y permanecer en lugares en los que tengan un aseo próximo^9,10,13.

Una vez establecido el diagnóstico de SRA, y evaluado mediante el LARS score, planteamos las opciones de tratamiento en función de la puntuación y la gravedad del SRA. Las diferentes terapias abarcan desde el tratamiento conservador con fármacos, rehabilitación del suelo pélvico e irrigaciones transanales, hasta terapias más invasivas como la neuroestimulación del nervio sacro o finalmente la cirugía^9,10,13:

LARS menor: incluiremos aquellos pacientes con puntuación del LARS score < a 30. Estos pacientes suelen tener una calidad de vida preservada, y la mayoría podrá controlar los síntomas mediante tratamientos médicos y conservadores. En los pacientes en los que se opta por terapias conservadoras, el enfoque multimodal aplicando varias de estas técnicas, funciona mejor que una sola terapia^9,10,13;

• Dietas, fármacos, agentes laxantes o astringentes: hasta el 96% de los pacientes suelen llevar a cabo cambios en su alimentación, introduciendo alimentos ricos en fibra y bajos en grasa, evitando el vino, las bebidas frías, y alimentos picantes o estimulantes. La fibra soluble, suele ser mejor tolerada y consigue mejorar la agrupación y consistencia de las heces. En cuanto a los probióticos, no existe evidencia para su recomendación, ni altera la función intestinal en contexto del SRA. La loperamida es uno de los fármacos más utilizados para la diarrea y el control del ritmo intestinal, reduciendo el número y mejorando la consistencia de las heces. Aunque no existen ensayos aleatorizados específicos de la loperamida en el SRA, su eficacia está demostrada en el tratamiento de trastornos similares como el síndrome de intestino irritable. Las pomadas locales y las compresas absorbentes, son útiles para el dolor y picor perianal. Los enemas se usarán para optimizar el vaciado incompleto o planificar las defecaciones. En cuanto a los antagonistas 5-HT3 (Ramosetron) y los secuestradores de ácidos biliares (Colesevelam), han mostrado resultados preliminares interesantes, pero todavía necesitan una mayor evaluación en pacientes con LARS ^9,10. Los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, son útiles para pacientes con SRA que tienen una urgencia y respuesta posprandial exagerada en el neorrecto. Los secuestradores de ácidos biliares, son útiles en casos de diarreas persistentes a pesar de los antidiarreicos, puesto que la malabsorción de ácidos biliares puede ser frecuente tras la cirugía colorrectal, causando síntomas como la diarrea, la urgencia y frecuencia fecal o la incontinencia. Los antibióticos como la rifaximina o la neomicina, pueden ser útiles en pacientes cuyos principales síntomas sean las flatulencias, los gases excesivos o la distensión abdominal, que pueden ser explicados por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO). Por último, en los pacientes que presentan como síntoma principal el ensuciamiento o la incontinencia fecal pasiva leve, puede ser útil la inyección intra-anal de agentes de relleno, como parte de un enfoque multimodal asociando otras terapias conservadoras^9,10.

LARS mayor: se incluirán a aquellos pacientes con una puntuación LARS ≥ 30. En estos existe una importante afectación de la calidad de vida, y suelen ser pacientes que requieren una terapia multimodal con técnicas más invasoras que las reflejadas anteriormente. Esta suele conformarse de una rehabilitación del suelo pélvico, asociando irrigaciones transanales (ITA) diarias o 3-4 veces por semana, El tratamiento deberá llevarse a cabo durante 6 – 12 meses antes de reevaluar la puntuación de LARS. Si los pacientes presentan mejoría clínica con disminución de la puntuación, puede simplificarse el tratamiento con las terapias y fármacos antes descritos, pero si los pacientes continúas con un SRA con LARS > 30 después de un año de tratamiento, deberá plantearse asociar terapias más invasivas, como la neuromodulación de raíces sacras. En caso de persistencia de un LARS mayor tras otro año de tratamiento, es decir después de 2 años desde el inicio de la terapia multimodal, y con síntomas que comprometan gravemente la calidad de vida, habrá que plantear una solución quirúrgica definitiva, mediante una derivación con estoma^9,10,13,16:

