Caso clínico: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con exacerbación aguda

17 febrero 2024

 

AUTORES

  1. María Irene Laplana Otín. Mas Prevención, Zaragoza.
  2. Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Planta Traumatología.
  3. Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
  4. Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
  5. Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
  6. María Cuartero Tolosa. Hospital universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. Consultas Externas.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las enfermedades con mayor morbilidad y mortalidad a nivel mundial representando la cuarta causa en el mundo.

Es una condición patológica crónica respiratoria prevenible y tratable caracterizada por una persistente limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible y que, usualmente, es progresiva. Esta limitación del flujo es provocada por una respuesta inflamatoria de los pulmones y la vía aérea a partículas o gases nocivos produciendo la obstrucción.

Los periodos que incluyen intensificación de disnea y tos, así como cambios en el volumen y características del esputo se denominan exacerbaciones. La calidad de vida de muchos pacientes se relaciona más con la frecuencia de las exacerbaciones que con la limitación al flujo de aire.

A continuación, utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC, se desarrolla un proceso de atención de enfermería según la valoración de las necesidades básicas de Virginia Henderson, se presenta el caso de un paciente de 79 años diagnosticado de EPOC con exacerbación aguda.

PALABRAS CLAVE

EPOC, NIC, NOC, NANDA.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease is one of the diseases with the highest morbidity and mortality worldwide, representing the fourth cause in the world.

It is a preventable and treatable chronic respiratory pathological condition characterized by persistent airflow limitation that is not completely reversible and is usually progressive. This flow limitation is caused by an inflammatory response of the lungs and airways to harmful particles or gases, producing obstruction.

Periods that include intensification of dyspnea and cough, as well as changes in the volume and characteristics of sputum, are called exacerbations. The quality of life of many patients is more related to the frequency of exacerbations than to airflow limitation.

Using the NANDA-NIC-NOC taxonomy, a nursing care process is developed according to the assessment of Virginia Henderson’s basic needs. A case of a 79-year-old patient diagnosed with COPD with acute exacerbation is presented.

KEY WORDS

COPD, NIC, NOC, NANDA.

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las enfermedades con mayor morbilidad y mortalidad a nivel mundial representando la cuarta causa en el mundo1.

Es una condición patológica crónica respiratoria prevenible y tratable caracterizada por una persistente limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible y que, usualmente, es progresiva. Esta limitación del flujo es provocada por una respuesta inflamatoria de los pulmones y la vía aérea a partículas o gases nocivos produciendo la obstrucción2.

Al inhalar estos gases nocivos se inicia el proceso inflamatorio caracterizado por el aumento de macrófagos alveolares, neutrófilos, linfocitos T y células linfoides que secretan variedad de mediadores proinflamatorios, todas las vías aéreas, incluyendo las vías centrales se inflaman provocando hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción.

Cuando la inflamación se vuelve crónica debido a la exposición persistente al antígeno se produce un aumento de células B activas en el pulmón que, a su vez, activan a los macrófagos dando lugar a la degradación de la matriz extracelular pulmonar desarrollándose así el enfisema3.

El signo típico del EPOC es una disminución persistente del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), también se observa incremento del volumen residual y del cociente del volumen residual. Sus síntomas más frecuentes son tos, producción de esputo y disnea con el ejercicio.

Para su diagnóstico, además de considerar pacientes con historial de disnea, tos crónica y productiva e historial de exposición a los factores de riesgo (tabaco, gases nocivos…), se realizará una espirometría. La presencia de VEF1/CVT (Capacidad total forzada) menor a 0,7 confirma la limitación del flujo de aire persistente, la disminución del VEF1 determina la intensidad. La medición de gases en sangre arterial y la oximetría pueden detectar hipoxemia en reposo y con el ejercicio, por último, la radiografía de tórax puede ayudar a clasificar el tipo de EPOC.

Los periodos que incluyen intensificación de disnea y tos, así como cambios en el volumen y características del esputo se denominan exacerbaciones. La calidad de vida de muchos pacientes se relaciona más con la frecuencia de las exacerbaciones que con la limitación al flujo de aire.

La atención del paciente con exacerbaciones consiste en la valoración de la gravedad (estado general, deterioro funcional, síntomas, alteración del estado de conciencia) e identificación del factor desencadenante para poder tratarlo1.

