Descompresión vesical en la retención aguda de orina

9 abril 2024

AUTORES

  1. María Julia Bonilla García. Residente en Enfermería Geriátrica. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  2. Manuel Lebrón Pérez. Residente en Enfermería de Salud Mental. Hospital Punta de Europa. Cádiz.
  3. Beatriz Pérez Maicas. Graduada en Enfermería. Servicio de Cirugía. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  4. Marta Vicente Navarro. Graduada en Enfermería. Servicio Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel.
  5. Eva María Rillo Calvo. Graduada en Enfermería. Servicio 061 Aragón.
  6. Noelia Polo Navarro. Graduada en Enfermería. IASS Residencia Javalambre Teruel.

 

RESUMEN

La retención aguda de orina (RAO) es una emergencia médica caracterizada por la incapacidad de orinar voluntariamente a pesar de una vejiga llena, afectando principalmente a hombres mayores de 60 años. Su fisiopatología implica obstrucción en la salida, discapacidad neurológica o ineficiencia del músculo detrusor, con múltiples causas etiológicas.

El diagnóstico requiere anamnesis, exploración física y pruebas complementarias como ecografía vesical o sondaje. El tratamiento implica vaciar la vejiga mediante sondaje uretral o punción suprapúbica, siendo el sondaje la técnica preferida.

El debate sobre la descompresión vesical rápida versus gradual ha sido objeto de estudio. Para ello se realiza búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, Pubmed, Embase y Web of science. La descompresión rápida ahorra tiempo y es segura, aunque algunos estudios reportan una mayor incidencia de hematuria, que generalmente es leve y autolimitada. Por otro lado, la descompresión gradual, aunque tradicional, no ofrece ventajas claras sobre la rápida y requiere mayor atención.

Los estudios revisados sugieren que la descompresión rápida es tan eficaz y segura como la gradual, con una tasa de complicaciones similar. Se necesitan más investigaciones para corroborar estos hallazgos, pero la evidencia actual respalda el uso de la descompresión rápida como práctica estándar en la RAO.

PALABRAS CLAVE

Retención urinaria, drenaje, sonda foley.

ABSTRACT

Acute urinary retention (AUR) is a medical emergency characterized by the inability to voluntarily urinate despite a full bladder, predominantly affecting men over 60 years old. Its pathophysiology involves obstruction at the outlet, neurological disability, or inefficient detrusor muscle function, with multiple etiological factors.

Diagnosis requires history-taking, physical examination, and complementary tests such as bladder ultrasound or catheterization. Treatment involves emptying the bladder through urethral catheterization or suprapubic puncture, with catheterization being the preferred technique.

The debate over rapid versus gradual bladder decompression has been the subject of study. To this end, a bibliographic search is conducted in the main databases, Pubmed, Embase, and Web of Science. Rapid decompression saves time and is safe, although some studies report a higher incidence of hematuria, which is generally mild and self-limiting. On the other hand, gradual decompression, although traditional, does not offer clear advantages over rapid decompression and requires more attention.

The reviewed studies suggest that rapid bladder decompression is as effective and safe as gradual decompression, with a similar complication rate. More research is needed to confirm these findings, but current evidence supports the use of rapid decompression as standard practice in AUR.

KEY WORDS

Urinary retention, drainage, foley catheter.

INTRODUCCIÓN

La retención aguda de orina (RAO) es la incapacidad de orinar voluntariamente, a pesar de tener la vejiga llena. En la mayoría de los casos ocurre de manera repentina y dolorosa1.

En la RAO a diferencia de la anuria, hay orina, pero no se produce la micción. Esta falta de emisión de orina puede provocar un aumento retrógrado de la presión en las vías urinarias, con el consiguiente riesgo de afectación de la función renal. Siendo necesario aliviar esta obstrucción lo más rápido posible.

Afecta principalmente a hombres a partir de los 60 años de edad, siendo mayor su incidencia conforme aumenta la edad1,2.

En la fisiopatología están implicados tres mecanismos principales:

  1. Obstrucción en la salida: producido por factores mecánicos (por estrechamiento físico de la uretra) o dinámicos (aumento del tono muscular).
  2. Discapacidad neurológica: debida a afectación del nervio del detrusor, por relajación incompleta o contracción ineficaz de la vejiga.
  3. Ineficiencia del músculo detrusor: Por una distensión de la vejiga por múltiples causas (anestesia epidural, general, etc.), especialmente si ya existían factores obstructivos.

