Caso clínico. Manejo en paciente con pie diabético

8 marzo 2024

 

AUTORES

  1. María del Moral Anadón. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud 061 Aragón, España.
  2. Marta Legua Alcalde. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud 061 Aragón, España.
  3. Noelia Soria Villanueva. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud 061 Aragón, España.
  4. Lucía Vicente González. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud 061 Aragón, España.
  5. Alexandra Alarcón Maza. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud 061 Aragón, España.
  6. Maria Julia Anadón Alcaine. Graduada Universitaria en Enfermería. Manger Heimetenesta, Alver, Noruega.

 

RESUMEN

A continuación, se presenta un caso clínico de un paciente institucionalizado en residencia al que se le realizan curas programadas de un pie diabético mal controlado.

Se ha realizado una valoración enfermera siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon y posteriormente se han identificado los diagnósticos enfermeros NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Diabetes Mellitus, enfermería, cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Below, a clinical case of a patient institutionalized in a residence who undergoes scheduled treatment for a poorly controlled diabetic foot is presented.

A nursing evaluation has been carried out following M. Gordon’s functional patterns and subsequently the nursing diagnosis NANDA, NOC, NIC have been identified.

KEY WORDS

Diabetes Mellitus, nursing, care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad y muerte temprana en muchos países, debido al aumento de riesgo cardiovascular que produce1.

Supone uno de los mayores problemas de salud pública por su elevada prevalencia, cada vez más en aumento1,2.

Entendemos como pie diabético a la infección, ulceración y daño irreversible de los tejidos profundos, asociados con neuropatías y vasculopatías periféricas. Constituye el 70% de amputaciones no traumáticas a nivel mundial1,2.

El tratamiento se basa en una atención multidisciplinar. La función de enfermería es fundamental, ya que con una buena prevención se podrían evitar entre el 49-85% de las amputaciones1. Decir al paciente que mantenga una buena higiene, un calzado cómodo, secar adecuadamente de los pies, con especial atención entre los dedos, realizar una revisión diaria de los pies1,2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 81 años residente en la Residencia para mayores XXX.

Antecedentes personales: HTA, Diabetes Mellitus tipo II, deterioro cognitivo con sospecha de Alzheimer, arteriopatía periférica, claudicación en las EEII y revascularización con un STENT en 2014, Parkinson con alteración de la marcha, EPOC, bradicardia por bloqueo AV de 3º grado con QRS estrecho y portador de marcapasos desde 2017 (se desconoce si es dependiente o independiente).

Tratamiento habitual: Insulina LANTUS® (25-0-0), Insulina NOVORAPID® (0-4-0), espironolactona 25 mg (1-0-0) furosemida 40 mg (2-1-0), sinemet plus® 25/100 mg (1,5-1,5-1,5), levodopa y carbidopa, adiro® 100 mg (0-1-0), ebixa® 20 mg (0-0-1), omeprazol 20 mg (1-0-0) noctamid® 1 mg (0-0-1-1 a las 23h), augmentine® 875/125 mg (1-1-1) (Desde el 21-3-19 hasta el 30-3-19).

Como pauta de extras de insulina Novorapid tiene:

  • Si glucemia entre 200 – 249 2 unidades extras.
  • Si glucemia entre 250 – 299 3 unidades extras.
  • Si glucemia entre 300 – 349 4 unidades extras.
  • Si glucemia mayor de 350 5 unidades extras.

 

No tiene alergias medicamentosas conocidas.

TA: 148/78 mmHg, SatO2: 94%, FC: 78 ppm. Su peso es de 78.3 Kg, su altura de 1.79 cm, IMC de 24.44.

En cada visita a la enfermería se realiza educación sanitaria centrada en su diabetes, hipertensión y úlceras por presión, tratando aspectos sobre en qué consiste la enfermedad, las complicaciones que puede conllevar, los signos y síntomas de las complicaciones o efectos secundarios, y la importancia del cumplimiento del régimen terapéutico.

