AUTORES
Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en Enfermeria. Hospital Universitario Miguel Servet.
Lucia Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera Especialista en Pediatria. Hospital Universitario Miguel Servet.
Elena Martin-Peñasco Osorio. Enfermera Especialista en Pediatria. Hospital Universitario Miguel Servet.
Iria Quintela Sanchez. Enfermera Especialista en Pediatria. Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La hidrocefalia es la acumulación de líquido dentro de las cavidades profundas del cerebro, o ventrículos. El exceso de líquido aumenta el tamaño de los ventrículos y ejerce un aumento de presión sobre el cerebro.
El líquido cefalorraquídeo generalmente fluye a través de los ventrículos y cubre el cerebro y la columna vertebral. Sin embargo, la presión por un exceso de líquido cefalorraquídeo puede dañar los tejidos cerebrales y causar una serie de síntomas relacionados con la función cerebral1.
La derivación de líquido ventricular es el procedimiento quirúrgico habitual para el tratamiento del acúmulo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos cerebrales (hidrocefalia) de diversas etiologías. Los sistemas de derivación normalmente se componen de un catéter proximal insertado en el sistema ventricular cerebral, un sistema intermedio regulador de presión o válvula, y un catéter distal que drena el LCR que exceda dicha presión a una cavidad intracorpórea. El tipo de derivación más utilizada es la ventrículo-peritoneal (DVP), desde el ventrículo lateral hasta la cavidad peritoneal2.
Por ello se realiza una valoración por patrones de Margory Gordon y se desarrollan los diagnósticos de enfermería a través de la taxonomía NANDA, NOC, NIC. Proponiendo unos objetivos y unas intervenciones y actividades en consecuencia de nuestros objetivos, para el correcto avance hacia la recuperación de nuestro paciente.
Hidrocefalia, derivación ventrículo-peritoneal, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
Hydrocephalus is the accumulation of fluid within the deep cavities of the brain, or ventricles. The excess fluid increases the size of the ventricles and puts increased pressure on the brain.
Cerebrospinal fluid normally flows through the ventricles and covers the brain and spinal cord. However, pressure from excess cerebrospinal fluid can damage brain tissue and cause a variety of symptoms related to brain function1.
Ventricular fluid shunting is the usual surgical procedure for treating the accumulation of cerebrospinal fluid (CSF) in the brain’s ventricles (hydrocephalus) from various etiologies. Shunt systems typically consist of a proximal catheter inserted into the brain’s ventricular system, an intermediate pressure-regulating system or valve, and a distal catheter that drains excess CSF into an intracorporeal cavity. The most commonly used type of shunt is the ventriculoperitoneal (VP) shunt, which drains from the lateral ventricle to the peritoneal cavity2.
Therefore, an assessment is carried out using Margory Gordon’s patterns, and nursing diagnoses are developed through the NANDA, NOC, and NIC taxonomies. Objectives, interventions, and activities are proposed in line with our goals to ensure the correct progress toward the patient’s recovery.
KEY WORDS
Hydrocephalus, ventrículo-peritoneal shunt, NANDA, CIN, NOC.
La hidrocefalia es un trastorno caracterizado por el desequilibrio entre la producción, circulación y la absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR); como resultado de esto, el exceso de LCR se acumula dentro de los ventrículos del sistema nervioso central (SNC), lo que se acompaña de un aumento de la presión intracraneal (PIC)3.
La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) es una entidad normotensiva que se ve caracterizada por la tríada clínica de trastorno de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria, en presencia de dilatación del sistema ventricular en las pruebas de neuroimagen y en ausencia de otra causa que justifique los hallazgos clínicos4,5.
A la hidrocefalia la causa un desequilibrio entre la cantidad de líquido cefalorraquídeo que se produce y la cantidad que se absorbe en el torrente sanguíneo.
Los tejidos que recubren los ventrículos del cerebro producen líquido cefalorraquídeo que fluye a través de los ventrículos mediante unos canales. El líquido finalmente fluye en los espacios que rodean el cerebro y la columna vertebral. Lo absorben principalmente los vasos sanguíneos en los tejidos que se encuentran en la superficie del cerebro.
El exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos puede producirse por una de las siguientes razones:
- Obstrucción. La obstrucción parcial del flujo de líquido cefalorraquídeo es la causa más frecuente del exceso de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos. Puede producirse una obstrucción de un ventrículo a otro o desde los ventrículos a otros espacios que rodean al cerebro.
- Mala absorción. Un problema de absorción del líquido cefalorraquídeo es menos común. Por lo general, esto se relaciona con la inflamación de los tejidos cerebrales debido a una enfermedad o lesión.