 

Los factores etiológicos son múltiples:

  1. Etiología obstructiva: Hiperplasia benigna de próstata (la más frecuente), Estreñimiento, Cáncer (próstata o vejiga), Prolapso pélvico, etc.
  2. Etiología infecciosa: ITU, prostatitis, uretritis, etc.
  3. Etiología medicamentosa: como algunos antiarrítmicos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares entre otros.
  4. Etiología neurológica: Es la causa menos común con afectación igualitaria entre hombres y mujeres. Puede deberse a alteraciones a nivel de la médula espinal, a nivel del cerebelo o a nivel periférico.
  5. Etiología traumática.

 

Para llevar a cabo un correcto diagnóstico de la RAO es necesaria hacer una correcta anamnesis, una exploración física, valorando al paciente de forma global, haciendo hincapié en la exploración abdominal donde se puede palpar en ocasiones la vejiga, y hay dolor suprapúbico a la palpación. También son necesarias las exploraciones complementarias como sería el sedimento y el cultivo de orina (especialmente si se sospecha patología infecciosa como causa). Hay más pruebas que se podrían realizar en función de la exploración del paciente (analítica sanguínea y pruebas de imagen)1. Hay que tener en cuenta para su diagnóstico que los pacientes con retención urinaria crónica pueden no tener dolor abdominal, pero pueden quejarse de síntomas de incontinencia por rebosamiento. Las personas con demencia u otras formas de deterioro cognitivo pueden presentar un cambio agudo del estado mental.

El diagnóstico finalmente se realiza al demostrar >300 ml de orina retenida mediante ecografía vesical o >200 ml mediante sondaje2.

Si el procedimiento se puede realizar con relativa rapidez, la ecografía vesical es una buena primera opción, es más cómoda para el paciente y se puede evitar la descompresión vesical si los resultados son normales.

En los pacientes en los que la historia clínica y la exploración física sugieren claramente el diagnóstico de RAO, es razonable proceder directamente al sondaje vesical, que es tanto diagnóstico como terapéutico2.

El tratamiento de la RAO consiste en vaciar de orina la vejiga. Para llevar a cabo ese drenaje existen dos técnicas: el sondaje uretral y la punción suprapúbica. Habitualmente se realiza el sondaje vesical como técnica de primera elección ya que es menos invasiva y con menor riesgo de complicaciones. El sondaje se puede realizar de forma intermitente (vaciado de la vejiga único) o permanente (cuando permanece al menos dos micciones)1.

OBJETIVOS

Conocer la evidencia actual acerca de la necesidad de pinzar la sonda vesical durante una retención urinaria.

Describir los posibles efectos secundarios que conllevan ambas actividades (pinzar sonda para evacuación progresiva y evacuación rápida sin pinzamiento).

METODOLOGÍA

Se realiza búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed, Web of Science y Embase con las palabras clave correspondientes en sus respectivos tesauros a retención urinaria, clampar y evacuación gradual y rápida. Además, se usó el operador booleano “AND”. Se acotó el tiempo a los últimos 15 años, dada la falta de evidencia actual. Del total de artículos se cogieron 8 que eran los que coincidían con el tema de estudio.

RESULTADOS

Tras el diagnóstico de RAO, se debe realizar un adecuado tratamiento, como se ha explicado anteriormente es de elección el sondaje vesical. El SV como cualquier técnica realidad tiene una serie de complicaciones que se podrían dar en el paciente, como son:

  • Infección: tras contaminación durante el sondaje.
  • Hematuria ex-vacuo: causada por una disminución repentina de la presión que provoca la orina retenida en la vejiga.
  • Hipotensión transitoria: como respuesta vasovagal del organismo.
  • Diuresis post obstrucción: es la menos habitual, suele darse en retenciones crónicas de orina donde hay afectación renal. Definida como una diuresis que persiste tras la descompresión de la vejiga1,2.

