Caso clínico: plan de cuidados de enfermería paciente con úlceras por presión y desnutrición.

10 julio 2022

AUTORES

Blanca Belloc Alcón. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Marta Bolea Ayuda. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Noelia Pilar Clavero Tolosa. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
Inés Royo Delgado. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
María Júdez Miguel. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Pilar Tabuenca Vicente. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las úlceras por presión son lesiones producidas por una pérdida de sustancia cutánea debido a un proceso isquémico localizado en la piel y tejidos subyacentes. No son un fenómeno nuevo y, sin embargo, en la actualidad siguen constituyendo un gran problema de salud.

Hay múltiples factores que influyen en la aparición de úlceras por presión, tanto intrínsecos como extrínsecos, así como en su cicatrización. Una mala higiene y un déficit de cuidados de la piel, sumado al proceso de envejecimiento y a la concurrencia de otros factores como enfermedades, incontinencia, desnutrición, largos periodos de cama… hacen de la piel un área susceptible de ser lesionada con todos los perjuicios que ello conlleva ¹.

Este tipo de lesiones aparecen con más frecuencia en personas encamadas o con movilidad limitada, en zonas sometidas a presión, fricción o cizalla. Si no se les da el tratamiento adecuado, éstas pueden convertirse en una fuente de dolor e infección. Para prevenir y tratar estos daños se debe hacer una valoración integral y un plan de cuidados personalizados. Además, definir el grado de la herida también ayudará a determinar la atención requerida ².

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, desnutrición, implementación de plan de salud.

ABSTRACT

Pressure ulcers are injuries caused by a loss of skin substance due to a localized ischemic process in the skin and underlying tissues. They are not a new phenomenon, and yet they continue to be a major health problem today.

There are many factors that influence the appearance of pressure ulcers, intrinsic and extrinsic, as well as their healing. Poor hygiene and a deficit of skin care, added to the aging process and the concurrence of other factors such as diseases, incontinence, malnutrition, long periods of bed… they make the skin an area susceptible to being injured with all the damage that this entails ¹.

These types of injuries appear more frequently in people who are in bed or with limited mobility, in areas subject to pressure, friction or shear. If not given proper treatment, they can become a source of pain and infection. To prevent and treat this damage, a comprehensive assessment and a personalized care plan must be carried out. Additionally, defining the extent of the injury will also help determine the care required ².

KEY WORDS

Pressure Ulcer, Malnutrition, Health Plan Implementation.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años ingresa, procedente de su domicilio, debido a la infección de una úlcera crónica localizada en el sacro. Alérgica al Inzitan.

A su llegada a planta se realiza una exploración física de la paciente:

TA: 140/80 mmHg.
Temperatura: 38,2 ºC.
Glucemia: 301 mg/dl.
FC: 84 pulsaciones/minuto.
FR: 20 respiraciones/minuto.
Saturación O2: 94%.
Peso: 46 Kg.
Talla: 1,65 m.
IMC: 16,9 Kg/m²(Desnutrición moderada).

Presenta mucosas pálidas y deshidratadas. Fiebre.

Hipoventilación basal, no crepitaciones, no roncus ni sibilancias.

Extremidades superiores con abundantes hematomas. Extremidades inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica. No edemas. Protección en talones.

UPP en sacro, grado IV de 8 cm de diámetro, con signos de infección.

Portadora de sonda vesical. Uso de pañal.

Diabética desde los 65 años.

Consciente y orientada en persona y espacio, desorientación temporal. Pfeiffer: 6.

Viuda desde hace 6 años, vive con su única hija que es soltera. Tiene otro hijo que no puede colaborar por padecer enfermedad cardiovascular. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria. No camina ni se levanta. Pasa todo el día encamada porque no tolera la sedestación. Únicamente se incorpora para las comidas.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRACIÓN.

Eupneica pero con hipoventilación basal.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Desnutrición moderada. Ingestas diarias inferiores a la cantidad recomendada.

No sigue dieta diabética.

Deshidratada. Mucosas pálidas.

ELIMINACIÓN.

Sondaje vesical Foley, larga duración. Nº 20.

Eliminación intestinal normal con uso de pañal.

Sudoración normal.

MOVERSE Y MANTENER LA POSTURA ADECUADA.

Prótesis en ambas rodillas.

Su hija le realiza cambios posturales.

Precisa de ayuda para las A.V.D.

Encamada porque no tolera la sedestación.

SUEÑO Y DESCANSO.

Independiente.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Sabe vestirse pero no puede hacerlo sin ayuda.

TEMPERATURA CORPORAL.

Fiebre de 4 días de evolución.

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Piel lesionada.

UPP en sacro, grado IV, 8 cm de diámetro. Secreción purulenta, esfacelos. Piel perilesional enrojecida y caliente. Dolor con la palpación. Maloliente.

Escala de Norton: 13.

Uso de colchón antiescaras. Cambios posturales y protección en talones.

No se hidrata la piel.

EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO.

Alérgico a las inzitan.

Orientado.

Precisa de barandillas en la cama.

COMUNICACIÓN.

Vive con su hija.

Se muestra quejosa.

VALORES Y CREENCIAS.

Datos desconocidos.

TRABAJAR Y REALIZARSE.

Datos desconocidos.

ACTIVIDADES RECREATIVAS.

