Virus del papiloma humano. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mª Pilar Gimeno Uruen. Graduada en Enfermería, Experto Universitario en Enfermería en Gerontología y Cuidados Geriátricos; Enfermera Polivalente en SALUD ARAGÓN, Sectores II y III, Zaragoza.
2. Esther Tapia Burillo. Graduada en Enfermería, Enfermera Polivalente en SALUD ARAGÓN, Sector Teruel.

RESUMEN

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN con una familia de más de 150 genotipos detallados. La infección es muy común, produciendo lesiones epiteliales de piel en zona genital y no genital, así como infecciones de mucosas. La etiología viral de las verrugas se demostró experimentalmente en 1907, pero no sería hasta 1940, con la llegada del microscopio electrónico, cuando se visualizaron las partículas virales. En los años 70, con las técnicas de biología molecular, se describieron más de 70 tipos diferentes de VPH, y se relacionaron diferentes tipos de virus con distintas manifestaciones clínicas.

La mayoría de las lesiones son autolimitadas y se resuelven sin mayor trascendencia, de tal manera que el 90 % de los pacientes pueden aclarar el virus en 3 años. La persistencia de la infección es clave para el desarrollo de cáncer.

La infección se transmite por contacto directo. Se estima que el 80 % de las personas tendrán una infección genital por VPH a lo largo de su vida. La mayoría de las infecciones se adquieren en los primeros años tras el inicio de las relaciones sexuales, siendo el riesgo de infección proporcional al número de contactos sexuales. Están descritos como factores de riesgo la edad, la paridad, el fumar, el uso de contraceptivos orales y la inmunosupresión.

De entre los genotipos descritos hasta la fecha, podemos hacer una clasificación clínica entre los de alto riesgo oncogénico (15 de ellos) y de bajo riesgo oncogénico. Esta relación causal con cáncer implica una gran trascendencia en términos de salud pública, ya que no todos los cánceres asociados al virus tienen método de screening, como en el caso del cáncer de cérvix. Afortunadamente, disponemos de vacunas desde el año 2006 (cuadrivalente), en 2007 (bivalente) y en 2015 (nonavalente), que proporcionan una gran oportunidad de prevención del cáncer.

PALABRAS CLAVE

Infecciones por papilomavirus, genotipo, displasia del cuello del útero.

ABSTRACT

Human papillomavirus (HPV) is a DNA virus with a family of more than 150 described genotypes. Infection is very common, producing epithelial skin lesions in genital and non-genital areas, as well as mucosal infections. The viral aetiology of warts was demonstrated experimentally in 1907, but it was not until 1940, with the advent of the electron microscope, that viral particles were visualised. In the 1970s, with molecular biology techniques, more than 70 different types of HPV were described, and different types of virus were linked to different clinical manifestations.

Most lesions are self-limiting and can resolve without major significance, such that 90% of patients can clear the virus within 3 years. Persistence of infection is key to the development of cancer.

Infection is transmitted by direct contact. It is estimated that 80% of people will have a genital HPV infection in their lifetime. Most infections are acquired in the first few years after the onset of sexual intercourse, with the risk of infection being proportional to the number of sexual contacts. Age, parity, smoking, use of oral contraceptives and immunosuppression have been described as risk factors.

Among the genotypes described to date, we can make a clinical classification between those with a high oncogenic risk (15 of them) and those with a low oncogenic risk. This causal relationship with cancer is of great importance in terms of public health, as not all cancers associated with the virus are screened for, as in the case of cervical cancer. Fortunately, vaccines have been available since 2006 (quadrivalent), in 2007 (bivalent) and in 2015 (nonavalent), which provide a great opportunity for cancer prevention.

KEY WORDS

Papillomavirus infections, genotype, uterine cervical dysplasia.

DESARROLLO DEL TEMA

La asociación entre la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer de cuello de útero, se conoce desde mediados de los años 60, pero no fue hasta 1983 cuando el epidemiólogo alemán Harald zur Hausen aisló por primera vez el VPH 16^1,2,3. Es una infección de transmisión sexual que afecta, mayoritariamente, a gente joven, siendo responsable, a nivel mundial, de 570.000 casos de cáncer de cuello uterino (CCU) por año, 92.000 casos de cáncer orofaríngeo, 48.000 casos de cáncer anal, 44.000 de cáncer de vulva, 34.000 casos de cáncer de pene y 17.000 casos de cáncer de vagina. El VPH también es responsable de verrugas genitales (29 millones de casos anuales) y de papilomatosis respiratoria recurrente, la cual es causada por los genotipos de bajo riesgo oncogénico (6 y 11)^1,2.