El objetivo principal del tratamiento es reducir síntomas y riesgo de exacerbaciones, así como mejorar el control de la enfermedad y su pronóstico a medio-largo plazo. Para ello, se realizará el seguimiento del paciente con EPOC, este dependerá del grado de control de la enfermedad, en las visitas de seguimiento se debe identificar el nivel de riesgo y grado de control, los pacientes de alto riesgo se deben seguir en las consultas de neumología4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 79 años de edad, 60 kg de peso y 1,60 metros de altura procedente de urgencias ingresa el 19 de marzo en la quinta planta del hospital San Jorge. Padece EPOC con exacerbación aguda.

El paciente presenta respiración rítmica y ausencia de ruidos respiratorios anormales con malestar, disnea de esfuerzo y tos inefectiva. Nos comenta que era fumador desde hace muchos años y que solía fumar un paquete al día, pero que hoy en día ya no fuma. Como la saturación de oxígeno es baja (89%) se le ponen gafas nasales a 2ml hora y la saturación le sube a 93%.

Llega con una vía periférica de 20 G en flexura extremidad superior derecha.

Consciente, orientado y alerta, comunicación clara.

 

ENTREVISTA ENFERMERÍA:

Casado, con mujer e hija, vive en Huesca con su mujer.

Ingiere alimentos 5 veces al día, no tiene dificultad para masticar ni para tragar. No tiene dificultad para llevar en su hogar una dieta diabética tipo II pero solo le gusta beber agua cuando come, no bebe más de un litro al día.

En cuanto al patrón de eliminación presenta incontinencia urinaria con un patrón normal de eliminación fecal. Lleva pañal.

Camina con ayuda del bastón en casa, se ha caído alguna vez.

Patrón de sueño reparador. Se despierta descansado.

Aspecto limpio y aseado, en cuanto al estado de la piel, observamos una úlcera por presión en estadio II en el maléolo externo de la pierna izquierda, y otra úlcera por presión de estadio II en el maléolo externo de la pierna derecho. Como consecuencia de la humedad, tiene hongos en las ingles que le producen mucho picor.

Añade que le gusta ir al bar con sus amigos a jugar a las cartas. Cuando está en casa le gusta trabajar con la madera haciendo cucharas y cuencos. A pesar de esto, también nos cuenta que toma medicación para tratar la depresión desde hace varios años (perdió a un hijo).

 

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

  • Insuficiencia arterial.
  • Depresión.
  • Cardiopatía isquémica.
  • Hernia inguinal.
  • Diabetes mellitus tipo II.
  • EPOC reagudizado.
  • Colesterol.

 

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

  • Catarata.
  • Herniorrafia inguinal derecha.
  • Apendicectomía.

 

MEDICACIÓN ACTUAL:

  • Escitalopram 20 mg. (De)
  • Clopidogrel 75 mg. (De)
  • Pantoprazol 20 mg. (De)
  • Simvastatina 10 mg. (De)
  • Metformina 850 mg. (De)

 

EXPLORACIÓN GENERAL

  • TA: 130/80 mmHg.
  • FC: 78 lpm.
  • FR: 21 rpm.
  • Temperatura: 36,4ºC
  • SAT O2: 93% (Con O2), 89% basal.
  • Glucemia: 110 mg/dl.
  • Peso: 75 kg.
  • Talla: 175 cm.
  • IMC: 24,5.
  • Otros:
    • Ritmo y frecuencia normales.
    • Ausencia de ruidos respiratorios anormales.
  • Escala de NORTON: 17.
  • Índice de Barthel: 80; dependencia leve.
  • Escala Glasgow: 15.

 

TRATAMIENTO/CUIDADOS PRESCRITOS EN PLANTA

  • Medicación recibida:

 

Oral:

  • Escitalopram 20 mg (De).
  • Omeprazol 20 mg (De).
  • Simvastatina 10 mg (De).
  • Metformina 875mg (De).

 

Intravenosa:

  • Amoxicilina-clavulánico 500/50 mg vial.
  • Paracetamol 100 mg IV.

 

Subcutánea:

  • Enoxaparina 40 mg.

 

Tópica:

  • Canestén (tópica).

 

Inhalada:

  • Salbutamol 2,5 mg (inhalado).
  • Sedestación mañana y tarde.
  • O2 gafas nasales 2LX´ continuo.
  • Dieta diabética.
  • Control de constantes por turno.