 

Hay dos formas de realizar la evacuación de la vejiga una vez cateterizada con la sonda de foley:

  • Evacuación gradual/progresivo: Se realiza pinzamiento de la sonda vesical tras 250-500cc de expulsión de orina.
  • Evacuación rápida: se realiza la evacuación de la orina completa sin pinzar la sonda.

 

En el artículo de Barrisford G. y Steele G. 2, indican que la hematuria se produce en el 2 al 16 por ciento de los pacientes, pero rara vez es clínicamente significativa. Con respecto a la hipotensión transitoria indican que puede dar, pero la presión arterial suele normalizarse sin intervención y no evoluciona a una hipotensión clínicamente significativa. La diuresis postobstructiva puede darse tras el alivio de la obstrucción del tracto urinario, pero es infrecuente en la RAO. Con respecto a la evacuación se recomienda el drenaje completo de la vejiga en la RAO. Se pensaba que la descompresión rápida de forma completa de la orina aumentaba la tasa de complicaciones potenciales, sin embargo, el drenaje parcial y el pinzamiento de la sonda no reducen estas complicaciones e incluso puede aumentar el riesgo de infección urinaria, por lo que ya no se recomienda esta práctica2.

Maj Asrar, A et a.l3. en su artículo comparan la frecuencia de hematuria tras la descompresión lenta y la descompresión rápida de la vejiga urinaria en el tratamiento de la retención urinaria crónica. Cogieron a un conjunto de pacientes, divididos en dos grupos similares y llevaron a cabo en uno la evacuación rápida y en el otro la evacuación gradual. Los resultados indicaron que la frecuencia de hematuria fue igual en ambos grupos, dando como conclusión que la descompresión rápida de la vejiga urinaria en casos de retención urinaria crónica es un método seguro y cómodo de descomprimir la vejiga urinaria, sin que aumente la frecuencia de hematuria3.

Ahmed, M et al.4 realizaron un estudio prospectivo de pacientes que presentaron retención urinaria crónica durante dos años para determinar la seguridad y eficacia de la evacuación rápida y completa de la retención. Indican en su estudio que la diuresis postobstructiva, la hematuria y la hipotensión son relativamente frecuentes en la descompresión rápida y completa de la retención urinaria crónica. Sin embargo, son leves, transitorias y clínicamente insignificantes. Concluyendo que la descompresión rápida y completa de la vejiga urinaria crónicamente obstruida no sólo ahorra tiempo, sino que es segura y eficaz y debería adoptarse como práctica habitual4.

En la guía sobre retención urinaria aguda de Fisterra indican que no hay evidencia actualmente de que el pinzamiento de la sonda de 200 en 200 ml cada 10-15 minutos evite la hematuria ex-vacuo1.

En el artículo de Etafy, M et al.5 realizaron un estudio de casos y controles con pacientes con RAO debida a hiperplasia benigna de próstata. Dividieron la muestra en dos grupos, uno recibió la evacuación gradual (los primeros 100 ml se evacuaron inmediatamente y el resto se evacuó gradualmente a lo largo de 2 h) y el otro el drenaje rápido. En dos de los pacientes con drenaje rápido se produjo hematuria y en ninguno del otro grupo. Los dos casos de hematuria fueron leves y se trataron de forma conservadora. Tras el alivio de la obstrucción, la presión arterial media disminuyó 15 mmHg en el grupo de drenaje rápido y 10 mmHg en el otro, sin desarrollar ninguna hipotensión significativa. El dolor se alivió tras el drenaje completo y tras la evacuación de 100 ml en el grupo de evacuación gradual. Concluyen con que no hay diferencias significativas entre ambas actividades, se puede producir hematuria e hipotensión con la descompresión rápida, pero son rara vez clínicamente significativas5.

Boettcher S et al.6 realizaron un ensayo aleatorizado con una muestra de 294 pacientes, divididos en dos grupos. A uno se le realizó una evacuación rápida y al otro gradual, pinzando durante 5 minutos después de cada salida de 200ml hasta el vaciado completo de la vejiga. Ambos grupos fueron monitorizados con controles regulares de las constantes vitales y de la presencia de hematuria macroscópica. Los resultados mostraron que se produjo hematuria en 16 (11,3%) del grupo evacuación gradual y 16 (10,5%) del grupo de evacuación rápida. No se produjo ningún colapso circulatorio. Se observó una disminución de la presión arterial y la frecuencia cardiaca previamente elevadas en ambos grupos, aunque sin significación clínica. En las conclusiones indican que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el vaciado gradual y rápido de la vejiga para la RAO. El vaciado gradual no redujo el riesgo de hematuria o colapso circulatorio. Por lo tanto, no es necesario preferir el vaciado gradual al rápido, que es fácil y seguro6.