En los últimos años se ha observado un aumento significativo del cáncer orofaríngeo y del cáncer anal, por lo que la vacuna puede jugar un papel importante en su prevención. El 80 % de las mujeres en edad fértil presentan una infección por VPH a lo largo de su vida, y el 70 % se cura espontáneamente. La principal vía de transmisión es sexual, a través del contacto íntimo de epitelios y mucosas, incluso sin penetración. La transmisión vertical de mujeres infectadas a recién nacidos está demostrada, así como su persistencia en el niño durante meses. El cáncer en los hombres incluye el de ano, pene y orofaringe, principalmente, asociados a los VPH 16 y 18, 7, 8 y 2^1,2.

El CCU constituye la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres; su incidencia es de 530.000 casos por año y 275.000 muertes. Según datos epidemiológicos y virológicos, se estima que el VPH causa el 100 % de los casos de CCU, el 90 % de los casos de cáncer anal, el 40 % de los de órganos genitales externos (vulva, vagina y pene) y, al menos, el 20 % del orofaríngeo^1,2.

Podemos afirmar que el cáncer causado por el VPH es una complicación muy poco frecuente de una infección frecuente, y que la infección con el virus es condición necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de cáncer cervical. Este tipo de cáncer no es el más frecuente en las mujeres españolas, pero sí es el cuarto entre mujeres de 15 a 44 años. En España surgen 1.925 casos de CCU de nuevo diagnóstico al año y en torno a 825 casos de CCU fallecen, con una edad media al morir de 60 años^1,2.

Clasificación de los virus del papiloma humano^{1, 2,3}:

Existen más de 150 tipos de VPH que afectan a humanos, y se clasifican según su potencial oncogénico:

• Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.

• Posible alto riesgo: 26, 53 y 66.

• Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108.

Patogenia^{6, 7}:

El VPH se transmite por relaciones sexuales con penetración vaginal y/o anal, sexo oral y, menos frecuentemente, sólo por contacto genital; ya que, generalmente, una mujer embarazada e infectada por VPH puede transmitirlo al bebé durante el parto, el cual puede presentar una infección en boca, laringe o garganta. No se contagia por los asientos de los inodoros, por besos o abrazos, por mala higiene al compartir utensilios de comida o bebida o por bañarse en piscinas. Tienen más posibilidades de contraer la infección aquellos que inician relaciones sexuales a edades tempranas, si se tienen múltiples parejas sexuales y si su pareja tiene, a su vez, varias parejas.

Epidemiología del VPH^{6, 7}:

La infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más frecuente en ambos sexos, calculándose que, un 80 % de estas personas sexualmente activas y un porcentaje mayor en varones, podría adquirirla en algún momento de su vida. El ser humano es el único reservorio natural del VPH; tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de infección por el VPH. La prevalencia es superior en mujeres jóvenes, situándose en un 25 % a los 25 años, y reduciéndose a un 5-10 % en mayores de 30 años, estando su incidencia directamente relacionada con la actividad sexual, el número de parejas sexuales y la edad de inicio de las relaciones sexuales.

En España, la prevalencia actual de la infección en mujeres es del 14 %. En cuanto a la incidencia de cáncer de cérvix invasor en España, es de 2.000 casos nuevos al año. España es de los países desarrollados donde menos cantidad de muertes existe por cáncer de cérvix, ocupando el 6. º lugar en mortalidad en las edades comprendidas entre 15 y 44 años. La baja mortalidad e incidencia se debe a la baja frecuencia de los VPH de alto riesgo, la universalidad del cribado citológico y el alto cumplimiento por parte de las pacientes en cuanto a vacunación. En España mueren cada año unas 620 mujeres por esta causa, lo que supone una mortalidad del 24 %.