• Rehabilitación del suelo pélvico (RSP): existen pocos estudios publicados sobre la rehabilitación en pacientes que padecen LARS, pero los resultados son alentadores, mostrando una mejora en la frecuencia de las deposiciones, los episodios de incontinencia, la gravedad de la incontinencia fecal y la calidad de vida. Incluso los pacientes sometidos a RT, muestran resultados a corto y largo plazo comparables a los de las pacientes no irradiadas, a pesar del mayor grado de incontinencia en el momento inicial ¹⁶. Existen varias modalidades de rehabilitación del suelo pélvico, y aunque todavía no se han podido obtener conclusiones en cuanto a la selección de las diferentes técnicas, en función de los síntomas y la gravedad de estos, debido la heterogeneidad de los diseños de los estudios, parece ser que el enfoque multimodal, utilizando una combinación de estas técnicas mejora significativamente los síntomas^10,13,16:
  • Entrenamiento muscular del suelo pélvico: consiste en un entrenamiento mediante ejercicios de Kegel realizados con regularidad, y pueden reducir las fugas de gases y heces líquidas, al mejorar el tiempo y la fuerza de las contracciones automáticas¹⁰.
  • Biofeedback (BF): ayuda a los pacientes a optimizar la respuesta motora a través de señales visuales y auditivas, reduciendo así el umbral de detección de distensión rectal y mejorando la sincronización con la contracción voluntaria del esfínter anal externo, en respuesta a dicha distensión^10,16.
  • Entrenamiento con balón rectal: puede mejorar la sensibilidad rectal mediante reducciones graduales de la distensión de un globo introducido en el neorrecto, con el fin de distinguir volúmenes rectales cada vez más pequeños, tolerar la urgencia mediante una distensión progresiva del balón, o contrarrestar el reflejo inhibitorio recto-anal en respuesta al llenado rectal, mediante una compresión anal voluntaria^9,13,16.

Irrigación transanal (ITA): se trata de un tratamiento sencillo, seguro y eficaz, que mejora los síntomas de frecuencia e incontinencia fecal, al aplicarlo en combinación con la RSP. Consiste en irrigaciones de agua de forma retrógrada en el recto, a través de sondas rectales con un globo hinchable para impedir la salida de la solución durante la aplicación. Las ITA se realizan diariamente o de 3-4 veces por semana, y se aconseja hinchar el balón al mínimo para controlar las fugas durante la irrigación, y para evitar complicaciones en la zona de la anastomosis, instilando aproximadamente 500 mL de agua durante las primeras sesiones, aumentando gradualmente hasta un máximo de 1 L. Esta técnica deberá ser aplicada, cuando el paciente sea capaz de realizarla de forma autónoma y regular, ya que se necesita cierto entrenamiento y capacidad mental, siendo necesario aportar el apoyo de personal experimentado, que enseñe a realizar la técnica de forma correcta^9,10.

Las irrigaciones con volúmenes bajos, simplemente tienen un efecto de lavado mecánico, pero en irrigaciones de > 250 ml, llevadas a cabo de forma regular, se consigue una respuesta colónica funcional, con movimientos de la masa fecal, mejorando el tránsito, la continencia fecal y la calidad de vida del paciente. En el estudio de Martellucci et al., que incluía a 33 pacientes con SRA tratados mediante ITA, se observó un descenso de la mediana de la puntuación LARS de un 35’1% a un 12’2%, después de 6 meses de tratamiento (p < 0’0001), obteniendo una importante mejora de la calidad de vida^10,17.

Antes de realizar la ITA, debe considerarse un examen rectal y endoscopio para descartar anomalías anatómicas que puedan suponer un riesgo de perforación, aunque es una complicación poco frecuente. En pacientes con estenosis, puede considerarse el uso de sonda Foley blanda como alternativa a los sistemas de irrigación más rígidos. En los estudios relacionados con la ITA en pacientes con SRA, se describe una importante mejora, tanto en los casos de SRA tardío como de manera profiláctica^9,10,17.

Cuando la irrigación transanal falla, una alternativa puede ser la irrigación anterógrada, mediante una colostomía endoscópica percutánea o una apendicecostomía. Sin embargo, las series y estudios acerca de irrigación anterógrada tras una resección rectal son limitadas, aunque demostrando una mejora tanto de la incontinencia como de la calidad de vida¹⁰.