Wu MY et al.7 realizaron una revisión sistemática de la evidencia actual sobre la descompresión gradual y rápida en los pacientes con RAO. Tras el estudio de los diferentes artículos encontrados concluyen que los datos actualmente disponibles sugieren que la descompresión rápida de la vejiga es un método eficaz y seguro con una tasa de complicaciones similar a la de la descompresión gradual, también indican que se necesitan más estudios aleatorizados a gran escala7.

Por último, Abásolo Otegui8, I et al indican la recomendación del drenaje rápido frente al gradual. Las complicaciones que venimos señalando aquí también indican que son comunes en el drenaje rápido, pero no son significativas, con el vaciado parcial con clampado pueden aumentar las infecciones8.

 

CONCLUSIONES

El estudio de los diferentes artículos encontrados nos muestra que la descompresión rápida es eficaz y segura. Algunos artículos muestran una mayor probabilidad de hematuria en la descompresión rápida, pero es poco significativa y de fácil manejo. Con respecto a la descompresión gradual, es una técnica que se viene haciendo desde hace años pero que actualmente no presenta ventajas con respecto a la evacuación rápida, de hecho, requiere una mayor atención y carga de trabajo al necesitar un profesional pendiente de abrir y cerrar la sonda vesical.

Con este trabajo concluimos que la evidencia actual, nos indica que podemos usar la descompresión rápida de la vejiga en la RAO de forma segura y eficaz, aplicando menos tiempo en dicha práctica.

De todas formas, la evidencia actual sobre el tema es escasa y poco actualizada, se necesitan más estudios aleatorizados a gran escala.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernández Robelo U, Handal Ponce D, Núñez Vázquez A. Retención urinaria aguda [Internet]. Fisterra. 2018 [citado el 28 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias clinicas/retencion-urinaria-aguda/
  2. Barrisford GW, Steele G. Acute urinary retention [Internet]. Dec 2023. Disponible en: https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/acute-urinary-retention?search=Acute%20urinary%20retention&source=search_result&selectedTitle=1~103&usage_type=default&display_rank=1
  3. Maj Asrar A, Rana Hassan J, Farooq Khan N. Comparison of frequency of hematuria with rapid and slow decompression of urinary bladder in the management of chronic urinary retention. Medical Forum Monthly. 2009;20 (12):3–7.
  4. Ahmed M, Abubakar A, Lawal AT, Bello A, Maitama HY, Mbibu HN. Rapid and complete decompression of chronic urinary retention: a safe and effective practice. Trop Doct. enero de 2013;43(1):6–13.
  5. Etafy M, Saleh F, Ortiz-Vanderdys C, Hamada A, Refaat A, Aal M, et al. Rapid versus gradual bladder decompression in acute urinary retention. Urol Ann [Internet]. 2017;9(4):339. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/0974-7796.216320
  6. Boettcher S, Brandt AS, Roth S, Mathers MJ, Lazica DA. Urinary Retention: Benefit of Gradual Bladder Decompression – Myth or Truth? A Randomized Controlled Trial. Urol Int. 2013;91 (2):140–4.
  7. Wu MY, Chang JR, Lee YK, Lin PC, Tsai TY. The Effect and Safety of Rapid and Gradual Urinary Decompression in Urine Retention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2022 oct 13;58(10):1441. doi: 10.3390/medicina58101441. PMID: 36295601; PMCID: PMC9609720.
  8. Abásolo Otegui I, Rezola Aldaz B, Sarasola González JC, Arrieta Genua R, Gómez Prieto Y, Múgica Echeverría A, et al. Protocolo de sondaje vesical. Uso, inserción, mantenimiento y retirada. Rev Asoc Esp ATS Urol. abril de 2015; 128:4–15.

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