- Producción excesiva. En raras ocasiones, el líquido cefalorraquídeo se produce de forma más rápida que lo que se puede absorber1.
Las válvulas de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) son dispositivos que drenan el líquido extra del cerebro a la cavidad peritoneal, en el abdomen, donde el líquido puede ser absorbido (una derivación ventrículo-peritoneal)6.
Este procedimiento se realiza en quirófano bajo anestesia general. Se pasa una sonda (catéter) delgada desde las cavidades de la cabeza hasta el abdomen para drenar el exceso de LCR. Una válvula de presión y un dispositivo antisifón garantizan que se drene solo la cantidad adecuada de líquido.
La colocación de una derivación generalmente es efectiva para reducir la presión en el cerebro. Pero si la hidrocefalia se relaciona con otras afecciones, como la espina bífida, tumor cerebral, meningitis, encefalitis o hemorragia, estas enfermedades podrían afectar el pronóstico. La gravedad de la hidrocefalia antes de la cirugía también afecta el desenlace clínico7.
Durante la implantación de DVP se realiza el paso del catéter distal con un tunelizador subcutáneo desde el abdomen hasta el punto de acceso ventricular, en dirección craneal. En caso de que no se pueda realizar la tunelización directa, es frecuente realizar un paso intermedio mediante una incisión cervical lateral2.
Hay varios tipos de válvulas de derivación, los dos más comunes son:
- Válvulas de presión fija: Regulan la cantidad de líquido cefalorraquídeo que se drena basándose en un ajuste de presión predeterminado.
- Válvulas de presión ajustable: Estas válvulas regulan la cantidad de líquido cefalorraquídeo que se drena basándose en un valor de presión que se puede ajustar. Mediante el uso de herramientas magnéticas especialmente diseñadas, se puede cambiar de forma no invasiva el nivel de presión de la válvula ajustable implantada, sin necesidad de otro procedimiento quirúrgico. Estas válvulas son unidireccionales, es decir que facilitan el flujo en dirección abdominal, pero impiden el reflujo desde la cavidad peritoneal hacia los ventrículos. En el momento en el que la derivación es implantada, el neurocirujano programa la válvula con la cifra más adecuada, para que cuando aumente la presión intraventricular por encima, el dispositivo permita el flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia la cavidad peritoneal.
El ajuste de la presión de apertura de la válvula se realiza con un imán (un campo magnético codificado) aplicado desde el exterior sobre la válvula subcutánea, que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la válvula y permite corregir las fluctuaciones de la presión intracraneal de manera cómoda y ambulatoria 3.
Se estima que la cuarta parte de los pacientes sometidos a una DVP desarrollarán alguna complicación a lo largo de su vida, la mayoría durante el primer año tras la implantación, que puede ocurrir en cualquier punto a lo largo de su curso desde el ventrículo cerebral hasta la cavidad peritoneal. La complicación más frecuente es la obstrucción con mal función valvular secundaria.
Una de las complicaciones más infrecuentes es la migración del catéter fuera del peritoneo, generalmente a localizaciones infradiagmáticas: cavidad torácica, vejiga, hígado, intestino, vagina, o escroto2.
Las complicaciones más frecuentes observadas se pueden dividir, de acuerdo con su causa en tres grupos: mecánicas, infecciosas y funcionales relacionadas con el drenaje anómalo de LCR, bien por defecto o por exceso:
La causa principal de disfunción de una DVP es el fallo mecánico: este puede ser debido a obstrucción, desconexión, migración y fallo del equipo. La mal función del sistema representa la causa más frecuente de revisiones. La mayor parte de los fallos ocurren en los primeros seis meses de su colocación, lo que se corresponde con la mayoría de los estudios. La obstrucción, la infección, la migración y la ascitis de LCR son las causas más frecuentes de mal función de las DVP.
Las infecciones representan la segunda causa de disfunción de la DVP. La mayoría se desarrolla en un período de tiempo cercano a la intervención quirúrgica (75 % en el plazo de 2 meses). El germen más frecuente implicado es el Staphylococcus epidermidis, seguido en menor frecuencia por el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. Los síntomas son fiebre, irritabilidad y signos de mal funcionamiento de la DVP. Los signos meníngeos están presentes en una minoría de pacientes. El diagnóstico se basa en la clínica, la analítica sanguínea y el estudio microbiológico del LCR obtenido mediante punción lumbar.
Las complicaciones funcionales están relacionadas con un drenaje anómalo del LCR por parte de la válvula, en este caso se pueden dar por un drenaje insuficiente o excesivo del LCR3.
