Caso clínico. Manejo del paciente gran quemado en la unidad de cuidados intensivos

 

AUTORES

1. Esther Ripa Peralta. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
2. Javier Martínez Nivela. Enfermero. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. María Cuartero Tolosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Irene Laplana Otín. Mas Prevención.
5. Jorge Latorre Martínez. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
6. Greta Lax Oria. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

Una quemadura se define como “la lesión aguda de la piel u otro tejido causada por un cambio térmico que concluye en la lesión total o parcial de las células”. Según la OMS, “las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180.000 muertes al año”

Se considera como “gran quemado” cuando la quemadura comprometa el 15% o más de la superficie corporal. El manejo clínico y el pronóstico va a depender de diversos factores, como la extensión, la profundidad y la localización. En el presente artículo, se expone el caso clínico de un paciente que presenta quemado un 54% de la extensión de su cuerpo, lo que lo clasifica como “gran quemado”. Haciendo uso de los patrones funcionales de Marjory Gordon se realiza una valoración de las necesidades del paciente, detectando los principales diagnósticos enfermeros mediante la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) que requieren de un plan de cuidados basados en unas intervenciones (NIC: Nursing Interventions Classification) con el fin de lograr los objetivos marcados (NOC: Nursing Outcomes Classification).

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, unidad de cuidados intensivos, cuidados intensivos.

ABSTRACT

A burn is defined as “an acute injury to the skin or other tissue caused by a thermal change that results in total or partial injury to the cells.” According to the WHO, “burns constitute a public health problem worldwide and cause around 180,000 deaths a year”.

It is considered a “major burn” when the burn involves 15% or more of the body surface. Clinical management and prognoses will depend on various factors, such as extension, depth and location. In this article, the clinical case of a patient who has burned 54% of his body extension is presented, which classifies him as “major burn.” Using Marjory Gordon’s functional patterns, an assessment of the patient’s needs is carried out, detecting the main nursing diagnoses through the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) taxonomy that requires a care plan based on interventions (NIC: Nursing Interventions Classification) with the aim of achieving the set objectives (NOC: Nursing Outcomes Classification).

KEY WORDS

Burns, intensive care units, critical care.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura se define como “la lesión aguda de la piel u otro tejido causada por un cambio térmico que concluye en la lesión total o parcial de las células”¹. Se considera como “gran quemado” cuando la quemadura comprometa el 15% o más de la superficie corporal. Se trata de una situación clínica grave, que va a precisar ingreso en una unidad de cuidados intensivos para su estabilización hemodinámica, control de la función respiratoria y reanimación hídrica¹.

Según su agente causal, podemos dividir las quemaduras en²:

• Térmicas
  • Calor: Se originan por la exposición a fuentes de calor que aumentan la temperatura de la piel y tejidos subcutáneos. Entre ellas se encuentran el fuego, el gas o el líquido a elevada temperatura.
  • Frío: Temperaturas extremadamente bajas provocan una disminución de la microcirculación, que puede acabar produciendo la muerte del tejido.
• Por radiación. Las más frecuentes son las causadas por la luz ultravioleta, causando un eritema en la zona expuesta, que puede durar hasta 4 días, que es cuando empieza la descamación de la piel.
• Químicas. Hay gran variedad de compuestos que pueden producir este tipo de quemaduras. La gravedad de estas va a depender del tipo de producto, la cantidad y el tiempo de exposición.
• Eléctricas. Se produce por una corriente eléctrica que atraviesa el cuerpo. Aunque la quemadura pueda parecer leve en un principio, siempre debe ser valorada por un especialista, ya que pueden provocar graves lesiones internas.