Además de lesiones proliferativas en tracto anogenital, podemos encontrar lesiones producidas por el VPH en mucosa oral, laríngea y piel. En 1976, Harald zur Hausen fue el primero en relacionar y estudiar el VPH y su carcinogénesis. Los tipos de alto riesgo 16, 18, 45, 31, 33 y 52 son responsables de más del 85 % de los casos de cáncer de cérvix. De bajo riesgo encontramos los VPH tipos 6, 11, 42, 43 y 44, cuyas manifestaciones principales son los condilomas acuminados y la lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; aproximadamente el 90 % de los casos de verrugas anogenitales están causadas por VPH tipos 6 y 11. Esta clasificación también es utilizada para las lesiones producidas en el canal anal, tanto lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL) como condilomas y lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL) precursoras de cáncer. La infección es escasamente inmunógena, por lo que la infestación por un determinado genotipo no protege de las causadas por otros genotipos o incluso de reinfecciones ante la reexposición al mismo tipo de virus.

Hasta el 48 % de los tumores de orofaringe se deben al VPH, según la Sociedad Española de Otorrinolaringología, el cual se ha visto incrementado en los últimos años debido a los cambios en los hábitos sexuales que tienen que ver con la disminución de la edad de inicio de las relaciones sexuales y el aumento del número de compañeros por individuo. Se transmite a través del sexo oral, siendo más común en hombres que en mujeres. El tabaco aumenta el riesgo, ya que ayuda a la invasión del VPH.

Transmisión del VPH^5,6,7:

La forma más frecuente de transmisión del VPH es la vía sexual, y se produce a través del contacto directo con el epitelio cervical, vaginal, vulvar, peneal o anal que se encuentre infectado.

El contagio se produce más frecuentemente en los primeros años de actividad sexual: un 20-30 % en las mujeres menores de 30 años y por debajo del 10 % en mujeres mayores de 50 años. La infección suele ser transitoria, consiguiendo un aclaramiento en menos de 1 año. Sin embargo, en pacientes con el sistema inmune deteriorado, se ha descrito una mayor dificultad para la eliminación del virus. No es necesaria la introducción completa del pene para el contagio, la transmisión puede tener lugar en un sitio anogenital, o incluso propagarse a otra zona de un mismo individuo por autoinoculación, sin olvidarnos de la transmisión orogenital. El uso de preservativos no elimina con garantías la posibilidad de transmisión viral durante el acto sexual, ya que a veces aparecen lesiones producidas por algún tipo de VPH en zonas de contacto durante las relaciones sexuales, que no son protegidas por el condón; el uso correcto del preservativo solamente protege en un 70 % del contagio por VPH.

La infección por VPH es causa necesaria, aunque no suficiente, para que se produzca cáncer de cuello de útero en la mujer y otros cánceres del área anogenital. Existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de transmisión, como coinfecciones por otros virus (VHS tipo 2), inicio temprano de relaciones sexuales, consumo de tabaco, ausencia de uso de preservativo, inmunosupresión, etc…

El factor de riesgo más importante e influyente es el número de parejas sexuales, estimándose un incremento de un 3-5 % por cada compañero sexual para la infección por VPH 16 y 18. El tabaco es uno de los factores etiológicos más uniformemente identificados con el riesgo de padecer lesiones precancerosas y cáncer cervical, aumentando el riesgo en 2-4 veces frente al de las no fumadoras, y también está aumentando en las fumadoras pasivas. La coinfección por otras ETS, pueden actuar como cofactor por efecto antiinflamatorio y producir una mayor desregulación de la inmunidad local.

Clínica, diagnóstico y cribado del virus del papiloma humano en la mujer^1-5:

La clínica de la infección por el virus del papiloma humano es variable y, sobre todo, cambiante, ya que no aparece en todos los episodios infecciosos. Su espectro clínico comprende:

Verrugas genitales o condilomas acuminados (CA): Representan las lesiones más visibles y características de la infección por el VPH. En el área vulvar y perineal pueden distribuirse como varias lesiones aisladas, o confluir dando lugar a placas. La superficie puede ser espiculada o plana y la coloración, según el tiempo de evolución, pasa de un tono rosado inicial a uno más pigmentado. Cuando predomina la queratinización, el aspecto se torna blanco grisáceo. Dependiendo de su número, tamaño y localización, la sintomatología es variable, aunque lo habitual es que cursen con una sintomatología leve o ausente. A nivel vulvar y anal, se han descrito síntomas como prurito, ardor o dolor; el sangrado suele ser inusual. Cuando asientan sobre cérvix y/o vagina, pueden producir dispareunia (dolor con las relaciones sexuales penetrativas), leucorrea o coitorragia (sangrado tras relaciones sexuales penetrativas). Menos frecuente es la obstrucción de meato uretral y dificultad para la micción.