 

DIAGNÓSTICO:

EPOC con exacerbación aguda.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

 

RESPIRAR NORMALMENTE:

  • Manifestaciones de independencia: Exfumador (1 paquete al día).
  • Manifestaciones de dependencia: Tos inefectiva.
  • Datos a considerar: Malestar o disnea de esfuerzo, EPOC.

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Manifestaciones de independencia: No tiene dificultad para llevar una dieta diabética. Ingiere alimentos cinco veces al día, en cantidad normal y no tiene dificultad para masticar ni para tragar.
  • Manifestaciones de dependencia: No bebe más de un litro de agua al día.
  • Datos a considerar: Tiene diabetes tipo II.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

  • Manifestaciones de independencia: Patrón normal de defecación.
  • Manifestaciones de dependencia: No se observa (N.S.O).
  • Datos a considerar: Incontinencia urinaria, lleva pañal.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

  • Manifestaciones de independencia: Movilización habitual autónoma con ayuda de bastón.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

  • Manifestaciones de independencia: Patrón de sueño reparador.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O
  • Datos a considerar: N.S.O

 

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio y aseado.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: Presenta úlceras por presión en estadio II.

 

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O.
  • Manifestaciones de dependencia: Antecedentes de caídas.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: padece depresión.

 

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

  • Manifestaciones de independencia: Le gusta hacer cucharas y cuencos con madera.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestaciones de independencia: Va al bar a jugar a las cartas con amigos.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES:

  • Manifestaciones de independencia: N.S.O.
  • Manifestaciones de dependencia: N.S.O.
  • Datos a considerar: N.S.O.

 

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS Y PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

No presenta ningún problema de autonomía ya que es capaz de realizar todas sus actividades de la vida diaria sin ningún problema.

 

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad y factores mecánicos5.

Objetivos:

GENERAL:

  • Mantendrá la integridad cutánea.

 

ESPECÍFICOS:

  • Conocerá y eliminará los factores de riesgo que amenazan a la integridad de la piel.
  • Explicará los beneficios acerca de mantener la integridad cutánea.
  • Demostrará ejercicios en la cama para variar el punto de apoyo en la cama.
  • Explicará los problemas que presenta la humedad favoreciendo el deterioro de la integridad cutánea.

 

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas8:

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

  • 110104 Hidratación.
  • 110109 Grosor.
  • 110113 Integridad de la piel.

 

NIC: Prevención de úlceras por presión9:

Definición: prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

  • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala Barden).
  • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
  • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
  • Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia urinaria.

 

NIC: Prevención de úlceras por presión9:

Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

  • Mantener la piel seca e hidratada.
  • No frotar las prominencias óseas.
  • Aplicar apósito adecuado al grado de afectación de la piel.
  • Usar cremas protectoras para la piel.

 

00015 Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución del nivel de actividad física y baja ingesta de líquidos6.

Objetivos:

  • GENERAL:
    • Mantendrá su patrón de eliminación.
  • ESPECÍFICOS:
    • El paciente conocerá la importancia de beber agua.
    • El paciente aumentará la ingesta de líquidos.

 

NOC: 0501 Eliminación intestinal8:

Definición: capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de forma efectiva.

Indicadores:

  • 050101 Patrón de eliminación.
  • 050112 Facilidad de eliminación de las heces.
  • 050121 Eliminación fecal sin ayuda.

 

NIC: Manejo del estreñimiento/impactación9:

Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/Impactación.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.

 

00303 Riesgo de caídas relacionado con la movilidad física7.

Objetivos:

  • GENERAL:
    • El paciente mantendrá la seguridad para evitar caídas.
  • ESPECÍFICOS:
    • El paciente será capaz de llevar a cabo acciones para prevenir o eliminar las amenazas.

 

NOC 1902 Control del riesgo8:

Definición: Acciones para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.

Indicadores:

  • 190201 Reconoce factores de riesgo.
  • 190207 Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionadas.
  • 190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.

 

NIC: 6486 Manejo ambiental: seguridad9:

Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.

Actividades:

  • Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
  • Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos)
  • Eliminar los factores de peligro ambientales.
  • Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
  • Utilizar dispositivos de protección para limitar la movilidad o acceder a situaciones peligrosas.

 

NIC: 6490 Prevención de caídas9:

Definición: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

Actividades:

  • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
  • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades del riesgo de caídas.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación más estable (bastón).
  • Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

 

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Úlceras por presión estadío II secundarias a presión en maléolos externos de ambas piernas.