Las primeras semanas se observa un escaso interés y falta de motivación, por lo que nos centramos en realizar educación sanitaria sobre la Diabetes Mellitus y las repercusiones que esta enfermedad tiene en el estado de salud general. A pesar de los esfuerzos por conseguir una mayor implicación para cumplir los objetivos propuestos, no se obtienen los resultados previstos en el tiempo estipulado.

Por otro lado, se realiza una evaluación semanal de la evolución de la úlcera. Al inicio de esta, observamos que la herida del pie izquierdo es de un tamaño considerablemente menor que el de la derecha 2×1 cm. No exudativa, con tejido de granulación, bordes bien definidos y piel perilesional íntegra. Por otro lado, la herida de la pierna derecha, tiene una extensión de 4×3 cm, exudativa, piel perilesional ligeramente macerada. La semana siguiente, observamos que la úlcera de la pierna izquierda supura, ha aumentado de tamaño a 2×2 cm y que la piel perilesional comienza a macerarse. El de la pierna derecha evoluciona de la misma manera. En la tercera semana, la herida de la pierna derecha comienza a cerrar en falso, por lo que se consulta con el podólogo y se decide pedirle una placa de Rx. Ese fin de semana, al empeorar su estado de salud por observarse signos y síntomas de infección (fiebre, hiperglucemias con cifras de más de 500 mg/dl, dedo gordo del pie derecho enrojecido, inflamado y caliente), se deriva a urgencias donde se decide ingresarlo.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR.

En reposo, su frecuencia respiratoria es de 23 rpm. Es exfumador desde hace 7 años.

2. NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTE.

Sigue una dieta para diabéticos. No se preocupa por la alimentación que sigue, ya que en la Residencia le dan una dieta equilibrada. Lleva prótesis dental en buen estado y correctamente ajustada.

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

No alterada.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Le cuesta agacharse y necesita muletas para caminar. Lleva una vida sedentaria, que se limita a dar pequeños paseos por la residencia. El dolor de sus pies le afecta en buen grado a esta necesidad.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

No alterado.

6. NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Viste de forma desaliñada.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE.

No alterado.

8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Tiene dos úlceras de origen vascular, una en la planta de cada pie.

9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

Toma la medicación prescrita aunque, en ocasiones, no lo hace porque piensa que no le solucionan el problema y otras porque se le olvida acudir a enfermería para que le pongan la insulina, por lo que hay que ir al comedor a buscarle para ponérsela allí y evitar de esta forma hiper o hipoglucemias.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

No alterado.

11. NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

No alterado.

12. NECESIDAD DE OCUPARSE EN ALGO PARA LA REALIZACIÓN PERSONAL.

No alterado.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

No le gusta relacionarse con los residentes.

14. NECESIDAD DE APRENDER Y USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES.

No alterado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC

A continuación, se enumeran los diagnósticos enfermeros según la taxonomía NANDA, junto con los objetivos (NOC) y las actividades (NIC) más apropiadas3,4,5.

[00004] RIESGO DE INFECCIÓN R/C ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD TISULAR.

 

NOC:

[1103] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR SEGUNDA INTENCIÓN (en 7 meses).

Indicadores:

  • Granulación (1-5 en 3 meses).
  • Secreción purulenta (2-5 en 1 mes).
  • Piel macerada (3-5 en 15 días).
  • Disminución del tamaño de la herida (1-5 en 4 meses).

 

NIC:

[3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS.

Actividades:

  • La enfermera limpiará con solución salina fisiológica manteniendo la asepsia al comienzo de cada cura.
  • La enfermera valorará las características de la herida (color, olor, supuración…) y medirá el lecho de la herida cada semana.
  • La enfermera valorará junto con el médico la necesidad de recoger una muestra del lecho de la herida en caso de observar signos de infección.
  • Las enfermeras y el médico colocará una medida de almohadillado para disminuir la presión sobre la herida cuando lo crean pertinente.

