Caso clínico: infección de úlcera por presión

AUTORES

1. Lydia Gómez Morante. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
2. Alba López Mendieta. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
3. Cristina Gracia Piqueras. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.
4. Noelia Hernández Lafuente. Enfermera. Zaragoza. Aragón. España.

 

RESUMEN

La úlcera por presión se define como una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, principalmente sobre una prominencia ósea, producida por la presión o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. Están relacionadas con numerosos factores de riesgo como la avanzada edad, la inmovilidad, el déficit nutricional o las alteraciones en la piel. Se clasifican en 6 estadíos según la afectación de la piel y tejidos y su tratamiento se realiza con cambios posturales y curas frecuentes que dependen de la evolución de la herida.

La paciente de 89 años ingresa en la planta de medicina interna por una infección de úlcera por presión en sacro. Es dependiente para las ABVD y tiene demencia debido a un Alzheimer. La úlcera tiene 2 meses de evolución que ha ido empeorando hasta la infección de la herida.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, piel, herida, cura.

ABSTRACT

Pressure ulcer is defined as a localized injury to the skin and/or underlying tissue, mainly over a bone prominence, produced by pressure or pressure in combination with shear forces. They are related to numerous risk factors such as advanced age, immobility, nutritional deficiency or skin alterations. They are classified into 6 stages according to the involvement of the skin and tissues and their treatment is carried out with postural changes and frequent cures that depend on the evolution of the wound.

An 89-year-old patient was admitted to the internal medicine ward due to a pressure ulcer infection in the sacrum. He is dependent on ABDL and has dementia due to Alzheimer’s. The ulcer has been developing for 2 months and has been worsening until the wound became infected.

KEY WORDS

Pressure ulcer, skin, wound, cure.

INTRODUCCIÓN

La úlcera por presión se define como una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente, principalmente sobre una prominencia ósea, producida por la presión o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. También pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos^1,2.

Además de la presión, las úlceras están relacionados numerosos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecerlas como inmovilidad, déficit nutricional, trastornos de la oxigenación, trastornos neurológicos, alteraciones del estado de la consciencia, humedad y alteraciones de la piel, algunos fármacos, algunos dispositivos, edad avanzada o acciones iatrogénicas por parte de los cuidadores¹.

Las lesiones por presión se clasifican en 6 estadíos según su gravedad. En el estadío I la piel está enrojecida pero intacta, en el II hay daño cutánea con espesor parcial con posible formación de ampollas, el estadío III tiene pérdida piel con grasa subcutánea expuesta, el estadío IV tiene pérdida de tejido con exposición de músculo, huesos, tendones u órganos vitales, el estadío inestable se refiere a una herida con un nivel indeterminado de lesión tisular porque toda la base de la herida está cubierta por tejido desprendido o escara y el último estadío es la lesión de tejido profundo en la que hay un nivel desconocido de tejido lesionado debajo de la piel pero la epidermis está intacta³.

El tratamiento de las úlceras por presión se realiza combinando distintas medidas. Al producirse por presión de una parte del cuerpo con una superficie por la inmovilidad, es muy importante realizar cambios posturales frecuentes para disminuir el tiempo de apoyo de las estructuras óseas en ellas. Además, para manejar la presión existen colchones antiescaras que ayudan a disminuir la presión de personas encamadas. Por supuesto, es necesario realizar curas de la herida que dependen de su estadío, de si hay infección o no, la supuración o el lecho de la herida^1,3.

Aunque hay muchas posibilidades y numerosos productos para llevar a cabo el tratamiento de una úlcera, el tratamiento más efectivo para ellas es la prevención reduciendo todo lo posible los factores de riesgo y cuidando la piel².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Una paciente de 89 años ingresa en la planta de medicina interna por una infección de úlcera por presión. Vive en residencia y es dependiente total para las ABVD. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, tiene una prótesis de cadera derecha, le realizaron una colecistectomía hace 16 años y padece Alzheimer desde hace 5 años.

A su llegada a planta, sus constantes son estables, TA de 141/79 mmHg, FC de 78x’, satO2 de 96% basal y Tª de 36’9ºC. En urgencias era de 38’3ºC, le han extraído hemocultivos y le han administrado paracetamol IV.

La paciente está desorientada, discurso incoherente y verborreica, aunque está tranquila y colabora.

Viene acompañada por su hijo que nos dice que la úlcera apareció hace 2 meses y desde entonces le ha estado curando la enfermera del centro de salud 3 días a la semana en la residencia. Aún así, la herida ha ido empeorando hasta que hace unos días comenzó a oler peor y supurar más.

Al destapar la herida en el sacro, vemos que se trata de una úlcera de estadío III con lesión de tejido adiposo y muscular de unos 10 cm de ancho y 3 cm de profundidad, no está cavitada. La zona perilesional está sana pero el lecho de la herida tiene esfacelos y una placa necrótica de unos 5 cm de ancho. Además, tiene supuración abundante y maloliente. Recogemos frotis de la úlcera para determinar la bacteria causante de la infección y curamos con colagenasa + hidrogel la placa necrótica, colocamos apósito de plata para reducir la infección y apósito de espuma para tapar y proteger.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGNIA HERNDERSON

Oxigenación.