Paciente de 70 años que acude a la consulta de neurocirugía derivado por el servicio de neurología. Presenta trastorno de la marcha, con pasos cortos, inestabilidad y suele irse hacia la derecha cuando camina. También presenta incontinencia urinaria, por lo que utiliza pañal. Estos síntomas se han ido desarrollando en el último año. Recientemente también presenta alteración cognitiva, este fue el motivo por el que asistieron a la neuróloga en sospecha de una posible demencia, refiere sentir que piensa más lento, algunos olvidos puntuales, siente más cansancio, menos ganas de hacer cosas.
Se le realiza una RMN, para confirmar la sospecha de Hidrocefalia crónica del adulto debido a los síntomas que refiere el paciente, el resultado de la RMN es típico de los pacientes con Hidrocefalia crónica del adulto.
Se le ofrece al paciente, ponerle una válvula de derivación ventrículo-peritoneal, al ser el tratamiento quirúrgico principal de esta patología. Para confirmar que la válvula le puede ofrecer un beneficio, en cuanto al alivio de sus síntomas se le realiza el test de Katzman y también se le coloca un drenaje lumbar durante 3 días, para ver si existe mejoría al extraer liquido.
El test de infusión de Katzman está indicado ante la sospecha de hidrocefalia crónica del adulto. Se realiza una punción lumbar para realizar un registro de presión, se infunde suero fisiológico para comprobar si existe una alteración en la reabsorción de LCR.
Se suele complementar con la realización de un tap-test al final del test de Katzman para aprovechar la punción lumbar, consistente en retirar de más de 20 cc de LCR para ver si existe una mejoría de los síntomas del paciente en los días posteriores a la extracción. La prueba del drenaje lumbar es similar al tap-test, pero en lugar de sacar líquido con una jeringa, se coloca un drenaje lumbar, para ir extrayendo durante unos 2-3 días LCR y ver si existe una mejoría de los síntomas en el hospital con la atención sanitaria necesaria.
Todas las pruebas fueron positivas, mejoro la marcha y la incontinencia urinaria. Por lo que se decidió proceder a realizar la cirugía de Derivación Ventrículo-Peritoneal.
Paciente de 70 años que acude a la consulta de neurocirugía derivado por el servicio de neurología. Presenta trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y las alteraciones cognitivas que han ido empeorando durante los últimos meses y la cual fue el motivo principal por el que asistieron a neurología. El servicio de neurología ante la sospecha de hidrocefalia crónica del adulto, derivo al paciente al servicio de neurocirugía.
Antecedentes clínicos: DM tipo II, hipercolesterolemia, ex fumador (dejo de fumar hace 7 años), operado de la cadera el ultimo año.
Exploración física: Peso: 78 kg, Talla: 176 cm. IMC 25.2. Temperatura axilar: 36ºC. Tensión Arterial: 135/67. Pulso: 83 ppm. Saturación: 99%. Glucemia: 124 mg/dl.
Patrón I: Percepción – Manejo de la salud.
Tiene un grado de información sobre su salud general moderado. Su problema de salud actual no lo comprende. Es un paciente cooperador con el personal sanitario.
Tiene antecedentes personales de DM tipo II, pero no de hidrocefalia crónica del adulto. Ha tenido ingresos previos debido a caídas, unas dos veces en el último año (operado de la cadera).
NAMC. Es exfumador de 2 paquetes diarios, dejo de fumar hace 7 años. Tiene la movilidad conservada, aunque presenta cierto grado de inestabilidad que ha ido aumentando en el último año, pero no le impide totalmente realizar su autocuidado.
Patrón II: Nutricional – Metabólico.
El paciente tiene una temperatura corporal de 36 ºC, mide 176 cm y tiene un peso de 78 Kg. Su IMC es de 25.2 por tanto tiene un sobrepeso.
Tiene apetito, realiza unas 3 comidas diarias y mantiene una dieta equilibrada, ya que su mujer cuida su dieta porque su DM en el pasado estaba muy descompensada. Buena ingesta hídrica de 1.5-2 L. No tiene problemas de masticación. No sufre vómitos, ni nauseas.
Patrón III: Eliminación.
Presenta una incontinencia urinaria desde hace más de un año, usa pañales. El patrón habitual de defecación no presenta alteraciones, no presenta estreñimiento ni diarrea.
Patrón IV: Actividad – Ejercicio.
Su presión arterial es de 135/67 mmHg y su pulso de 83 lat/min.
Refiere sentirse cansado y con poca energía a lo largo del día. Precisa ayuda para las ABVD, como cocinar, vestirse, bañarse, etc. Necesita ayuda debido a la pérdida de estabilidad, mareos y pensamiento enlentecido y desorganizado. Presenta pasos cortos, inestabilidad en la marcha, tiende a irse hacia el lado derecho, también refiere que se le va el cuerpo hacia delante cuando camina por eso lleva andador o bastón en la calle.