 

[1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO (2 meses).

Indicadores:

  • Identificar signos y síntomas de infección (1-4 en 1 semana).
  • Reconocer las consecuencias asociadas a la infección (2-4 en 1 semana).
  • Utilización de los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades (4-5 en 2 semanas).
  • Control de conductas personales de factores asociados al riesgo de infección (1-5 en 1 mes).

 

NIC:

[6550] PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES.

Actividades:

  • Las enfermeras vigilarán si hay enrojecimiento, calor, edemas, supuración de la herida y estado de la piel perilesional en cada cura.
  • Las enfermeras y auxiliares observarán diariamente si hay excesiva sequedad o humedad de la piel.
  • La enfermera valorará si existen signos de infección y comunicará al médico en cada cambio de cura.

 

[5603] ENSEÑANZA: CUIDADO DE LOS PIES.

Actividades:

  • La enfermera valorará el nivel de conocimientos y habilidades actuales del residente sobre el cuidado de los pies una vez a la semana.
  • La enfermera y la médica recomendarán al residente que acuda al podólogo una vez al mes.
  • El equipo sanitario aconsejará al residente un correcto secado de los pies después de lavarse, especialmente entre los dedos.

 

[00079] INCUMPLIMIENTO R/C CONOCIMIENTO INSUFICIENTE DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Y DM II M/P CONDUCTA DE NO ADHERENCIA, EXACERBACIÓN DE SÍNTOMAS Y FALTAR A LAS CITAS.

NOC:

[1803] CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD.

Intervenciones:

  • Características de la enfermedad (3-4 en una semana).
  • Efectos fisiológicos de la enfermedad (2-4 en dos semanas).
  • Signos y síntomas de la enfermedad (2-4 en una semana).

 

NIC: [5602] ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD.

Actividades:

  • La enfermera evaluará el nivel de conocimientos del residente sobre su enfermedad en una mañana.
  • La enfermera proporcionará información al residente acerca de la enfermedad adaptando la información a su nivel en una semana.
  • La enfermera y la médica informará al paciente sobre las posibles complicaciones en una mañana.

 

[1813] CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO.

Indicadores:

  • Beneficios del tratamiento (1-4 en 2 semanas).
  • Técnicas de autocontrol (1-4 en 1 mes).

 

NIC: [5618] ENSEÑANZA: PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO.

Actividades:

  • La enfermera y el médico explicarán el propósito del tratamiento en 1 semana.
  • La enfermera y el médico darán tiempo a que el paciente haga las preguntas necesarias y exponga sus inquietudes en cada consulta.
  • El equipo interdisciplinar discutirá con el residente los tratamientos alternativos que mejor se adecuen cada mes.

 

COMPLICACIONES POTENCIALES: Hipo e hiperglucemias secundario a Diabetes Mellitus tipo II.

Objetivo: detección precoz de signos y síntomas de hipo e hiperglucemias.

NIC:

[2120] Manejo de la hiperglucemia.

[2130] Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

  • La enfermera vigilará la glucemia según el protocolo de diabetes.
  • La enfermera administrará la insulina según prescripción médica, valorando los niveles de glucemia.
  • El equipo sanitario observará si hay signos y síntomas de hiper o hipoglucemias (cefaleas, debilidad, polidipsia, visión borrosa…)
  • En las hipoglucemias, el equipo sanitario valorará proporcionarle un aporte extra de hidratos de carbono.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. González JM, Machado FO, Casanova MC. Pie diabético: Una puesta al día. UPM [Internet] 2019; 15 (1): 134-147. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7079906
  2. Pereira N, Suh HP, Hong JP. Úlceras del pie diabético: Importancia del manejo multidisciplinario y salvataje microquirúrgico de la extremidad. Rev Chil Cir [Internet] 2018; 70(6): https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262018000600535&script=sci_arttext
  3. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid, 2020.
  4. Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
  5. Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.

 

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