Caso clínico: lumbalgia refractaria en paciente con distermia

3 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Patricia Latorre Forcén. FEA Psiquiatría Centro Salud Mental Calahorra. La Rioja.
  2. Cristian Blanco Torrecilla. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  3. Beatriz Meléndez Sancho. Médico de Atención Primaria Centro de salud de Borja (Zaragoza).
  4. Daniel García Arenaz. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más frecuentes en el servicio de urgencias. En casi el 90% de los casos, se atribuye a alteraciones mecánicas musculoesqueléticas de carácter inespecífico1. Sin embargo, en un pequeño porcentaje, puede ser síntoma de una enfermedad sistémica potencialmente grave, la cual es necesario descartar, como tumores o infecciones. Entre ellas, la espondilodiscitis infecciosa, aunque no es una entidad frecuente, debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial, sobre todo si el dolor lumbar se acompaña de fiebre, pérdida de peso, astenia, mal control a pesar de optimización de tratamiento analgésico o concomitancia con otra clínica sistémica 1. El agente etiológico más frecuentemente involucrado es Staphylococcus aureus, seguido de Mycobacterium tuberculosis, Brucella melitensis y Pseudomona aeruginosa . La espondilodiscitis por Brucella, aunque rara, es una posible complicación de la infección por Brucella que se puede diagnosticar en urgencias mediante una prueba diagnóstica simple y rápida, como es el Rosa de Bengala 2, pudiéndose iniciar tratamiento antibiótico combinado con mejoría precoz de la sintomatología.

PALABRAS CLAVE

Brucella melitensis, lumbalgia, espondilodiscitis.

ABSTRACT

Low back pain is one of the most frequent reasons for visiting the emergency department. In almost 90% of cases, it is attributed to non-specific musculoskeletal mechanical alterations1. However, in a small percentage, it can be a symptom of a potentially serious systemic disease, which must be ruled out, such as tumors or infections. Among them, infectious spondylodiscitis, although it is not a frequent entity, must be kept in mind in the differential diagnosis, especially if the low back pain is accompanied by fever, weight loss, asthenia, poor control despite optimization of analgesic treatment or concomitant with other systemic symptoms. The etiological agent most frequently involved is Staphylococcus aureus, followed by Mycobacterium tuberculosis, Brucella melitensis and Pseudomona aeruginosa. Brucella spondylodiscitis, although rare, is a possible complication of Brucella infection that can be diagnosed in the emergency room using a simple and rapid diagnostic test, such as Rose Bengal, and antibiotic treatment combined with early improvement of symptoms can be initiated.

KEY WORDS

Brucella melitensis, low back pain, spondylodiscitis.

INTRODUCCIÓN

Se conoce con el término brucelosis al conjunto de enfermedades ocasionadas por microorganismos del género Brucella, que está formado por bacilos gramnegativos pequeños, inmóviles y aerobios, de crecimiento lento. Se reconocen tres especies clásicas responsables de la brucelosis humana: Brucella melitensis, Brucella abortus y Brucella suis. De ellas, destaca Brucella melitensis, que afecta fundamentalmente a cabras y ovejas y es la responsable de la gran mayoría de los casos en España, ocasionando además los casos de mayor gravedad. El contacto con materiales infectados (abortos, placentas, estiércol, etc.) es probablemente el mecanismo principal. La ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados de procedencia casera supone todavía un mecanismo importante de contagio en algunas zonas de nuestro país3.

La brucelosis aguda típica se caracteriza por la tríada de con sudoración profusa desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con artromialgias de localización4. En el curso de la evolución pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e incluso bursitis y tenosinovitis). Otras focalizaciones pueden ser la aparición de granulomatosis hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis son las complicaciones más graves de la enfermedad. La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años, dando lugar a la «brucelosis crónica», de difícil delimitación, con artralgias, impotencia funcional musculoesquelética, parestesias y alteraciones neurovegetativas.

