Plan de cuidados de enfermería en paciente con neumonía por gripe a ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

 

AUTORES

1. Daniel Sánchez Moyano. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Edna Rocío Salazar Sánchez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Sara Zurbano Serena. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. María Rosario Taguas Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Marcela Estefanía Núñez Martínez. Graduada en enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 52 años que acude a urgencias, con diagnóstico de gripe A positivo con fecha de día 03/02/2024, por disnea progresiva con empeoramiento, especialmente en las últimas 24 horas, alcanzando valores de saturación parcial de oxígeno en sangre en torno al 80%. Refiere debilidad generalizada y astenia como consecuencia de la fiebre, presentando temperaturas de hasta 39ºC en los últimos días. Durante la entrevista la paciente añade que a lo largo del día anterior realizó entre 10-12 deposiciones diarréicas.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

52-year-old patient who goes to the emergency room, with a positive diagnosis of influenza A with date of day 02/03/2024, due to progressive dyspnea with worsening, especially in the last 24 hours, reaching partial blood oxygen saturation values of around 80%. Refers weakness generalized and asthenia as a consequence of fever, presenting temperatures of up to 39ºC in the last days. During the interview, the patient adds that throughout the previous day she performed between 10-12 diarrheal stools.

KEY WORDS

Pneumonia, nursing, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos clínicos: depresión, psoriasis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome del ovario poliquístico (SOP).

Intervenciones quirúrgicas: anexectomía izquierda más parcial derecha.

Medicación actual habitual: cetirizina 10 mg, tebarat 0,5 mg/ml, nasonex 50 mg, yurelax 10 mg, baripril diu 20/12,5 mg, omeprazol 20 mg, orfidal 1 mg, primolut 10 mg, ibuprofeno 600 mg, sekisan 17,7mg/5ml, paracetamol 1g, besitran 100 mg, vitamina D3 25000 UI, wynzora 50 mcg/g + 0,5 mg/g.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Paciente consciente, orientada y colaboradora.

Constantes vitales: TA 117/57 mmHg, FC 131 lpm, FR 40 rpm, SpO2 91% (con mascarilla con reservorio), Tª 37,8ºC.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación generalizada, con crepitantes hasta campos medios.

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos.

Abdomen: Blando y depresible. Sin dolor a la palpación. No se aprecian masas ni megalias.

Ausencia de edemas en extremidades inferiores.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

AS:

• Bioquímica: glucosa 197; Na 128; K 2,7; creatinina 0.8; urea 34.
• Equilibrio ácido-base (EAB): pH 7,41; pCO2 24; pO2 67; HCO3 15,2; lactato 2,6.
• Hemograma: Hb 12,8; leucocitos 2700; hematocrito 37,8; plaquetas 148000.
• Coagulación: sin alteraciones.

 

ECG: taquicardia sinusal a 125 lpm.

RX tórax: foco consolidativo neumónico en LII, sin derrame pleural asociado.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

• Nebulización de salbutamol 2,5 mg + bromuro de ipratropio 500 mcg.
• Actocortina 150 mg IV.

 

EVOLUCIÓN:

Ante el malestar de la paciente, esta es valorada por el intensivista de guardia; decidiéndose su ingreso en la UCI ya que presenta insuficiencia respiratoria que requiere la necesidad de soporte respiratorio (en el momento de la valoración la paciente es portadora de una mascarilla tipo oxyplus a 12 lpm para mantener SpO2 > 95%).

Al ingreso en la UCI, como consecuencia de la inestabilidad respiratoria de la paciente se procede a la intubación orotraqueal con TOT del número 7. Se conecta a ventilación mecánica en modo SCMV con FiO2 al 100%, PEEP de + 12, volumen tidal de 500 y FR de 17 rpm. A mayores, se canaliza vía central de acceso periférico (VCAP) en extremidad superior derecha por la que se comienza a administrar propofol, midazolam, nimbex y fentanilo; vía arterial radial derecha para control hemodinámico; y se colocan, a su vez, sonda vesical del número 16 tipo Foley y sonda nasogástrica del número 14.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

Alterado: requiere ventilación mecánica invasiva para obtener estabilidad respiratoria.

Necesidad 2: Comer y beber.

Alterado: precisa la administración de nutrición enteral y sueroterapia para mantener un estado nutricional y de hidratación correctos.

Necesidad 3: Eliminación.

Alterado: portadora de sonda vesical para el drenaje urinario.

Necesidad 4: Moverse.

Alterado: pérdida de movilidad y de independencia.

Necesidad 5: Reposo/sueño.

Alterado: precisa administración endovenosa de sedoanalgesia.

Necesidad 6: Vestirse.

Alterado: incapacidad para vestirse y elegir el vestuario adecuado.

Necesidad 7: Temperatura.

Alterado: febrícula controlada con paracetamol.

Necesidad 8: Higiene/piel

No alterado: mantiene higiene y piel íntegra. No obstante, presenta dependencia total.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad.

Alterado: neumonía activa por virus Gripe A.

Necesidad 10: Comunicación.

Alterado: incapacidad de comunicarse como consecuencia de la sedación.