 

Para poder evaluar la gravedad de las quemaduras, se debe valorar²:

• La extensión. Para calcular de manera aproximada la extensión del cuerpo afectada, comúnmente se hace uso de la “Regla de los 9”, la cual aplica un porcentaje específico a cada zona del cuerpo.
• La profundidad. Se clasifican en:
  • Primer grado. Únicamente afecta a la capa más externa de la piel, la epidermis. Esta zona presenta eritema y la persona puede sentir dolor leve o moderado. Tarda en curarse aproximadamente cuatro días, y necesita cuidados mínimos.
  • Segundo grado. Pueden ser:
    • Superficiales: Afectan a la epidermis y parte de la dermis (el daño no alcanza la capa regenerativa de la dermis, por lo que cicatriza más fácilmente). Se produce eritema y aparición de ampollas en la zona afectada. El dolor puede llegar a ser intenso. Cura a los 7-14 días y no suele dejar cicatriz.
    • Profundas: Afectan a la epidermis y la mayor parte de la dermis (alcanza la capa regenerativa, sin dañar los folículos pilosos ni las glándulas sudoríparas). Aparecen manchas rojas punteadas sobre un fondo blanquecino. La cicatrización puede alargarse más de un mes, y suelen dejar cicatrices hipertróficas.
  • Tercer grado. Destruye todas las capas de la piel, pudiendo afectar a tejidos subyacentes. Tiende a adquirir un color blanquecino y coriáceo. No suelen producir dolor, ya que las terminaciones nerviosas se ven afectadas. Pueden requerir tratamiento quirúrgico.
• La localización: Cara, ojos, orejas, cuello, manos, pie y periné cicatrizan más lentamente y con más probabilidad de complicaciones.
• La edad: Los niños menores de 6 años y las personas mayores de 65 años presentan mayor riesgo
• El estado general del paciente.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 60 años que el día 23/07 presenta un accidente laboral sufriendo extensas quemaduras de 2º y 3er grado tras caída de sustancia química encima de él. A la llegada del 061 se encuentra consciente y orientado, manteniendo una saturación del 97%. Se realiza sedación e intubación orotraqueal en el acto, y es trasladado al hospital en una UVI móvil.

A su llegada al hospital, el paciente presenta un Glasgow 3 (inducido farmacológicamente). Pupilas reactivas e isocóricas. Hemodinámicamente estable, con tendencia a la hipertensión arterial. Se encuentra bien adaptado a la ventilación mecánica. En la valoración se estima que el paciente presenta un 54% de su cuerpo quemado, con quemaduras de 2º y 3er grado localizadas en cara, cuello, tórax y extremidades superiores completas.

Es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para control evolutivo.

Evolución en UCI:

• Fasciotomías en manos y antebrazos y traqueostomía (23/07).
• Desbridamiento enzimático en extremidades superiores y tórax (23/07).
• Cura de quemaduras por parte del equipo de quemados en días alternos.

 

Antecedentes:

• Sin alergias conocidas.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Diabetes mellitus no insulinodependiente.

 

Tratamiento habitual:

• Metformina.
• Nifedipino 30 mg.
• Simvastatina 40 mg.
• Irbesartán.

 

Actualmente se encuentra sedoanalgesiado con Propofol, Dexmedetomidina y Morfina. Neurológicamente sin cambios, mantiene Glasgow 3 y pupilas isocóricas normorreactivas. A nivel respiratorio, conectado a ventilación mecánica en modo CPAP con FiO2 del 40% y presión soporte de 10. Hemodinámicamente estable, aunque precisando de noradrenalina para mantener la tensión arterial sistólica entre 120 y 130 mmHg. Ligera hipotermia. Portador de sonda nasogástrica a bolsa. Nutrición parenteral total. Diuresis mantenidas.

Tratamiento farmacológico en UCI:

• Albúmina 10 mg c/8h IV.
• Anidulafungina 100 mg c/24h IV.
• Enoxaparina 40mg c/24h SC.
• Soltrim (trimetoprima + sulfametoxazol) 320 mg/1600 mg c/8h IV.
• Paracetamol 1g c/8h IV.
• Bromuro de ipratropio 500 mcg + salbutamol 5mg c/6h INH.
• Carbómero c/8h OFT.
• Metamizol 2g c/6h IV.
• Omeprazol 40 mg c/24h IV.