El diagnóstico definitivo se obtiene con el aislamiento de Brucella mediante cultivo siendo posible una aproximación diagnóstica rápida mediante la técnica de Rosa de Bengala , cuyo resultado se obtiene en pocos minutos y presenta una sensibilidad y especificidad muy altas con un elevado grado de correlación con la seroaglutinación siendo, por su sencillez y rapidez, una técnica muy útil como prueba de despistaje inicial o screening5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un paciente varón de 54 años, ganadero de profesión, con antecedentes personales de dislipemia en tratamiento con Atorvastatina 10 mg y sin otros antecedentes médicos conocidos, acudió remitido desde Atención primaria al servicio de urgencias por cuadro de dolor lumbar atraumático no irradiado de 3 semanas de evolución, de perfil mixto (características mecánicas aunque con interferencia en el descanso nocturno) asociando refractariedad a diversos tratamiento analgésicos (Dexketoprofeno y en el momento de acudir a Urgencias tramadol con paracetamol mg 2/8 horas + diazepam 5 mg) asociando asimismo sensación asténica con distermia no termometrada, malestar general y pérdida ponderal involuntaria de unos 3-4 kilogramos desde inicio de la sintomatología.

A la exploración, paciente hemodinámicamente estable, aunque afectado por dolor, constatándose temperatura de 37.9ºC a pesar de analgésicos con perfil antipirético oral domiciliario

presentando limitación para la flexión activa del tronco con apofisalgia lumbar, sobre todo a nivel de espacios intervertebrales L4-L5 y L5-S1 aunque sin déficit neurológico aparente. Auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal sin hallazgos.

Se inicia tratamiento analgésico endovenoso y se solicita analítica sanguínea donde destaca hallazgo de 14200 leucocitos con desviación izquierda, así como PCR de 9.5 mg/dl, anemia normocítica con Hb de 11.9 mg/dl y alteración de perfil hepático con elevación discreta de transaminasas. Se cursó también radiografía lumbar AP y lateral con discreta pérdida de altura del espacio intervertebral L4-L5 y L5-S1 y se solicitó, por contexto clínico y actividad laboral, prueba de Rosa de Bengala cuyo resultado fue positivo, motivo por el que se inició tratamiento antibiótico combinado con Rifampicina + Doxiciclina endovenosa cursándose ingreso en medicina interna para continuar tratamiento antibiótico y estrecha evolución clínica, desde donde se solicitó RMN a las 48 horas del ingreso con hallazgo de “espondilodiscitis L5-S1 con abscesos paravertebrales que se extendían por contigüidad”. Durante la hospitalización precisó de opioides para control sintomático, con mejoría clínica progresiva y alta hospitalaria sin secuelas ni dolor tras 10 días de hospitalización

CONCLUSIONES

El dolor lumbar es una de las patologías más prevalentes en los servicios de Urgencias. La mayoría de ellas se trata de proceso benigno y autolimitado, si bien es cierto que es imprescindible una adecuada anamnesis y exploración física para despistaje de clínica sistémica concomitante que pueda orientar a causas no mecánicas subyacentes. Entre ellas, destaca la brucelosis, que es una enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas sistémicos, entre ellos la espondilodiscitis. La sospecha clínica y el diagnóstico de brucelosis, habituales y fáciles en zonas endémicas, son infrecuentes y, por tanto, raramente incluidos entre los diagnósticos diferenciales en aquellas zonas con tasas de morbilidad muy bajas, donde a veces se llega al diagnóstico cuando el proceso está muy evolucionado pudiendo acarrear importante comorbilidad para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Patel P, Olive KE, Krishnan K. Septic discitis: an important cause of back pain. South Med. J 2003;96:692-5.
  2. Ariza J, Pujol M, Valverde J, Nolla JM, Rufi G, Viladrich PF, et al. Brucellar sacroiliitis: findings in 63 episodes and current relevance. Clin Infect Dis. 1993;16:761-5.
  3. C.A. Vega-López, R. Ariza-Adraca, F.L. Rodríguez-Weber. Brucelosis. Una infección vigente. Acta Med, 6 (2008), pp. 158-16.
  4. E. Fernández-Camacho, F. Gómez-Villalobos. Brucelosis: revisión bibliográfica. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica, 67 (2009), pp. 399-404.
  5. Romero C, Gamazo C, Pardo M, López Goñi I. Specific detection of Brucella DNA by PCR. J Clin Microbiol 1995; 33: 615-617.

 

 

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