Normal.

Nutrición e hidratación.

Se hidrata bien, pero come poco.

Eliminación.

A veces tiene episodios de estreñimiento e incontinente, utiliza pañal.

Moverse y mantener la postura.

Movilidad reducida, realiza vida cama-sillón y no puede caminar.

Dormir y descansar.

Precisa medicación para dormir, toma Zolpidem 5mg.

Vestirse y desvestirse.

Es dependiente total.

Mantener la temperatura estable.

Al ingreso temperatura de 38’3ºC que se regula con administración de paracetamol.

Higiene e integridad de la piel.

Es dependiente total para realizar la higiene. Tiene una UPP en sacro de estadío III, el resto de la piel está íntegra.

Evitar peligros.

Está desorientada por el Alzheimer, no es capaz de evitar peligros.

Comunicarse.

No es capaz de comunicarse de forma coherente.

Espiritualidad.

No se valora.

Trabajar.

Está jubilada.

Ocio y tiempo libre.

No se valora.

Aprender para realizarse.

No se valora.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁴

NANDA [00312] Lesión por presión en adultos r/c inmovilidad m/p destrucción visible de la piel (úlcera por presión).

NOC [1102] Curación de la herida por primera intención.

Indicadores:

• [110204] Ausencia de signos de infección.
• [110203] Presencia de tejido de granulación.

 

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

• [110102] Hidratación de la piel.
• [110103] Textura de la piel.

 

NIC [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

• Cuidado de la herida.
• Cambio de posición.

 

NIC [0840] Cambio de posición.

Actividades:

• Ejecución de cambios de posición.
• Uso de dispositivos de apoyo.

 

NANDA [00129] Confusión crónica r/c Enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer o la demencia vascular m/p desorientación en tiempo, lugar y persona.

NOC [0909] Estado neurológico.

Indicadores:

• [090901] Capacidad de respuesta a estímulos.
• [090903] Capacidad de respuesta a estímulos.

 

NOC [0920] Nivel de demencia.

Indicadores:

• [090701] Orientación en persona.
• [090702] Orientación de lugar.

 

NIC [6460] Manejo de la demencia.

Actividades:

• Orientación y realidad.
• Manejo del comportamiento.

 

NIC [4720] Estimulación cognitiva.

Actividades:

• Actividades de estimulación mental.
• Ejercicios de atención y concentración.

 

NANDA [00085] Movilidad física deteriorada r/c alteraciones neurológicas, como accidentes cerebrovasculares (ACV), esclerosis múltiple o Parkinson m/p limitación en el rango de movimiento (rigidez articular, disminución de la flexibilidad).

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Indicadores:

• [020801] Tono muscular.
• [020804] Movimiento articular.

 

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

• [020002] Capacidad para cambiar de posición.
• [020003] Capacidad para levantarse de la cama o silla.

 

NIC [1800] Ayuda para el autocuidado.

Actividades:

• Asistencia en la movilidad.
• Asistencia en el baño.

 

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

• Ejercicios de fortalecimiento.
• Ejercicios de rango de movimiento activo.

 

CONCLUSIONES

La paciente se curó de la infección de la úlcera mediante antibióticos y curas con apósitos de plata. La enfermera del centro de salud deberá continuar con las curas de la herida de forma periódica según la evolución de la herida hasta que cicatrice por completo. Además, en su residencia se deberá cuidar de su piel con cambios posturales e hidratación, así como movilizar cuánto sea posible para evitar que quede encamada, lo que aumentaría el riesgo de aparición de úlceras. Por último, se intentará realizar ejercicios de memoria y estimularla para que su demencia evolucione lo más lentamente posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rigo Montserrat AJ. Avances en úlceras por presión. NPunto. [Internet] 2021. [Consultado el 30 de agosto de 2024]; 4(9):135-154. Disponible en: https://www.npunto.es/content/src/pdf-articulo/60bde69046774art6.pdf
2. Parra CKA, Martínez CAM, Ortega VG, et al. Úlceras por presión en pacientes en un Hospital General de Zona. Aten Fam. [Internet]. 2020. [Consultado el 30 de agosto de 2024];27(2):66-70. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=93453
3. Ramírez Bonivento ER, Guarquila Abril EM, Latorre Segovia S del R, Arce Chariguaman WP, Chancay Domenech LF. Manejo integral de las úlceras por presión en pacientes institucionalizados. jah [Internet]. 21 de agosto de 2021 [citado 30 de agosto de 2024];4(2):56-68. Disponible en: https://jah-journal.com/index.php/jah/article/view/98
4. NNNconsult [Internet]. [Consultado el 30 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com