No sale a la calle desde que se encuentra en esta situación.

A veces alguna amiga suya va a visitarla a casa.

APRENDIZAJE.

Datos desconocidos.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: NANDA, NOC,NIC

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c encamamiento prolongado m/p UPP grado IV en sacro ³.

NOC – 1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas ⁴.

Indicadores:

110101 Temperatura de la piel.
110104 Hidratación.
110106 Transpiración.
110113 Integridad de la piel.

NOC – 1103 Curación de la herida: por segunda intención ⁴.

Indicadores:

110301 Granulación.
110321 Disminución del tamaño de la herida.
110303 Secreción purulenta.
110307 Eritema cutáneo circundante.
110317 Olor de la herida.

NOC – 0703 Severidad de la infección ⁴.

Indicadores:

070303 Supuración fétida.
070307 Fiebre.
070333 Dolor.
070323 Colonización del cultivo de la herida.

NIC – 3520 Cuidados de las úlceras por presión ⁵.

Actividades:

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño, estadio, posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
Desbridar la úlcera, si es necesario.
Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro hacia fuera.
Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.

NIC – 3590 Vigilancia de la piel ⁵.

Actividades:

Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

NIC – 6540 Control de las infecciones ⁵.

Actividades:

Poner en práctica precauciones universales.
Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

00002 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p desnutrición y palidez de las mucosas ³.

NOC – 0601 Equilibrio hídrico ⁴.

Indicadores:

060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060117 Humedad de membranas mucosas.

NOC- 1009 Estado nutricional: Ingestión de nutrientes ⁴.

Indicadores:

100901 Ingestión calórica.
100902 Ingestión proteica.
100903 Ingestión de grasas.
100904 Ingestión de hidratos de carbono.
100905 Ingestión de vitaminas.

NOC – 1854 Conocimiento: dieta saludable ⁴.

Indicadores:

185401 Objetivos dietéticos alcanzables.
185402 Peso personal óptimo.
185404 Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas.
185405 Ingesta diaria de las calorías adecuada para las necesidades metabólicas.
185406 Ingesta diaria de nutrientes adecuada para las necesidades metabólicas.
185407 Putas nutricionales recomendadas
185422 Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta.

NIC – 1050 Alimentación ⁵.

Actividades:

Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente placentero durante la comida.
Facilitar a higiene bucal después de las comidas.
Dar la oportunidad de oler las comidas para estimular el apetito.
Establecer los alimentos según lo prefiera el paciente.
Evitar distraer al paciente durante la deglución.

NIC – 5246 Asesoramiento nutricional ⁵.

Actividades:

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al paciente a valorar la conveniencia de la ingesta dietética.
Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/recomendada.
Comentar el significado de la comida para el paciente.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares.
Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
Disponer una derivación/consulta a otros miembros del equipo asistencial, según corresponda.

NIC – 1260 Manejo del Peso ⁵.

Actividades:

Peso semanal.
Parámetros antropométricos semanales.

000179 Riesgo de nivel de glucemia inestables r/c controles de glucemia elevados ³.

NOC – 1820 Concomiendo: Control de la diabetes ⁴.

Indicadores:

182002 Papel de la nutrición en el control de la glucemia.
182006 Hiperglucemia y síntomas relacionados.

NOC – 2300 Nivel de glucemia ⁴.

Indicadores:

230001 Concentración sanguínea de glucosa.

NIC – 5614 Enseñanza: dieta prescrita ⁵.

Actividades:

Enseñar al paciente a planificar las comidas.
Instruir al paciente sobre las comidas permitidas.
Evaluar el nivel actual de conocimientos.

NIC – 2120 Manejo de la hiperglucemia ⁵.

Actividades:

Administrar insulina, según prescripción.
Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en sangre.
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre.

CONCLUSIÓN

Las úlceras por presión constituyen un problema de salud frecuente en pacientes de alto riesgo.

El trabajo de enfermería se incrementa en un 50% cuando el paciente presenta úlceras; al igual que el tiempo de estancia hospitalaria y el coste relacionado con la atención. Por ello las acciones deben ir encaminadas a identificar adecuadamente a los pacientes de mayor riesgo, para aplicar todas las medidas preventivas necesarias, basadas en la evidencia y con los recursos disponibles, menos costosos y más eficaces que el tratamiento.

Existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de UPP, afectando a la protección ejercida por la grasa sobre las prominencias óseas. Así pues el estado nutricional juega un rol muy importante en la prevención y el tratamiento de los pacientes con UPP, ya que interfiere directamente en la reparación tisular.

El camino para un adecuado tratamiento y prevención de las úlceras por presión desde el punto de vista nutricional va a iniciarse en la valoración, en principio cribado, mediante la utilización de herramientas adecuadas. Una vez identificados los pacientes con malnutrición se les realizará una valoración nutricional completa, y posteriormente se llevará a cabo la intervención nutricional individualizada a sus necesidades.

BIBLIOGRAFÍA

Sancho A, Albiol R, Mach N. Relación entre el estado nutricional y el riesgo de presentar úlceras por presión en pacientes incluidos en el programa de atención domiciliaria. Aten Primaria [Internet]. 2012;44(10):586–94. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656711004173
García FP, Montalvo M, García A, Pancorbo PL, González F, et al. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Andalucía: Servicio Andaluz de Salud; 2007.
North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2018.