Patrón V: Reposo – Sueño.
Normalmente duerme 6-5 horas por la noche. No le cuesta conciliar el sueño. Se levanta cansado y con poca energía. Su medioambiente es tranquilo.
Patrón VI: Cognitivo – Perceptual.
Presenta déficit de visión pero tiene gafas de vista. Tiene cierta limitación auditiva, pero no usa ningún dispositivo de escucha.
Presenta un pensamiento enlentecido, le cuesta comunicarse porque algunas palabras no sabe expresarlas. También tiene ciertas pérdidas de memoria. Tiene problemas en la toma de decisiones, ya que le cuesta organizar sus pensamientos y procesar la información.
Patrón VII: Autoestima – Auto percepción.
No presenta un buen nivel de autoestima. Su mayor preocupación es su enfermedad, ya que le cuesta comprender que le pasa, lo que le crea ansiedad e inquietud ante su situación.
Patrón VIII: Rol – Relaciones.
Vive con su mujer. Tiene buena relación con su mujer e hijos. Toda la familia le apoya y ayuda con su enfermedad. Depende de la familia en ciertas situaciones diarias.
Patrón IX: Sexualidad – Reproducción.
No presenta alteraciones.
Patrón X: Afrontamiento – Tolerancia al estrés.
No presenta alteraciones
Patrón XI: Valores – Creencias.
No presenta alteraciones.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
- Deterioro de la ambulación.
- R/c disfunción cognitiva, enfermedades neurológicas.
- M/p alteración de la marcha.
- Incontinencia urinaria de urgencia.
- R/c enfermedades del sistema nervioso.
- M/p perdida involuntaria de orina antes de alcanzar el inodoro.
- Riesgo de infección.
- R/c herida quirúrgica por inserción de drenaje ventricular externo.
- Trastorno de los procesos de pensamiento.
- R/c enfermedades neurodegenerativas.
- M/p dificultad para comunicarse, habilidad limitada para encontrar soluciones a situaciones diarias y para tomar decisiones.
- Deterioro de la ambulación.
NOC
- Marcha.
- Movimientos coordinados.
- Cognición.
- Conocimiento: prevención de caídas.
- Estado neurológico: periférico.
- Ambular.
NIC
- Cambio de posición.
- Enseñanza: ejercicio prescrito.
- Manejo ambiental.
- Prevención de caídas.
- Terapia de ejercicios: equilibrio.
- Incontinencia urinaria de urgencia.
NOC
- Conocimiento: proceso de la enfermedad.
- Control de síntomas.
- Continencia urinaria.
NIC
- Cuidados incontinencia urinaria.
- Entrenamiento del habito urinario.
- Entrenamiento de la vejiga urinaria.
- Riesgo de infección.
NOC
- Conocimiento: control de la infección.
- Control del riesgo: proceso infeccioso.
- Ausencia de complicaciones relacionadas con la infección.
NIC
- Protección contra las infecciones.
- Cuidados de la herida.
- Vigilancia signos y síntomas.
- Trastorno de los procesos de pensamiento.
NOC
- Cognición.
- Orientación cognición.
- Elaboración de información.
NIC
- Estimulación cognitiva.
- Monitorización neurológica.
- Reestructuración cognitiva.
- Apoyo en la toma de decisiones.
La hidrocefalia crónica del adulto (HCA) cursa sin aumento de la presión en los ventrículos es una hidrocefalia normotensiva. Se caracteriza por una triada de síntomas típica los cuales son, trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y alteraciones cognitivas.
Su principal tratamiento una intervención quirúrgica llamada derivación ventrículo-peritoneal, que drena el LCR de la cavidad cerebral a la peritoneal. Los síntomas que suelen mejorar primero con esta intervención son el trastorno de la marcha y la incontinencia urinaria. La alteración cognitiva suele tardar más en mejorar o no se recupera al mismo nivel que las demás.
Aun siendo la intervención quirúrgica principal para la HCA, conlleva muchas posibles complicaciones para las cuales hay que tener un cuidado continuo en el post-operatorio y continuas revisiones para comprobar el correcto funcionamiento de la misma. Además, la derivación no tiene una vida media muy larga en el tiempo, por lo que es posible que en algún punto haya que reintervenir y cambiarla por una nueva.
Aparte de la intervención quirúrgica, también hay que tener un cuidado continuo unto con el personal sanitario tanto para evitar dichas complicaciones como para mejorar los síntomas como realizar rehabilitación y tener un buen control del estado de salud.
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