 

Perfusiones:

• Dexmedetomidina (1000 µg/250ml) → 14ml/h.
• Noradrenalina (50mg/250 ml) → 9 ml/h.
• Propofol 2% → 10 ml/h.
• Morfina (40 mg/100 ml) → 6 ml/h.
• Insulina rápida (100 IU/100 ml) → 4 ml/h.
• Suero glucosado 5% → 63 ml/h.
• Nutrición parenteral total → 84 ml/h.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON^3,4,5

 

Patrón de percepción/mantenimiento de la salud:

Sin alergias conocidas hasta el momento. Antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus no insulinodependiente. Con tratamiento habitual: Metformina, Nifedipino, Simvastatina e Irbesartán.

 

Patrón nutricional/metabólico:

Portador de sonda nasogástrica (Salem 16) a bolsa. Realiza débito de 30ml de aspecto bilioso. Peristaltismo presente. Nutrición parenteral total de 2000 kcal a 84 ml/h.

Mal estado dental, falta de piezas. Abdomen blando y depresible. Ligera hipotermia.

Portador de catéter arterial femoral EID y catéter venoso central femoral de 3 luces de la EID. Ambos catéteres están cubiertos con un apósito de clorhexidina.

Presenta quemaduras de 2º y 3er grado en cara, cuello, tórax y extremidades superiores completas (54% del cuerpo quemado). Fasciotomías en ambas manos y antebrazos.

 

Patrón de eliminación:

Portador de sonda vesical para control estricto de diuresis y sonda rectal (Flexi-seal). Patrón intestinal y urinario normales conservado. Se realizan lavados a través de la sonda rectal con 40ml de agua por turno. Permeable y productiva. Balance hídrico positivo (+1700ml), con una diuresis diaria de 2400 ml.

 

Patrón de actividad-ejercicio:

A nivel respiratorio, el paciente mantiene SatO2 del 96% con ventilación mecánica invasiva (VMI) en modalidad CPAP, con una FIO2 del 40% y presión soporte de 10cmH2O. Bien adaptado.

Portador de traqueostomía (cánula nº9). Presenta secreciones escasas pero espesas a través de la traqueostomía. También presenta secreciones abundantes fluidas en la boca.

Hemodinámicamente estable, con tensión arterial dependiente de bomba de perfusión continua de noradrenalina para mantener cifras de 120-130 de presión sistólica. Ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de 97 lpm. Pulsos periféricos presentes.

Actualmente, presenta una dependencia para todas las actividades de la vida diaria. Además, presenta un elevado riesgo de padecer úlceras por presión, obteniendo una puntuación de 11 puntos en la escala EMINA.

 

Patrón de sueño/reposo:

No valorable.

 

Patrón cognitivo/perceptivo:

Paciente sedoanalgesiado. Sin apertura ocular ante estímulos. Respuesta verbal no valorable debido a traqueostomía. No moviliza ninguna extremidad (Glasgow de 3).

Pupilas isocóricas, poco reactivas. Reflejo corneal conservado. Se valora el dolor del paciente mediante la escala “ESID”. Presenta musculatura facial relajada, se muestra tranquilo, tono muscular normal y correcta adaptación a la ventilación mecánica.

 

Patrón autopercepción/autoconcepto:

No valorable.

 

Rol/ Relación:

Paciente extranjero, posiblemente con barrera idiomática. La familia y amigos están en su país de origen.

 

Sexualidad/reproducción:

Sin antecedentes de patologías urológicas.

 

Afrontamiento/tolerancia al estrés:

No valorable.

 

Valores/ Creencias:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

Diagnósticos:

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c medicamentos, dolor y molestia y disminución de la fuerza física m/p incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.

Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Objetivos NOC:

• Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
• Nivel de malestar.

 

Indicadores:

• Úlceras por presión.
• Íleo paralítico.
• Trombosis venosa.
• Tono muscular.
• Dolor.

 

Intervenciones NIC:

• Ayuda con el autocuidado.
• Cambio de posición.

 

Actividades:

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c barrera física m/p ausencia de contacto visual, incapacidad para hablar e incapacidad para usar expresiones faciales y corporales.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar el sistema de símbolos.

Objetivos NOC:

• Comunicación: receptiva.

 

Indicadores:

• Reconocimiento de mensajes recibidos.
• Interpretación del lenguaje no verbal.

 

Intervenciones NIC:

• Presencia.
• Contacto.

 

Actividades:

• Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
• Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c sustancias químicas m/p interrupción de la continuidad de la piel y destrucción de las capas cutáneas.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Objetivos NOC:

• Curación de las quemaduras.
• Equilibrio hídrico.
• Recuperación de las quemaduras.

 

Indicadores:

• Porcentaje de la zona de la quemadura curada.
• Proliferación celular.
• Granulación tisular.
• Movimiento de la extremidad afectada.
• Perfusión tisular en la zona de la quemadura.
• Necrosis tisular.
• Edema en la zona de las quemaduras.
• Entradas y salidas diarias equilibradas.
• Humedad de membranas cutáneas.
• Electrólitos séricos.

 

Intervenciones NIC:

• Cuidados de las heridas: quemaduras.

 

Actividades:

• Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección
• Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).
• Retirar el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina o agua.
• Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
• Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
• Colocar un apósito oclusivo sin comprimir.
• Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
• Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
• Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la retracción.
• Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea (00033) r/c alteración del metabolismo m/p disminución de la saturación de oxígeno arterial

Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca incapacidad para mantener independientemente adecuada para el mantenimiento de la vida.

Objetivos NOC:

• Estado respiratorio: ventilación.
• Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

 

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria.
• Profundidad de la respiración.
• Volumen corriente.
• Hallazgos en la radiografía de tórax.
• Atelectasias.
• Ruidos respiratorios patológicos.
• Presión parcial del oxigeno en la sangre arterial.
• Saturación del O2.
• Equilibrio entre ventilación y perfusión.

 

Intervenciones NIC:

• Aspiración de las vías aéreas.
• Manejo de la ventilación: invasiva.

 

Actividades:

• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
• Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador
• Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
• Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
• Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica.
• Mantener una presión del balón del tubo ET de al menos 20 cmH2O.
• Mantener el cabecero de la cama elevado a 30-45°, salvo que esté contraindicado, sobre todo durante la alimentación por sonda enteral.
• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
• Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.

 

Diagnóstico NANDA: Hipotermia (00006) r/c agentes farmacológicos, disminución de la tasa metabólica y temperatura ambiental baja m/p piel fría al tacto.

Definición: Temperatura corporal central inferior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

Objetivos NOC:

• Termorregulación.

 

Indicadores:

• Disminución de la temperatura cutánea.
• Hipotermia.
• Tiritona con el frio.
• Frecuencia del pulso radial.

 

Intervenciones NIC:

• Tratamiento de la hipotermia.

 

Actividades:

• Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados
• Aplicar recalentamiento pasivo (p. ej., manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
• Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, apatía, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acidobásicas).

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección (00004) r/c alteración de la integridad de la piel y procedimientos invasivos.

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC:

• Severidad de la infección.
• Curación de quemaduras.
• Control del riesgo.

 

Indicadores:

• Supuración fétida.
• Drenaje purulento.
• Fiebre.
• Colonización del cultivo de la herida.
• Colonización del hemocultivo.

 

Intervenciones NIC:

• Control de infecciones.
• Cuidados de las heridas: quemaduras.

 

Actividades:

• Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. • Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Salgado Flóreza L, Robledo Cadavida J, Eduardo Ruiz Santacruz J, Hernández Ortizc O. Gran quemado en la unidad de cuidados intensivos. Acta colombiana de cuidados intensivos [Internet]. 2020; 20(3): 176-184. Disponible en:fhttps://www.elsevier.es/es-revista-acta-colombiana-cuidado-intensivo-101-articulo-gran-quemado-unidad-cuidado-critico-S0122726220300094
2. Azcona Barbed L. Quemaduras. Farmacia profesional [Internet]. 2002; 18(9); 63-67. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-quemaduras-13068673
3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Ed. 2015-2017. Barcelona, España: Elsevier; 2015
4. Moorhead, S et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): 5aEd. Barcelona, España: Elsevier; 2014.
5. Bulechek, G et al. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6aEd. Barcelona, España: Elsevier; 2014.