Lesiones premalignas intraepiteliales: Se denominan en función de la zona corporal en la que asientan:

• Cérvix uterino: CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) o SIL (Squamous Intraepithelial Lesion).

• Vulva: VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia).

• Vagina: VaIN (Vaginal Intraepithelial Neoplasia).

• Ano: AIN (Anal Intraepithelial Neoplasia).

Su expresión clínica es muy variable: las CIN/SIL pueden dar lugar a sangrados tras relaciones sexuales coitales. Las AIN pueden cursar con sangrado anal espontáneo o tras defecación. Las VIN pueden ser únicas o múltiples, de coloración blanca, roja o pigmentada, y una superficie totalmente plana o sobreelevada; el prurito es su síntoma más frecuente, seguido de dolor, escozor, dispareunia o disuria. Las pacientes con VaIN pueden ocasionalmente referir prurito, dispareunia o leucorrea.

Papilomatosis laríngea recurrente: Se caracteriza por la aparición de lesiones condilomatosas en las cuerdas vocales, epiglotis, bandas ventriculares, e incluso en toda la laringe. Pueden ser pediculadas o no, y de coloración grisácea-blanquecina o rosadas.

El diagnóstico ⁶ de la infección por el VPH, en mujeres, puede ser clínico y/o microbiológico:

Diagnóstico clínico: Se basa en las características morfológicas de las lesiones producidas tras la infección por VPH. Requiere una exploración minuciosa y sistemática de todas aquellas zonas del tracto anogenital y orofaríngeo que han podido estar en contacto con el virus. Para la visualización de las lesiones premalignas intraepiteliales se realizan diversas técnicas que combinan la aplicación de ácido acético y solución de lugol sobre la zona a explorar, junto con un colposcopio. En el caso de condilomas, la simple inspección visual de su morfología permite establecer el diagnóstico, y no es necesario confirmarlo mediante la biopsia de las mismas; sólo se realiza en caso de dudas en el diagnóstico diferencial. En el caso de las lesiones premalignas intraepiteliales, es necesaria la confirmación diagnóstica mediante biopsia.

Diagnóstico microbiológico: Está dirigido a detectar la presencia del VPH a partir de muestras obtenidas tras el cepillado (cervical, vaginal, anal u orofaríngeo) o la biopsia de las zonas sospechosas. A nivel vulvar, el cepillado tiene un rendimiento diagnóstico escaso y la biopsia es el método recomendado. El cepillado cervical debe incluir células recogidas tanto de su parte externa (exocérvix) como interna (endocérvix). El cepillado anal se hará de varias zonas tomadas al azar. A nivel orofaríngeo el cepillado suele incluir las amígdalas, el interior de la boca y los bordes de la lengua.

Existen más de 140 técnicas para la detección del VPH, con más de 84 variantes de las mismas; todas ellas cuentan con un umbral de detección positivo. Esto quiere decir que sólo se positivizan cuando la presencia viral tiene relevancia clínica y es capaz de producir lesiones y no ante la presencia de la más mínima traza viral; es lo que se conoce como sensibilidad clínica. Las más usadas son:

• Técnicas de detección del ADN viral: se basan en la detección de determinadas secuencias de ADN del VPH. Este tipo de técnicas solo detectan la presencia del VPH y no dan información acerca de si la infección está en estado latente o ha iniciado un proceso de transformación epitelial con potencial riesgo oncogénico.

• Técnicas de detección del ARN mensajero viral (ARNm): se basan en la detección del ARNm de los oncogenes virales E6 y E7. Indican que el ADN del virus se ha integrado en el ADN de la célula que infecta y que se están expresando los oncogenes. Este tipo de técnicas establecen, no solo la presencia viral, sino, además, el inicio de una infección transformante.