OBJETIVO: Se llevará a cabo el cuidado de las heridas para recuperar la integridad de la piel.

NIC: 3520 Cuidados de las úlceras por presión9:

Actividades:

  • Realizar cura de la úlcera según protocolo del centro.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Proteger de la humedad la piel circundante de la lesión con apósitos hidrocoloides adhesivos protectores.
  • Medir y describir las características de la úlcera a intervalos regulares.
  • Limpiar la úlcera con solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares desde el centro.

 

Hongos en la zona perineal secundarios a humedad.

OBJETIVO: Eliminar hongos de la zona perineal.

NIC: 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tópico9:

Definición: aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

  • Aplicar un antifúngico tópico en la zona infectada.
  • Registrar el grado de afectación de la piel.

 

Complicación potencial: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter venoso periférico.

OBJETIVO: Se realizarán las técnicas necesarias para evitar la aparición de estos problemas.

NIC: 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)9:

Definición: Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catéteres perforados o no perforados y los implantados.

Actividades:

  • Mantener una técnica antiséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
  • Mantener las precauciones universales.
  • Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

 

Complicación potencial: ulceración iatrogénica de las fosas nasales secundaria a gafas nasales de oxígeno.

OBJETIVO: Se mantendrán las técnicas usadas para evitar la aparición de la úlcera.

NIC: 3590 Vigilancia de la piel9:

Definición: recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

 

Complicación potencial: hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a diabetes incontrolada.

OBJETIVO: Se mantendrán los niveles de glucosa dentro de los límites normales.

NIC: 2130 Manejo de la hipoglucemia9:

Definición: prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal.

Actividades:

  • Determinar signos y síntomas de hipoglucemia.
  • Vigilar los niveles de glucosa en sangre.
  • Administrar glucagón si procede.
  • Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.
  • Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
  • Enseñar al paciente los posibles cambios en los síntomas de la hipoglucemia con terapia intensiva y la normalización de los niveles de glucosa en sangre.
  • Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.

 

NIC: 2120 Manejo de la hiperglucemia9:

Definición: prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Actividades:

  • Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
  • Administrar potasio si procede.
  • Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.
  • Potenciar la ingesta oral de líquidos.
  • Vigilar la presión sanguínea ortostática y pulso.
  • Ayudar al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
  • Instruir al paciente para que comunique al personal sanitario los niveles moderados o altos de cuerpos cetónicos en la orina.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Arrieta González MT, Jiménez Rojas LA, Barboza Hernández M, Alonso Rojas YM. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista médica sinergia [Internet]. 2017 [Citado el 11/11/2023]; 2 (6): 10-14. Disponible en: Vista de Vol. 2 Núm. 6 (2017): Junio | Revista Médica Sinergia
  2. Felix Hinojosa EC. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Acta Médica Peruana [Internet]. 2009 [Citado el 11/11/2023]; 6 (4). Disponible en: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (scielo.org.pe)
  3. Martínez Luna M, Rojas Granados A, Lázaro Pacheco RI, Meza Alvarado JE, Ubaldo Reyes L, Ángeles Castellanos M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Bases para el médico general. Revista de la Facultad de Medicina [Internet]. 2020 [Citado el 12/11/2023]; 63 (3). Disponible en: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Bases para el médico general (scielo.org.mx)
  4. García Castillo E, Vargas G, García Guerra JA, López-Giraldo A, Alonso Pérez T. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Open respiratory archives/Elseiver [Internet]. 2022 [Citado el 12/11/2023]; 4 (2): 1-50. Disponible en: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | Open Respiratory Archives (elsevier.es)
  5. Notas Enfermería [Internet]. 00047 riesgo de deterioro de la integridad cutánea [Citado el 15/11/2023]. Disponible en: ▷ 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 【2023】 (notasenfermeria.com)
  6. Notas Enfermería [Internet]. 00015 riesgo de estreñimiento [Citado el 15/11/2023]. Disponible en: ▷ 00015 Riesgo de estreñimiento 【2023】 (notasenfermeria.com)
  7. Notas Enfermería [Internet]. 00303 riesgo de caídas del adulto [Citado el 15/11/2023]. Disponible en: ▷ 00303 Riesgo de caídas del adulto 【2023】 (notasenfermeria.com)
  8. Moorhead S, Johnson M, L. Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
  9. Buelchek GM, Butcher H K, Dochterman J M, Wagner C M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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