• Neuromodulación sacra: en pacientes con LARS mayor, sin mejoría de la sintomatología tras 1 año de terapia multimodal, el siguiente escalón pasaría por la estimulación del nervio sacro, que ha demostrado una mejora en la incontinencia fecal y la capacidad de control de la defecación. El mecanismo de estimulación del nervio sacro ejerce influencia sobre las inervaciones aferentes anorrectales y a nivel central (no tanto sobre la musculatura esfinteriana como se pensaba anteriormente), lo que disminuye la motilidad colonia anterógrada y aumenta la actividad retrógrada^10,18.

Esta técnica se trata de un proceso quirúrgico con una primera fase de prueba (2 a 4 semanas), en la que se coloca un electrodo a nivel sacro, para proporcionar una estimulación eléctrica de bajo grado, y en caso de buena respuesta al electrodo temporal, se realiza un segunda etapa en la que se implanta un neuromodulador definitivo, con un generador colocado en el espacio subcutáneo ^10,14. Para considerar como positiva la respuesta de la neuroestimulación, se debe dar una reducción de >50% de los episodios de incontinencia o del LARS score^10,19. Es un procedimiento con mínima morbilidad, que puede llevarse a cabo con anestesia local o sedación^10,14.

Si bien es cierto que la eficacia completa de este tratamiento, puede tardar en objetivarse varios meses, en una revisión sistemática de 2015 que incluía 43 pacientes con una mediana de seguimiento de 15 meses, se vio que el 94% de los pacientes sometidos a un neuromodulador definitivo, experimentaron una mejora de los síntomas, con mejora en los episodios de incontinencia, la capacidad de diferir la defecación, y por supuesto en la calidad de vida^10,14,19.

A pesar de los resultados alentadores, se necesitan más pruebas para mejorar los criterios de selección de este procedimiento, y la neuromodulación debe ofrecerse sólo cuando hayan fracasado el resto de las medidas conservadoras¹⁰.

La estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) es una alternativa para el tratamiento del SRA que consiste en la estimulación del nervio tibial en sesiones de 30 minutos. Es menos invasiva, más sencilla y más barata que la estimulación del nervio sacro, sin embargo, los resultados son menos prometedores. En un reciente ensayo aleatorio aleatorizado que comparaba la ENTP con la ITA, ambos tratamientos mejoraron la puntuación del LARS, pero esto sólo fue significativo en el grupo de la TAI¹⁰.

• Cirugía: en aquellos pacientes que, a pesar de las medidas anteriores, presentan síntomas refractarios con deterioro de la calidad de vida, después de 2 años del inicio del tratamiento, se puede valorar la intervención quirúrgica para la creación de un estoma, ya sea una ileostomía o colostomías derivativas. Obviamente los pacientes deben ser informados previamente, y tener claro que los estomas pueden ofrecer ventajas, como la mejora de la urgencia defecatoria, la incontinencia y el dolor anal, pero también puede aparecer algún efecto adverso, como la hernia paraostomal, propaso o dermatitis. Los pacientes con estoma tienen una calidad de vida similar e incluso mayor, que aquellos que desarrollan complicaciones tras la cirugía preservadora de esfínteres, sin embargo, estos deben ser conscientes de que no hay evidencia acerca de la mejora de la calidad de vida tras la creación de un estoma debido a un SRA refractario^9,10,13.

En cuanto al tipo de estoma a confeccionar, no hay evidencia sobre cuál es la mejor opción en este tipo de pacientes, pero habrá que tener en cuenta las diferentes dificultades o complicaciones que pueden aparecer al realizar cada una de estas técnicas. De esta forma, si se opta por una ileostomía, es cierto que es un estoma fácil de realizar, sin riesgo de vascularización del neorrecto, pero esta se asocia a mayor deshidratación, litiasis renal, dermatitis y hernia o prolapso. En caso de optar por unas colostomías, habrá que tener en cuenta que esto puede poner en riesgo la vascularización del neorrecto, con las consiguientes complicaciones pélvicas^10,13.

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