• Técnicas biomoleculares: suponen la innovación más reciente en el diagnóstico del VPH y cada vez presentan un papel más importante. Están destinadas a la detección de infecciones transformantes.

El cribado⁹ de la infección por el VPH en la mujer solo es posible actualmente, a nivel del cérvix uterino. Su objetivo es la detección de la presencia de tipos de VPH de alto riesgo y/o de lesiones intraepiteliales de alto grado, tanto escamosas (HSIL) como glandulares (AIS). En vagina, vulva y orofaringe no se dispone en la actualidad de una estrategia de cribado. En España, el cribado de cáncer de cérvix que se lleva a cabo se realiza de forma oportunista, bien a petición de la paciente o bien por iniciativa de su profesional sanitario aprovechando la visita de aquella por otro motivo. A nivel mundial, la prueba de cribado del cáncer de cérvix más empleada es la citología cervical; esta se basa en el estudio morfológico de las células obtenidas por rascado o cepillado de la superficie del exocérvix y del endocérvix. Cuando se realiza correctamente y con una cobertura adecuada, se ha conseguido reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix escamoso en aproximadamente un 80 %. Sin embargo, la citología cervical presenta importantes limitaciones: una de ellas es que su sensibilidad media para la detección de lesiones escamosas de alto grado es del 53 %, lo cual hace necesario aumentar la frecuencia de realización de la prueba; otra de las limitaciones es su baja sensibilidad para la detección del adenocarcinoma (carcinoma del epitelio glandular endocervical) y del carcinoma adenoescamoso cervical, cuyas incidencias están aumentando.

Clínica y diagnóstico en el varón^6,7,10,11:

Condilomas acuminados o verrugas genitales: Como en las mujeres, los condilomas acuminados (CA) son la presentación clínica más frecuente del VPH en el varón y en más del 90 % de los casos, causados por los tipos de VPH 6 y 11. El periodo de incubación desde la infección a la aparición va de semanas a meses, con una media de 3 meses. Los CA pueden aparecer en cualquier zona del área anogenital (incluyendo pene, escroto, perineo, zona perianal, margen y canal anal y zona suprapúbica) y también a nivel orofaríngeo; son más frecuentes en hombres. Podemos encontrar CA planos o en placas, en forma de coliflor, verrugosos, filiformes, pedunculados…; de milímetros hasta de varios centímetros, de coloración blanquecina, hiperpigmentados, violáceos, eritematosos o del color de la piel. Pueden ser únicos, pero a menudo son múltiples y afectan a distintas áreas. Suelen ser asintomáticos, no obstante, en función de la localización, pueden dar distintas manifestaciones clínicas. Cuando el CA es visible, el riesgo de transmisión de VPH es mayor debido a la elevada carga viral.

Displasia: Al igual que en la mujer, en el varón el VPH puede provocar cambios displásicos en el epitelio escamoso, típicamente en zonas de transición escamocolumnar, como la que encontramos en la unión entre el ano y el recto, donde existe una zona de transformación activa similar a la que encontramos en el cérvix. También podemos encontrar displasia en todo el canal anal, el margen anal, la zona perianal, el perineo, escroto y pene. Estos cambios se relacionan con los tipos de VPH de alto riesgo oncogénico 16 y 18. Al igual que en el cérvix, a nivel anal/perianal se cree que las lesiones de HSIL son el paso previo al cáncer, aunque solo un pequeño porcentaje de estas HSIL acabará progresando a cáncer al cabo de años, mientras que hasta un 30 % de las HSIL retrogradan a LSIL o a la normalidad. La displasia, ya sea LSIL o HSIL, no da síntomas y se debe buscar para encontrarla.

Cáncer: Dentro de los cánceres relacionados con el VPH, en el varón destaca el cáncer anal. Es fundamental su diagnóstico en la fase inicial localizada de la enfermedad, ya que si no el pronóstico empeora significativamente. Por este motivo es muy importante averiguar de forma periódica si existen síntomas a nivel anal/perianal, como dolor, sangrado o aparición de zonas palpables, e inspeccionar la zona mediante visualización y tacto anorrectal, especialmente en aquellos grupos de mayor riesgo. En los últimos años está aumentando la incidencia de cáncer orofaríngeo en el varón, con un aumento de la fracción atribuible al VPH y un descenso de la fracción atribuible al tabaco y al alcohol.

