Caso clínico: hemorragia digestiva sin especificar

28 marzo 2024

 

AUTORES

  • Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Alvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de VIlanova. Lleida.
  • Maria Leiva Fuertes. Enfermera en la Tercera Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  • Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano BLesa. Zaragoza.
  • Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  • Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA) ocurre cuando hay sangrado en el esófago, estómago o primera parte del intestino delgado. Puede ser causada por lesiones en estas áreas o por sangrado directo dentro del tracto digestivo. El pronóstico de la HDA puede variar de leve a grave. La identificación temprana de los factores de riesgo y la predicción del pronóstico pueden llevar a una intervención adecuada y reducir la mortalidad, la morbilidad y los costos hospitalarios. Se han desarrollado diversas escalas de evaluación para predecir la gravedad en pacientes con HDA, pero aún hay controversias sobre su uso y eficacia.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, vómitos, alcoholismo, endoscopia, varicosa

ABSTRACT

Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) occurs when there is bleeding in the esophagus, stomach, or first part of the small intestine. It can be caused by injuries to these areas or by direct bleeding within the digestive tract. The prognosis for UGIB can range from mild to severe. Early identification of risk factors and prediction of prognosis can lead to appropriate intervention and reduce mortality, morbidity, and hospital costs. Various assessment scales have been developed to predict severity in patients with UGIB, but there are still controversies about their use and effectiveness.

KEY WORDS

Hemorrhage, vomiting, alcoholism, endoscopy, varicose.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) ocurre cuando hay sangrado en el esófago, estómago o primera parte del intestino delgado. Puede ser causada por lesiones en estas áreas o por sangrado directo dentro del tracto digestivo. La HDA es más común que la hemorragia digestiva baja y sigue siendo una causa importante de hospitalización, con una tasa de mortalidad del 10%. Las HDA se pueden clasificar en dos categorías: no varicosa y varicosa. La hemorragia no varicosa incluye úlceras esofágicas, gástricas y duodenales, erosiones gastroesofágicas, reflujo gastroesofágico, gastropatía hipertensiva portal y tumores gástricos. Por otro lado, el sangrado de origen varicoso se relaciona principalmente con várices esofágicas. El síndrome de Mallory Weiss también es considerado una causa importante. El diagnóstico se lleva a cabo determinando, en primer lugar, el origen de la hemorragia: si encontramos hematemesis o melenas, podríamos estar ante un caso de hemorragia digestiva baja; por el contrario, si nos encontramos ante un paciente con antecedentes de alcoholismo, alteraciones hepáticas o tratamiento reciente con AINES, es más probable un sangrado de origen alto. La prueba de elección para determinar si nos encontramos ante una hemorragia digestiva superior será la endoscopia superior, la cual nos permitirá localizar en un 95% de los casos el origen del sangrado. El pronóstico de la HDA puede variar de leve a grave. La identificación temprana de los factores de riesgo y la predicción del pronóstico pueden llevar a una intervención adecuada y reducir la mortalidad, la morbilidad y los costos hospitalarios. Se han desarrollado diversas escalas de evaluación para predecir la gravedad en pacientes con HDA, pero aún hay controversias sobre su uso y eficacia1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años con antecedentes médicos de Hepatitis B crónica con sobreinfección por virus Delta y D, Hipertensión portal (esplenomegalia, ascitis) y cirrosis hepática. No ha sido visto en digestivo desde hace años. Tenía cita el mes pasado, pero no acudió.

Acude a urgencias por vómitos hemáticos de 24h de evolución. Ayer realizó dos vómitos con restos hemáticos, pero no consultó. Hoy 4 vómitos hemáticos que refiere más abundante que ayer (se objetiva vómitos de sangre roja fresca con coágulos en box de urgencias). Niega consumo de AINES. Bebedor de hasta 20 cervezas diarias desde hace años. Consumo de cannabis ocasional. Niega otra clínica acompañante.

Antecedentes personales:

  • AM: Hepatitis B crónica con sobreinfección virus D. Hepatopatía con cirrosis e hipertensión portal. Tratado con Entecavir (2016). Derrame pleural en 2015.
  • IQ: mano derecha.
  • Medicación actual: Espironolactona 100 mg 20 comprimidos 1 cada 1 día, Furosemida 40mg 30 comprimidos 0,5 cada 1 día.
  • Datos personales: 2013 consumo de drogas.
  • Alergias: intolerancia a la amoxicilina.

 

Anamnesis:

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, ictericia conjuntival y de mucosas. Tele Angie tapias en el tórax hasta cuello. Taquicárdico. Tendencia a hipotensión. Sensación distérmica y escalofríos: Tº 37,5.

AC: 110 lpm.

AP: MVC sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen: defensa a la exploración, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, peristaltismo conservado, no se palpan masas ni megalias.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

  • ECG.
  • Analítica de sangre: hemograma, coagulación, bioquímica.
  • Pruebas cruzadas.
  • Hemocultivos por fiebre.
  • Endoscopia en box de vital.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • SF 500 ml IV a pasar rápido.
  • Omeprazol 80 mg IV.
  • 1 ampolla Primperan IV.
  • 1 ampolla de Amchafibrin.
  • Paracetamol IV.
  • Terlipresina 2g IV.
  • Ciprofloxacino 400mg IV.
  • Eritromicina 250mg IV.
  • Propofol 130mg.

 

Evolución:

ECG ritmo sinusal a 100lx’. PR 180 ms. Sin alteraciones de repolarización aguda.

Paciente estable, tendiente a la taquicardia. Realiza hematemesis cuantiosa en box. Se extrae muestra para pruebas cruzadas y se reservan 3 concentrados de hematíes. Hemoglobina inicial 11,9g, plaquetas 69000.

Se administra terlipresina 2g IV para control de sangrado y mejoría de la rentabilidad de la gastroscopia. Antibiótico (ciprofloxacino por dudosa alergia a la amoxicilina y posible reacción cruzada con ceftriaxona) y eritromicina para facilitar el vaciado gástrico.

Se continua con reposición no intensiva de volumen con cristaloides intentando mantener presiones arteriales en torno a 100 mmHg.

Firma consentimiento para la transfusión por si fuese necesaria.

Se realiza endoscopia por parte del servicio de Digestivo bajo sedación con propofol.

Finaliza el procedimiento sin incidencias y sin inestabilidad.

Tras endoscopia, se realiza hemograma de control para transfundir en caso de Hb <8.

Ingresa en planta de digestivo con Hb 9,4.

Diagnóstico final: hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: normoventilación, eupneico. Saturación mantenida en 98%. FC 100 lpm. Tendencia a hipotensión. Presencia de telangiectasias.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente en normopeso. En el momento de la valoración se encuentra en dieta absoluta. Hidratación conservada, relleno capilar <2 segundos.
  3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Durante su estancia en urgencias realiza 6 vómitos hemáticos abundantes con coágulos. Diuresis mantenida.
  4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: el paciente puede moverse sin dificultad.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: sin alteraciones.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: sin alteraciones.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: presenta febrícula durante su estancia en urgencias.
  8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: sin alteraciones.
  9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: paciente consciente y orientado, a excepción del momento de la endoscopia.
  10. COMUNICARSE: obedece órdenes y responde a preguntas. Mantiene conversación con el equipo y con su familiar.
  11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: se toman decisiones en función a las creencias y valores del paciente, respetando su decisión.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: el paciente trabaja en unos almacenes.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: el paciente tiene amistades con las que se relaciona.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: El paciente falla a sus citas con el servicio de Digestivo y mantiene malos hábitos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC2-4

A continuación, se detallan los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico expuesto, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar.

NANDA 00228 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c disminución del volumen sanguíneo.

NOC 0422 Perfusión tisular.

NIC 6680 Monitorización de signos vitales.

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

 

NIC 4022 Disminución de la hemorragia: digestiva.

  • Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la situación.
  • Mantener vía aérea permeable, si es necesario.
  • Monitorizar los estudios de coagulación y el hemograma completo con recuento leucocitario y fórmula.
  • Administrar medicamentos, según corresponda.

 

NANDA 00039 Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia durante la endoscopia.

NOC 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC 3350 Monitorización respiratoria.

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración: girar al paciente en bloque si se sospecha de lesión cervical.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.

 

NIC 3390 Ayuda a la ventilación.

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según descripción.

 

NIC 3140 Manejo de la vía aérea.

  • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.

 

NANDA 00132 Dolor agudo r/c comportamiento expresivo.

NOC 1202 Alivio del dolor.

NIC 1400 Manejo de dolor.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración contínua de la experiencia dolorosa.

 

NIC 6480 Manejo ambiental.

  • Mantener un ambiente tranquilo y con poca luz para promover la relajación.
  • Reducir estímulos dolorosos, como el ruido y la luz brillante.
  • Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

 

NANDA 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c volumen de fluido insuficiente, vómitos.

NOC 0606 Equilibrio electrolítico .

NIC 2000 Manejo de electrolitos.

  • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
  • Mantener una solución intravenosa que contenga electrolitos a un flujo constante, según corresponda.
  • Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
  • Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de electrolitos, según corresponda.

 

NOC 0602 Hidratación.

NIC 4120 Manejo de líquidos.

  • Administrar líquidos, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.
  • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
  • Organizar la disponibilidad de hemoderivados para la transfusión, si fuera necesario.

 

NIC 4180 Manejo de la hipovolemia.

  • Monitorizar los signos de deshidratación.
  • Monitorizar la presencia de datos del laboratorio de hemorragia, si están disponibles.
  • Facilitar la higiene oral dos veces al día.
  • Mantener un acceso IV permeable.

 

NANDA 00126 Conocimiento deficiente r/c compromiso inadecuado con el aprendizaje, participación inadecuada en la planificación de la atención m/p seguimiento inexacto de instrucción.

NOC 1805 Conocimiento: conducta sanitaria.

NIC 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

  • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento.
  • Enseñar al paciente como cooperar/participar en el tratamiento, según corresponda.
  • Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
  • Explicar el propósito del tratamiento.

 

NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
  • Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  • Describir las posibles complicaciones crónicas, según corresponda.
  • Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas que debe notificar al profesional sanitario según corresponda.

 

NIC 4510 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas.

  • Fomentar una relación de confianza a la vez que se establecen límites claros.
  • Instruir al paciente sobre los efectos de la sustancia consumida.
  • Proporcionar terapia según esté indicado.
  • Ayudar a identificar y facilitar las conexiones con personas de apoyo.
  • Proporcionar tratamiento de los síntomas durante el periodo de desintoxicación.

 

NIC 5230 Mejorar el afrontamiento.

  • Estimular la implicación familiar según corresponda.
  • Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
  • Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NIC 5515 Mejorar el acceso a la información sanitaria

  • Utilizar una comunicación clara y adecuada.
  • Simplificar el lenguaje cuando sea posible.
  • Determinar la experiencia del paciente con el sistema sanitario, incluidos la promoción de la salud, la protección de la salud, la prevención de enfermedades, el cuidado y mantenimiento de la salud y el paso por el sistema sanitario.
  • Determinar qué sabe ya el paciente sobre su estado o riesgo de salud y relacionar la nueva información con lo que ya sabe.
  • Proporcionar una enseñanza o consejos individuales siempre que sea posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Chuecas J, Torres T, Cabezas G, Lara B. Hemorragia digestiva alta. Ars Médica. 2019;44(3):24-34. Disponible en: https://www.arsmedica.cl/index.php/MED/article/download/1356/1383/6071/1000
  2. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10a Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5º Ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6º Ed. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

 

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