Necesidad 11: Creencias/valores.

No valorable.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse.

No alterado: persona activa y con trabajo (información aportada por la familia).

Necesidad 13: Recrearse.

No valorable.

Necesidad 14: Aprender.

Alterado: debido a su estado crítico y los efectos de la sedoanalgesia resulta imposible adquirir conocimientos nuevos sobre su salud.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

NANDA [00030] Deterioro del intercambio de gases

Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono.

Foco diagnóstico: intercambio de gases.

Dominio: 3 Eliminación e intercambio.

Clase: 4 Función respiratoria.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

Definición: intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar.

Indicadores:

[41102] Frecuencia respiratoria.

[41103] Ritmo respiratorio.

[41104] Profundidad de la inspiración.

[41106] Volumen corriente pulmonar.

[41107] Capacidad vital.

NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva

Definición: ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: K Control respiratorio.

 

Actividades:

• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
• Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
• Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
• Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
• Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
• Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
• Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecánicos.

 

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz

Definición: inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

Foco diagnóstico: patrón respiratorio.

Dominio: 4 Actividad/Reposo.

Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Necesidad: 1 Respirar normalmente.

Patrón: 4 Actividad-ejercicio.

NOC [0415] Estado respiratorio.

Definición: movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: E Cardiopulmonar

 

Indicadores:

[41501] Frecuencia respiratoria.

[41502] Ritmo respiratorio.

[41503] Profundidad de la inspiración.

[41504] Ruidos respiratorios auscultados.

[41505] Volumen corriente.

NIC [3390] Ayuda a la ventilación.

Definición: estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: K Control respiratorio.

 

Actividades:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de manera que se alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama).
• Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación.

 

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Definición: recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: K Control respiratorio.

 

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos.

 

NANDA [00004] Riesgo de infección.

Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Foco diagnóstico: infección.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 1 Infección.

Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.

Patrón: 1 Percepción-manejo de la salud.

NOC [1902] Control del riesgo.

Definición: acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.

Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: T Control del riesgo.

 

Indicadores:

[190201] Reconoce los factores de riesgo personales.

[190202] Controla los factores de riesgo ambientales.

[190204] Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.

NIC [6540] Control de infecciones.

Definición: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Dominio: 4 Seguridad

Clase: V Control de riesgos.

 

Actividades:

• Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
• Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
• Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.

 

NANDA [00027] Déficit de volumen de líquidos.

Definición: disminución del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratación, pérdida de agua, sin cambios en el sodio.

Foco diagnóstico: volumen de líquidos.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 5 Hidratación.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [0606] Equilibrio electrolítico

Definición: concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio entre los electrolitos.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: G Líquidos y electrolitos.

 

Indicadores:

[60601] Disminución del sodio sérico.

[60602] Aumento del sodio sérico.

[60603] Disminución del potasio sérico.

[60604] Aumento del potasio sérico.

NIC [2020] Monitorización de los electrolitos.

Definición: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrolitos.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: G Control de electrolitos y acidobásico.

 

Actividades:

• Vigilar el nivel sérico de electrolitos.
• Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales.
• Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
• Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
• Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrolitos.

 

NOC [0503] Eliminación urinaria.

Definición: recogida y eliminación de la orina.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: F Eliminación.

 

Indicadores:

• [50301] Patrón de eliminación.
• [50303] Cantidad de la orina.
• [50307] Ingesta de líquidos.

 

NIC [1876] Cuidados del catéter urinario.

Definición: actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.

Dominio: 1 Fisiológico.

Clase: B Control de eliminación.

Actividades:

• Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
• Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
• Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
• Mantener la permeabilidad del sistema urinario.
• Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
• Observar las características del líquido drenado.

 

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Definición: mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: N Control de la perfusión tisular.

Actividades:

• Pesar a diario y controlar la evolución.
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
• Realizar sondaje vesical, si es preciso.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
• Administrar líquidos, según corresponda.
• Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

 

NANDA [00007] Hipertermia.

Definición: temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Foco diagnóstico: hipertermia.

Dominio: 11 Seguridad/Protección.

Clase: 6 Termorregulación.

Necesidad: 7 Temperatura.

Patrón: 2 Nutricional-metabólico.

NOC [0800] Termorregulación

Definición: equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: 1 Regulación metabólica.

Indicadores:

• [80001] Temperatura cutánea aumentada.
• [80007] Cambios de coloración cutánea.
• [80008] Contractura muscular.
• [80010] Sudoración con el calor.
• [80011] Tiritona con el frío.

 

NIC [3740] Tratamiento de la fiebre.

Definición: tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

Dominio: 2 Fisiológico: Complejo.

Clase: M Termorregulación.

Actividades:

• Controlar la temperatura y otros signos vitales.
• Observar el color y la temperatura de la piel.
• Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
• Administrar medicamentos o líquidos IV (por ejemplo, antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rego AH, Delgado RA, Vitón C. Neumonía asociada a la ventilación mecánica en pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos. Rev Ciencias Médicas. 2020;24(1):1–8.
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 10 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nic/3740/7/800/
3. Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.