Diagnóstico del VPH en varones^6,7,10,11:

Condilomas: El diagnóstico de los CA es clínico, por el aspecto característico de las lesiones. Es importante inspeccionar todas las otras áreas donde pueda aparecer CA, incluyendo el meato uretral y el canal anal. No es necesario confirmar el diagnóstico por biopsia/escisión, a no ser que se sospeche malignidad o el CA sea refractario al tratamiento. Debemos tener en cuenta que a pesar de que los CA son lesiones benignas, pueden coexistir con HSIL que pueden progresar a cáncer, debido a que un individuo infectado por VPH 6/11 puede estar a la vez infectado por VPH-AR oncogénico. El diagnóstico diferencial incluye otras lesiones benignas papulares, como la queratosis seborreica, las pápulas perladas del pene, las manchas de Fordyce, los acrocordones, los moluscos, los condilomas planos del secundarismo luético, el liquen plano y el liquen nitidus. Al ser los CA un marcador de actividad sexual, es importante descartar la coexistencia de otras ITS (clamidia y gonorrea mediante PCR y serologías de hepatitis A, B y C, sífilis y VIH).

Displasia: El diagnóstico de lesiones displásicas, solo está estudiado a nivel anal/perianal y existen dudas respecto al beneficio real de este cribado, por lo que no está instaurado de forma generalizada. En caso de llevarse a cabo este cribado, se realiza mediante citología anal (habitualmente una citología líquida tomada a ciegas con una torunda de dacrón, sin aplicar lubricante). Si la citología es anormal se debe realizar una anuscopia de alta resolución, observando todo el canal anal y la zona perianal con un colposcopio y tinciones de ácido acético y lugol. La confirmación del diagnóstico de HSIL se realiza mediante biopsia. En caso de no realizarse un cribado de la displasia anal, se debe realizar el cribado del cáncer anal anualmente, mediante el examen de síntomas, la inspección de la zona anal-perianal y el tacto anorrectal.

Tratamiento VPH^10,11:

Existen distintos tratamientos para los CA; dentro de los tratamientos tópicos destacan la podofilotoxina, las sinecatequinas y el imiquimod. Dentro de los tratamientos aplicados por el médico destacan la crioterapia, el ácido tricloroacético, la electrocoagulación y la escisión quirúrgica. El escoger un tratamiento u otro dependerá de las características (número, morfología, tamaño y localización) de las lesiones, pero también de la disponibilidad, el coste y las preferencias del paciente y del médico. Aunque hasta un tercio de los CA pueden desaparecer solos en unos meses, se recomienda el tratamiento porque también pueden crecer, dificultando el tratamiento posterior, y porque tener CA aumenta el riesgo de transmisión del VPH.

El aspecto más importante es la educación del paciente, explicando que a pesar del tratamiento pueden reaparecer, puesto que la infección por VPH puede persistir a pesar de desaparecer el CA (ya que destruimos la lesión, pero no el virus) y que el preservativo no protege completamente del VPH, ya que deja al descubierto zonas donde también puede estar el VPH, incluso sin dar lesiones macroscópicas. También es importante explicar que la gran mayoría de VPH no da ninguna clínica y se aclaran espontáneamente al cabo de unos meses, así como que el tabaco es un factor de riesgo de recurrencia.

Respecto al tratamiento de la displasia de alto grado (HSIL) anal/perianal, tampoco existe una recomendación clara de que deba tratarse en caso de diagnosticarse. Si se decide tratar, pueden utilizarse, tratamientos tópicos (cidofovir, 5-fluorouracilo, imiquimod, ácido tricloroacético) y/o ablativos (coagulación por infrarrojos, electrocoagulación, láser CO2…).

Vacunas contra el VPH^4,8,12,13,14:

En España, actualmente, hay comercializadas tres vacunas contra el VPH, véase en anexos tabla 1.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Ficha técnica de Gardasil®: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ gardasil-epar-product-information_es.pdf.
14. Ficha técnica de Gardasil 9®: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ gardasil-9-epar-product-information_es.pdf.

ANEXOS

TIPOS DE VACUNAS VPH^4,8,12,13,14: